Гипоплазия позвоночной артерии - симптомы и лечение

Гипоплазия позвоночной артерии (Vertebral artery hypoplasia) — это сужение её просвета менее чем до 2–3 мм, чаще с правой стороны ^[1][2][3][4]. Аномалию ещё называют позвоночной артерией малого диаметра.

Гипоплазия позвоночной артерии

По данным разных авторов, гипоплазию позвоночной артерии выявляют у 2–26 % человек ^[5]. Такой широкий диапазон значений, вероятно, связан с тем, что в литературе есть данные по разным группам пациентов, различным возрастам и профессиям, но при этом не проводилось масштабных исследований, позволяющих оценить распространённость этой патологии на уровне популяции.

Причины гипоплазии позвоночной артерии

Гипоплазия может быть врождённой и приобретённой.

К врождённым причинам относятся:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение первичной закладки зародышевых клеток на этапе развития эмбриона;
• неправильное внутриутробное положение плода;
• вредные привычки будущей матери (курение, приём алкоголя и психоактивных веществ);
• инфекционные заболевания у женщины во время беременности (краснуха, грипп, токсоплазмоз);
• приём некоторых лекарств во время беременности (например, макролидов, сульфаниламидов, антидепрессантов и др.);
• влияние физических факторов во время беременности (повышенной температуры, облучения, профессиональных вредностей);
• воздействие токсических соединений и вредных продуктов обмена веществ во время беременности (свинца, кадмия, формальдегида, ртути, железа, йода);
• недостаточность в рационе фолиевой кислоты и минеральных веществ;
• синдром соединительнотканной дисплазии (нарушение развития соединительной ткани).

Среди приобретённых причин выделяют:

• травмы при прохождении плода через родовые пути;
• длительный остеохондроз шейного отдела позвоночника;
• травмы шеи и шейно-воротниковой зоны.

Обычно аномалия видна лишь при ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий или магнитно-резонансной ангиографии, симптомов при этом может не быть. Часть пациентов с гипоплазией позвоночной артерии долгое время не испытывают никакого дискомфорта, даже при критических изменениях (сужении просвета или полном нарушении проходимости одной позвоночной артерии) ^[2].

Симптомы, как правило, возникают, когда гипоплазия осложняется остеохондрозом позвоночника, атеросклерозом, васкулитом (воспалением сосудов), гипертонией или травмой головы и шеи. Чаще первые симптомы появляются после 35–40 лет и преимущественно у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, а также в статичных позах и при напряжении мышц шеи и плеч.

К основным симптомам гипоплазии позвоночной артерии относят:

• нарушение зрения: туман или затемнение в глазах, иногда полная преходящая слепота, нарушение конвергенции глаз — изображение становится расплывчатым, буквы сливаются, двоится в глазах;
• головные боли, головокружения и нарушение равновесия ^[1];
• нарушение слуха, шум в ушах и голове;
• снижение трудоспособности, концентрации, памяти, внимания и умственной активности;
• нарушение психоэмоционального фона: ухудшение настроения, вплоть до депрессии, раздражительность и апатичность;
• проявления вегетососудистой дисфункции: ощущение сердцебиения, появление перебоев в работе сердца, дискомфорта, связанного с нарушениями сердечного ритма, синдром раздражённого кишечника.

В тяжёлых случаях при уменьшении кровоснабжения в артерии могут появиться выраженные головокружения, ухудшается координация движений, возникает дезориентация в пространстве, снижается слух, нарушается чувствительность лица и шеи, появляется слабость, а затем может произойти острое нарушение мозгового кровообращения.

Некоторые авторы отмечают особенности проявления гипоплазии в зависимости от того, с какой стороны поражена артерия. При правосторонней аномалии наблюдается эмоциональная нестабильность, вялость, сонливость, синдром хронической усталости, дефицит энергии и быстрая утомляемость. В случае левосторонней гипоплазии к перечисленным симптомам добавляются эпизоды повышения артериального давления в сочетании с болью в шейном отделе позвоночника. Часто пациенты считают себя метеозависимыми, но появление таких жалоб — это повод пройти обследование сосудов головы и шеи.

Гипоплазия позвоночной артерии не возникает спонтанно, человек рождается с малым диаметром сосуда и растёт с этим нарушением. Достаточно часто аномалия длительное время остаётся бессимптомной и незамеченной, поскольку головной мозг получает кровоснабжение из двух бассейнов: сонных и позвоночных артерий.

Внутренние сонные артерии — это продолжение общей сонной артерии, а ранее аорты. Подходя к головному мозгу, они формируют систему мозговых артерий, состоящих из передней, средней мозговых артерий и передней соединительной артерии. Две позвоночные артерии сливаются в полости черепа, образуют базилярную артерию, из которой формируются задняя мозговая и задняя соединительная артерии. Из этого бассейна снабжается кровью вся задняя часть полушарий, ствол мозга и мозжечок. Соединительные артерии, передние и задние, образуют общий бассейн, состоящий из замкнутой системы артерий, именуемый Виллизиевым кругом.

Виллизиев круг

Благодаря наличию таких артериальных соединений возможен компенсаторный кровоток к тем участкам головного мозга, где основной по каким-либо причинам снижен, в том числе из-за гипоплазии позвоночной артерии. Таким образом, жизненно важные центры ствола головного мозга длительное время защищены от развития необратимых повреждений, приводящих к острым нарушениям мозгового кровообращения. Но так происходит только в том случае, если все обходные пути кровотока развиты без аномалий и работают адекватно.

По позвоночным артериям в головной мозг поступает около 15–30 % всей приходящей к нему крови ^[5]. Как показали исследования, левая позвоночная артерия имеет малый диаметр гораздо реже, чем правая. И лишь в единичных наблюдениях не развиты обе позвоночные артерии.

Каждая позвоночная артерия состоит из четырёх основных сегментов, первые три из которых располагаются вне черепной коробки. Первый сегмент лежит в промежутке до шестого шейного позвонка. Здесь начинается второй сегмент позвоночной артерии, который заканчивается у выхода на уровне второго шейного позвонка и, таким образом, имеет межкостный ход, из-за чего может сдавливаться костными разрастаниями. Третий сегмент позвоночной артерии пересекает заднюю дугу первого атланта, входит в большое затылочное отверстие и соединяется с ветвями затылочной артерии. Переходя в четвёртый сегмент, позвоночная артерия продолжает свой путь внутри черепа, а далее сливается в базилярную (основную) артерию.

Сегменты позвоночной артерии

Позвоночные артерии снабжают кровью ствол мозга, мозжечок, затылочную часть больших полушарий мозга, где находятся корковые центры зрения, и диэнцефальную область (таламус, гипоталамус и другие структуры) ^[3]. При декомпенсации состояния на фоне сопутствующих патологий появляются симптомы вертебро-базилярной недостаточности (нарушения кровообращения в артериях), вплоть до острого нарушения мозгового кровообращения.

Собственного кода в Международной классификации болезней (МКБ-10) у гипоплазии позвоночной артерии нет, её относят к Q27.8 Другие уточнённые врождённые аномалии системы периферических сосудов (врождённое сужение артерии).

По классификации сосудистых аномалий ISSVA 2014 года, гипоплазия позвоночных артерий относится к аномалиям развития крупных по диаметру сосудов ^[7].

Осложнения гипоплазии позвоночной артерии развиваются из-за нарушения нормального кровоснабжения мозга, но их можно избежать, если регулярно проходить ультразвуковую допплерографию, сдавать назначенные врачом анализы и вести здоровый образ жизни.

К основным осложнениям гипоплазии позвоночной артерии относятся:

• синдром позвоночной артерии;
• вертебро-базилярная недостаточность;
• хроническая ишемия головного мозга;
• инсульты (острые нарушения мозгового кровообращения).

Синдром позвоночной артерии

Это заболевание, вызванное компрессией (сдавлением) изменённых позвоночных артерий, в том числе из-за их малого диаметра. Преимущественно возникает на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника и патологического давления на позвоночные артерии, например при сдавлении грыжами дисков, спазмированными мышцами шеи, а также при спазме позвоночной артерии ^[2]. Этот синдром может быть осложнён атеросклерозом брахиоцефальных артерий, расположенных в шейном отделе.

Клиническая картина этого синдрома чаще всего выражается в постоянной или приступообразной пульсирующей головной боли, которая распространяется от затылочной области. Боль обычно односторонняя — возникает со стороны поражённого сосуда. Поворот или наклон головы в сторону усиливает боль и вызывает головокружение. Также могут беспокоить вестибулярные нарушения: шаткость походки, неустойчивость и нарушение координации движений.

Раздражение и компрессия симпатического нервного сплетения, которое окружает позвоночную артерию, влияет на сосудистую систему и работу внутреннего уха, что приводит к заложенности и шуму в ушах, снижению слуха, системным и несистемным головокружениям. Также у пациентов с синдромом позвоночной артерии нередко ухудшается память, снижается концентрация внимания и возникают астено-депрессивные расстройства (сочетание тоски и тревоги с раздражительностью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна).

К другим проявлениям этого синдрома относятся:

• снижение остроты зрения, тошнота, реже рвота, предшествующие приступу головной боли и напоминающие мигренеподобную ауру;
• снижение чувствительности некоторых участков кожи головы, шеи и рук;
• повышение артериального давления;
• давящие кратковременные боли в области сердца.

Вертебро-базилярная недостаточность

Это расстройство кровообращения в базилярной или позвоночных артериях, в результате которого в ткани мозга поступает меньше питательных веществ и кислорода. Обычно к такому расстройству приводит сочетание гипоплазии позвоночной артерии с другим патологическим фактором. Эта патология значительно увеличивает риски транзиторных ишемических атак и острого нарушения мозгового кровообращения.

Симптомы во многом сходны с проявлениями синдрома позвоночной артерии. К ним можно также отнести предобморочные состояния и обмороки, дискомфорт в области шеи, нарушение зрения и речи. Проявления острой формы вертебро-базилярной недостаточности могут носить приступообразный характер — внезапно появляется головокружение, боль в области затылка и шеи. Для хронической формы характерно постепенное нарастание жалоб, причём могут отмечаться частые перепады настроения, головокружения, ощущение разлитого жара или тупой боли в области затылка, периоды помутнения сознания и учащение сердцебиения.

Хроническая ишемия головного мозга

Это связанное с повреждением мелких внутримозговых сосудов повреждение головного мозга (диффузное поражение белого вещества, множественные лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния, вторичная церебральная атрофия). Такое состояние может длительно протекать без симптомов, но существенно увеличивать риск деменции и инсульта ^[10]. Характерной особенностью этой патологии является лёгкий когнитивный дефицит, склонный прогрессировать, тревожно-депрессивные расстройства, которые сочетаются с нарушениями координации движений.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне происходит из-за ограниченного притока крови в соответствующие участки головного мозга. Такой инсульт проявляется головокружением, также при этом заболевании может быстро, в течение 2–5 минут, появиться слабость или паралич рук и ног, частичная или полная утрата чувствительности конечностей и лица, двоение в глазах, выпадения полей зрения, неустойчивость, шаткость походки, нарушение равновесия, в тяжёлых случаях — нарушение глотания и чёткости речи.

Особенно пугающими становятся симптомы при резком повороте или запрокидывании головы. Человек, оставаясь в сознании, теряет равновесие, у него слабеют ноги, и он внезапно падает. Такое состояние называется «дроп-атака».

Также существует «инсульт лучника» — синдром, связанный с механическим давлением мышц на позвоночную артерию в шейном отделе позвоночника. Возникает при резком и сильном повороте головы, когда происходит надрыв внутренней стенки артерии (диссекция интимы). Наиболее часто это нарушение связано с уже имеющимися патологическими изменениями позвоночных артерий.

Зачастую пациенты сначала обращаются к терапевту или неврологу с жалобами на головокружение, а затем уже при углублённом обследовании ставится диагноз «гипоплазия позвоночной артерии».

На приёме врач спросит, что беспокоит, как развивались симптомы, какими заболеваниями болели родственники, в каких условиях работает пациент, какие есть профессиональные вредности, факторы риска и сопутствующие заболевания.

Важную роль в диагностике играют следующие методы:

• ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) ^[6];
• компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением;
• магнитно-резонансная ангиография (МРА).

УЗДГ брахиоцефальных артерий

При гипоплазии на уровне первого и второго сегмента позвоночника зачастую достаточно ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов/артерий (УЗДГ БЦС/БЦА). Это стандартная процедура, позволяющая быстро и безболезненно определить состояние сосудов головы и шеи:

• форму, толщину, диаметр и однородность поверхности сосудов;
• особенности их строения (патологические извитости, врождённые аномалии);
• степень проходимости сосудов, которая выражается в наличии стенозов и/или окклюзий тромбами и/или атеросклеротическими бляшками;
• интенсивность кровотока в сосудах.

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением — это современный высокоточный метод диагностики, в основе которого лежит контрастное исследование магистральных сосудов. Для оценки хода сосудов, их состояния, особенностей кровотока проводят исследование в режиме ангиографии. На КТ с контрастным усилением оценивается целостность артерий, аномалии их строения (сужение просвета), расслоение и деформация стенок, признаки воспаления, патологические извитости, наличие закупорок тромбами или эмболами.

В отличие от УЗИ, КТ-ангиография позволяет максимально точно оценить состояние сосудов, поскольку позвонки и мышц шеи, вдоль которых расположены позвоночные артерии, не мешают визуализации.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — это исследование состояния сосудов головы и шеи, которое проводится при помощи контраста или без него. В первом варианте используют контрастное вещество, которое наполняет и обозначает сосуды, значимо увеличивая достоверность и информативность получаемых данных. Помимо выявления гипоплазии, МРА позволяет диагностировать:

• расширение сосуда и уменьшение толщины его стенки, что будет указывать на риск разрыва в месте наибольшего истончения (аневризмы);
• аномальные врождённые сообщения между артерией и веной (артериовенозные мальформации);
• локальные нарушения проходимости сосудов (стенозы и окклюзии);
• расслоение стенок артерий;
• степень тяжести атеросклероза и другие нарушения, которые могут сопутствовать и осложнять гипоплазию ^[11].

К вспомогательным методам диагностики можно отнести:

• Объективный осмотр, предпочтительно динамический (при отсутствии жалоб проводится раз в год).
• Лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма).
• Инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография шейного отдела позвоночника). ЭКГ необходимо проходить при наличии жалоб на нарушение сердечного ритма для исключения аритмий, которые могут стать фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Рентгенография шейного отдела позвоночника позволяет уточнить стадию и выявить осложнения остеохондроза позвоночника.

В большинстве случаев специфического лечения изолированной гипоплазии позвоночной артерии не требуется ^[4]. Лечение сводится к медикаментозной коррекции нарушений кровотока, реологических свойств крови (текучести и вязкости) и уровня артериального давления. Также может проводиться лечебная физкультура и массаж шейно-воротниковой зоны для укрепления мышц этой области, снижения их напряжения и улучшения кровотока по брахиоцефальным сосудам.

В литературе описаны методы шунтирования (перенаправление кровотока в обход участка гипоплазии) и баллонной ангиопластики (расширение просвета сосуда с помощью расширяющегося баллончика с памятью формы) позвоночных артерий.

Эти операции трудоёмкие, продолжительные (до 5 часов), требующие высокого профессионализма от сосудистого хирурга. Они применяются в тяжёлых случаях при наличии современного оборудования в крупных специализированных нейрохирургических центрах.

Прогноз благоприятный при ранней диагностике и постоянном мониторинге внутреннего диаметра позвоночных артерий и показателей кровотока при помощи ультразвуковой допплерографии. Пациентам с гипоплазией позвоночной артерии следует проходить УЗДГ БЦА не реже одного раза в год, при жалобах и наличии сопутствующей патологии — раз в шесть месяцев.

Чтобы оценить риск возникновения осложнений, также нужно контролировать общий анализ крови (обращая внимание на содержание тромбоцитов), коагулограмму, уровень Д-димера и липидный профиль.

Для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения рекомендуется:

• контролировать уровень артериального давления;
• регулярно проходить ЭКГ для ранней диагностики жизнеугрожающих аритмий;
• вести здоровый образ жизни (следить за весом, режимом сна и бодрствования, быть физически активным, отказаться от вредных привычек, правильно и сбалансированно питаться).