Гиперпаратиреоз - симптомы и лечение

Что такое гиперпаратиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, развивающееся при чрезмерном количестве паратиреоидного гормона (паратгормона) в организме, который выделяется околощитовидными железами.

Существуют разные формы данного нарушения.

Первичный гиперпаратиреоз помимо нарушения околощитовидных желёз и избыточного выделения паратиреоидного гормона сопровождается верхне-нормальным или повышенным содержанием кальция в крови. Среди эндокринных заболеваний он встречается довольно часто: по распространённости эта форма гиперпаратиреоза находится на третьем месте после сахарного диабета и патологий щитовидной железы.

Ежегодная заболеваемость первичной формой составляет около 0,4–18,8% случаев на 10000 человек, а после 55 лет — до 2% случаев.[6][12] У женщин эта патология возникает чаще, чем у мужчин — примерно 3:1. Преобладающее число случаев первичного гиперпаратиреоза у женщин приходится на первое десятилетия после менопаузы.

Первичный гиперпаратиреоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими наследственными болезнями эндокринной системы.[1][12]Он проявляется многосимптомным поражением различных органов и систем, что приводит к значительному снижению качества жизни с последующей инвалидизацией, а также к риску преждевременной смерти.

Причины возникновения связаны с развитием в одной или нескольких околощитовидных железах таких патологий, как:

  • солитарная аденома — до 80-85% случаев;
  • гиперплазия (диффузное увеличение желёз) — до 10-15 % случаев;
  • рак — до 1-5% случаев;
  • спорадические заболевания — до 90-95% случаев.

В 5% случаев на возникновение первичного гиперпаратиреоза влияет наследственность.

При вторичном гиперпаратиреозе кроме общих клинических признаков заболевания отличается снижением кальция и повышением фосфора в крови. Эта форма болезни обычно развивается как реакция компенсации и сочетает в себе усиленный синтез паратгормона и изменения в паращитовидных железах. Как правило, обнаруживается при синдроме недостаточного всасывания кальция в тонком кишечнике, дефиците витамина D и хронической почечной недостаточности.

Третичный гиперпаратиреоз развивается в случае аденомы околощитовидной железы и повышенном выделении паратгормона в условиях длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз развиваться при других злокачественных опухолях, которые способны продуцировать вещество, похожее на паратгормон.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз протекает длительно и бессимптомно и может быть выявлен случайно во время обследования по поводу другого заболевания.

У пациентов с гиперпаратиреозом одновременно возникают симптомы поражения различных органов и систем: язва желудка, остеопорозные проявления, мочекаменная и желчнокаменная болезни и другие. При пальпации шеи в зоне паращитовидных желёз можно нащупать достаточно большую "аденому".

Развивается быстрая утомляемость при физической повседневной нагрузке, мышечная слабость, ноющая головная боль, затруднение при ходьбе (особенно во время подъёма по лестнице или при преодолении больших расстояний), формируется как бы переваливающаяся походка.

У большинства людей с гиперпаратиреозом нарушено восприятие и память, они эмоционально неуравновешенны, тревожны, депрессивны.

При опросе пациенты с подозрением на нарушение функции околощитовидных желёз обычно жалуются на:

  • длительно существующие боли в костях рук и ног, неровности и деформирующие изменения, возникающие при надавливании, частые судороги в ногах;
  • эмоциональную неустойчивость, беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
  • частое желание пить жидкость — вплоть до жажды с учащённым мочеиспусканием (не связанное с сахарным или несахарным диабетом);
  • прерывистое нарушение сна и значительную утомляемость при выполнении любой работы;
  • неуверенность и шаткость при ходьбе;
  • повышенную потливость всего тела и конечностей;
  • периодические сердцебиения днём и ночью;
  • искривления и переломы (в основном трубчатых костей) при непредсказуемых обстоятельствах (даже при движениях лёжа в постели) — возникает в позднем периоде заболевания, сопровождается ноющими болями в позвоночнике.

Если патологический процесс в костях продолжает развиваться, это может стать причиной расшатывания и выпадения здоровых зубов, а также деформации костей скелета, в связи с которой пациенты становятся ниже ростом. Возникающие переломы очень медленно восстанавливаются, часто с деформациями рук и ног и образованием непрочных суставов. На конечностях появляются кальцинаты — результат отложения солей.

У женщин с повышенной функцией щитовидной железы в менопаузе риск костных осложнений возрастает.

В большинстве случаев первые проявления гиперпаратиреоза сопровождаются:

  • давно диагностированными нарушениями опорно-двигательного аппарата;
  • хроническими заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, отложение солей кальция в почках);
  • нарушениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит и кальцинат поджелудочной железы);
  • выраженными, ранее нелеченными нейрокогнитивными и психическими расстройствами;
  • артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка (утолщением стенок сердца), а также нарушением проводимости и ритма сердца — зависят от уровня паратгормона.

При развитии поражения сосудов в виде кальциноза и склероза нарушается питание тканей и органов, а повышенный уровень кальция в крови способствует развитию и ухудшению ишемической болезни сердца.

Гиперпаратиреоз с нехарактерными симптомами и постепенным началом часто сопровождается:

  • тошнотой, периодическими желудочными болями, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, резким падением веса;
  • возникновением пептических язв с кровотечениями;
  • поражением поджелудочной железы и желчного пузыря;
  • на поздних стадиях — нефрокальцинозом, признаками прогрессирующей почечной недостаточности с последующей уремией (крайне опасным отравлением организма).

Патогенез гиперпаратиреоза

Кальций является важным компонентом, который влияет на прочность костей и обменные процессы в организме. В норме уровень кальция, а также фосфора поддерживает паратгормон, выделяемый околощитовидными железами.

При аденоме или ином нарушении этих желёз взаимосвязь кальция и паратгормона нарушается: если раньше повышенное содержания кальция сдерживало уровень паратгормона, то теперь развивается дефект рецепторов, чувствительных к кальцию, которые расположены на поверхности главных клеток паращитовидных желёз.

В связи с этим в организме происходит ряд нарушений:

  • активируются остеобласты (молодые клетки костей) и увеличивается количество остеокластов (клеток, уничтожающих старые костные ткани), что приводит к ускорению естественного разрушения (растворения) костей и костеобразования — если уровень паратгормона повышен довольно длительно, то процессы разрушения начинают преобладать;
  • снижается почечный порог обратного всасывания фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией);
  • в кишечнике всасывается дополнительное количество кальция;[2][7][9]
  • в случае гиперплазии (увеличения количества клеток паращитовидных желёз) происходит нерегулируемая гиперпродукция паратгормона.[17]

При избытке паратгормона усиливается выведение из костной ткани кальция и фосфора. Клинически это проявляется изменениями в костях: их искривлением и размягчением, возникновением переломов. При этом уровень кальция в костях снижается, а его уровень в крови заметно увеличивается, т. е. возникает гиперкальциемия. Она проявляется мышечной слабостью, избыточным выделением минералов с мочой при усиленном мочеиспускании и постоянной жаждой, что приводит к почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу — накоплению и отложению солей кальция в главной ткани почек. Также избыток кальция в крови становится причиной нарушения тонуса сосудов и возникновения артериальной гипертензии.[1][12]

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается острая нехватка витамина D, а после оперативного лечения заболевания повышается вероятность развития синдрома голодных костей — последствия гиперкальциемии.[15]

Классификация и стадии развития гиперпаратиреоза

Как уже говорилось, бывает первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При этом первичную форму заболевания разделяют на три вида:

  • субклинический — заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии крови;
  • клинический — возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
  • острый первичный — возникновение гиперкальциемического криза.

Согласно МКБ 10, выделяют четыре формы заболевания:

  • первичный гиперпаратиреоз;
  • вторичный гиперпаратиреоз;
  • иные формы гиперпаратиреоза;
  • неуточнённый гиперпаратиреоз.

Другая классификация гиперпаратиреоза, опубликованная в 2014 году, по степени выраженности симптомов разделяет заболевание на три формы:

  • нормокальциемическую — определяется неизменными показателями общего и ионизированного кальция (с поправкой на альбумин), а также паратгормона за весь период наблюдения (двукратное определение этих показателей с интервалом в 3-6 месяцев);
  • мягкую — можно установить при появлении жалоб (низкотравматичных переломов) и лабораторном подтверждении умеренно повышенного уровня кальция и паратгормона в крови;
  • манифестную — возникает впервые, причём остро, сопровождается нарушениями костной ткани или внутренних органов, возникает риск развития гиперкальциемического криза.

В зависимости от того, какие именно органы или системы поражены, выделяют:

  1. костный гиперпаратиреоз — деформация конечностей, внезапные переломы, возникающие как бы сами по себе, остеопороз с возможными кистозными образованиями, болезнь Реклингхаузена;
  2. висцеральный гиперпаратиреоз — поражением внутренних органов:
  3. почечный — отличается тяжёлым течением, возникают частые приступы почечной колики, возможно развитие почечной недостаточности;
  4. желудочно-кишечный — холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  5. смешанный гиперпаратиреоз — одновременное возникновение костных и висцеральных нарушений.

Осложнения гиперпаратиреоза

Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей. Так, на поздних стадиях вовремя не диагностированного гиперпаратиреоза наблюдаются:

  • разрушение дистальных или концевых фаланг конечностей;
  • сужение дистального отдела ключиц;
  • очаги разрушения костей черепа;
  • бурые опухоли длинных костей.

Самое тяжёлое осложнение гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Он возникает внезапно после резкого повышения уровня кальция в крови до 3,5-5 ммоль/л (в норме этот показатель составляет 2,15-2,50 ммоль/л).[17] Проявляется резким обострением всех симптомов гиперпаратиреоза.

Пусковые механизмы осложнения — острые инфекционные заболевания (чаще всего ОРВИ), внезапный перелом, длительный постельный режим, беременность, бесконтрольный приём препаратов, содержащих кальций и витамин D, а также тиазидных мочегонных средств.

Риск возникновения криза зависит от того, насколько повышен уровень кальция в крови.[17]

Степень
гиперкальциемии
Уровень
общего кальция
Уровень
ионизированного
кальция
Риск
гиперкальциемического
криза
лёгкаядо 3,0 ммоль/лдо 1,5 ммоль/лнизкий
умеренная3,0-3,5 ммоль/л1,5-1,8 ммоль/лсредний
тяжёлаяот 3,5 ммоль/лот 1,8 ммоль/лвысокий


Также стоит отметить, что гиперпаратиреоз является дополнительным фактором развития ожирения, выраженных нарушений липидного состава крови и вторичной гиперурикемии (избытка мочевой кислоты в крови). Также он может стать причиной осложнения сахарного диабета II типа из-за ухудшения инсулинорезистентности.

Диагностика гиперпаратиреоза

Диагностика гиперпаратиреоза предполагает:

  • активный опрос пациента с выявлением клинических признаков;
  • обязательные лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика

Пациентам, имеющим несколько типичных распространённых жалоб и симптомов гиперпаратиреоза, проводится анализ крови на уровень общего и ионизированного кальция. Если его показатели завышены, проводится дифференциальная диагностика для определения причины, вызвавшей это увеличение:

  1. паратгормон-зависимая гиперкальциемия:
  2. первичный гиперпаратиреоз (в большинстве случаев именно он является причиной высокого уровня кальция — в два раза чаще, чем остальные перечисленные ниже нарушения);
  3. третичный гиперпаратиреоз;
  4. семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — редкое наследственное заболевание (проводится определение уровня кальция и креатинина в суточной моче);
  5. приём препаратов лития;
  6. паратгормон-независимая гиперкальциемия:
  7. паранеопластическая гиперкальциемия — реакция эндокринной системы на злокачественную опухоль лёгких, почек и других органов;
  8. заболевания с локальным разрушением костей;
  9. передозировка препаратами, содержащими витамин D (если уровень витамина выше 150 нг/мл);
  10. саркоидоз или туберкулёз;
  11. тиреотоксикоз;
  12. надпочечниковая недостаточность;
  13. острая и хроническая почечная недостаточность;
  14. иммобилизация (фиксация конечности при переломе);
  15. метафизарная хондродисплазия Янсена (отличается сниженным уровнем паратгормона);
  16. избыточный приём витамина А или тиазидных мочегонных препаратов.

Если при повышенной концентрации кальция наблюдается стойкое увеличение паратгормона, то устанавливается диагноз первичного гиперпаратиреоза.[1][2] Затем важно установить форму заболевания.

Признаки
нормокальциемической формы
первичного гиперпаратиреоза
Признаки мягкой формы
первичного гиперпаратиреоза
⠀• уровень общего и ионизированного кальция
⠀⠀в норме на протяжении всего наблюдения
⠀⠀(2 раза через 3-6 месяцев);

⠀• уровень паратгормона повышен
⠀⠀на протяжении всего наблюдения.
⠀• уровень общего кальция в крови
⠀⠀увеличен на 0,25 ммоль/л

⠀• отсутствие переломов и признаков
⠀⠀нарушения внутренних органов


Для уточнения нормокальциемической формы первичного гиперпаратиреоза нужно исключить следующие состояния:

  • дефицит витамина D;
  • вторичный гиперпаратиреоз;
  • реакцию организма на препараты, влияющие на кальциевый обмен;
  • синдром целиакии;
  • дефицит кальция и магния в пище.[1][2][5]

Часто для дообследования характера гиперпаратиреоза показано проведение специальных стационарных функциональных проб.

Инструментальная диагностика

УЗИ околощитовидных желёз проводится обязательно. Оно необходимо для выявления возможных патологических изменений в этих железах. Если их не удалось обнаружить или были выявлены небольшие образования (до 1 см), то необходимо пройти дополнительное обследование.

Рентген-исследование позволит установить наличие патологических переломов, иных костных нарушений и их степень тяжести. Например, возможно проведение такого рентген-исследования, как денситометрии. Она предназначена для оценки минеральной плотности костей при первичном гиперпаратиреозе.

КТ и МРТ проводятся в случае подозрения на висцеральные нарушения при гиперпаратиреозе. Они позволяют оценить структуру и функцию почек и состояние ЖКТ.[5][6]

Если диагноз первичного гиперпаратиреоза подтверждён, то для исключения узлообразования щитовидной железы и лимфоузлов рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия околощитовидных желёз.[1][5]

Лечение гиперпаратиреоза

Консервативная терапия

Консервативное лечение (особенно при мягкой форме первичного гиперпаратиреоза) проходит под контролем таких важных показателей, как:

  • уровень кальция в крови — 2-4 раза в год;
  • уровень креатинина в крови — 1 раз в 6 месяцев;
  • уровень паратгормона — 1 раз в 6 месяцев;
  • суточное выделение кальция с мочой — 1 раз в 6 месяцев;
  • состояние почек — УЗИ 1 раз в год;
  • минеральная плотность костей — 1 раз в год;
  • состояние позвоночника — рентгенограмма 1 раз в год.

Медикаментозная терапия манифестного первичного гиперпаратиреоза, как правило, проводится при отказе пациента от операции и тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

При необходимости консервативного лечения обычно назначаются антирезорбтивные препараты, которые не дают разрушаться костной ткани, и/или кальцимиметики, увеличивающие чувствительность к кальцию и снижающие уровень паратгормона.

Лечение костного первичного гиперпаратиреоза будет эффективным только при снижении уровня кальция до 2,8 ммоль/л и ниже. При необходимости проводится коррекция осложнений.

Хирургическое лечение

Операция — самый радикальный и эффективный метод лечения первичного гиперпаратиреоза.[1][2] Обычно она проводится при наличии следующих показаний:

  • повышение нормы уровня общего кальция на 0,25 ммоль/л;
  • нарушения внутренних органов;
  • выделение более 400 мг (10 ммоль) кальция в сутки;
  • снижение минеральной плотности костей (особенно лучевых, бедренных костей или позвоночника);
  • наличие низкотравматичных переломов;
  • возраст пациента (старше 50 лет).

Сама операция заключается в удалении поражённой железы, которая является причиной повышения уровня паратгормона, и уточнения её доброкачественности или злокачественности. Если причиной гиперпаратиреоза стал рак, то помимо поражённой железы удаляются окружающие ткани, возможно назначение последующей лучевой терапии. Удаление осуществляется при помощи эндоскопа, что ускоряет срок реабилитации после операции.

Хирургическое лечение проводится в плановом порядке после подтверждения диагноза. Экстренным показанием может стать только развитие гиперкальциемического криза.

Прогноз. Профилактика

Трудоспособность пациента после хирургического лечения обычно восстанавливается через 3-4 месяца. В тяжёлых случаях трудоспособность возвращается через 1-2 года.

Если гиперпаратиреоз протекает с почечными нарушениями, то прогноз становится менее благоприятным и зависит от степени поражения почек. Пациентам с хронической почечной недостаточностью рекомендуется индивидуальная медикаментозная профилактика развития вторичного гиперпаратиреоза.

При возникновении гиперкальциемического криза возможен летальный исход (случается в 32% случаев), однако прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения.

Мер профилактики, которые бы позволили создать иммунитет к данному заболеванию, не существует. Для того, чтобы снизить вероятность возникновения гиперпаратиреоза, рекомендуется вести здоровый образ жизни.

Людям с дефицитом D для устранения риска развития патологии стоит регулярно гулять на свежем воздухе, употреблять продукты и витаминно-минеральные комплексы, содержащие недостающий витамин.

Список литературы

  • 1. Bilezikian J.P., Khan A.A., Potts J.T. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop // J Clin Endocrinol Metab. — 2009; 94(2): 335-39.
  • 2. Bilezikian J.P., Brandi M.L., Eastell R., Silverberg S., et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop // J Clin Endocrinol Metab. — 2014; 99(10): 3561-9.
  • 3. American Society for Bone and Mineral Research. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 8th ed. // Wiley-Blackwell. — 2013.
  • 4. Khan A.A., Clark O.H. Handbook of parathyroid diseases. A case-based practical guide // Springer. — 2012.
  • 5. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н.С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Часть II. Гиперпаратиреоз / Методические рекомендации. — М.; 2009.
  • 6. Yu N., Donnan P.T., Murphy M.J., Leese P. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in tayside, Scotland, UK // Clinical Endocrinology. — 2009; 71: 485-93.
  • 7. Wermers R., Khosla S., Atkinson E.J., et al. Incidence of primary hyperparathyroidism in rochester, minnesota, 1993-2001: an update on the changing epidemiology of the disease // J Bone Miner Res. — 2006; 21(1): 171-7.
  • 8. Wermers R., Khosla S., Atkinson E., Hodgson S., et al. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1965-1992 // Ann Intern Med. — 1997; 126: 433-40.
  • 9. AACE/AAES position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism // Endocr Pract. — 2005; 11: 49-54.
  • 10. Chiavistelli S., Bilezikian J. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism // IBMS BoneKEy. — 2013; 10: 314.
  • 11. Yeh M.W., Ituarte P.H., Zhou H.C., et al. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population // J Clin Endocrinol Metab. — 2013; 98: 1122–29.
  • 12. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E., et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism // J Endocrinol Invest. — 2013; 36: 123-26.
  • 13. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения / Дисс.докт.мед.наук. — М., 2011. — С. 253.
  • 14. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Перетокина Е.В., Ростомян Л.Г. и другие. Анализ основных эпидемиологических характеристик первичного гиперпаратиреоза в России (по данным регистра) // Проблемы эндокринологии. — 2012. — Т. 58. — № 5. — С. 16-20.
  • 15. Silverberg S.J., Walker M.D., Bilezikian J.P. Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism // J Clin Densitom. — 2013; 16(1): 14-21.
  • 16. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н.С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии / Методические рекомендации. — М., 2009.
  • 17. Национальное руководство по эндокринологии / под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
  • 18. Министерство здравоохранения РФ. Первичный гиперпаратиреоз. Клинические рекомендации. — 2016.

Содержание