Гипоксия плода - симптомы и лечение

Гипоксия плода (Intrauterine hypoxia) — это острая или хроническая недостаточность кислорода и питательных веществ в тканях ребёнка при внутриутробном развитии или в родах.

Гипоксия плода: нарушение кровотока в пуповине

На ранних этапах развития плода гипоксия не приводит к серьёзным нарушениям. В этот период кислород в меньшей степени участвует в поддержании жизни и развития плода, кроме того дополнительно включаются компенсаторные механизмы. Однако если нормальное потребление кислорода не восстановлено, то, начиная примерно со 2-го триместра беременности, развиваются декомпенсированные процессы — метаболический ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса в организме в кислую сторону) и последующее необратимое повреждение клеток и тканей плода. Выраженная гипоксия может даже привести к летальному исходу.

Согласно статистическим данным, гипоксия плода наблюдается в 10 % всех беременностей ^[1]. Это наиболее частая причина мертворождения, а также развития таких патологий плода, как энцефалопатия и церебральный паралич ^[2]. Но тяжёлые осложнения встречаются крайне редко. Чаще они возникают у детей тех пациенток, которые не наблюдаются у гинеколога, так как современные методы диагностики и лечения позволяют быстро скорректировать ситуацию.

Причины гипоксии плода

Причины развития гипоксии плода могут быть связаны со здоровьем женщины, состоянием плода или плаценты, а также с родами. Рассмотрим подробнее эти группы причин.

Материнские причины:

• Болезни сердца, лёгких и эндокринные нарушения (например, ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, гипертония и сахарный диабет). Причиной также могут выступать наследственные патологии свёртывающей системы, приводящие к мелким и крупным тромбозам. К ним относится, например, гемофилия или недостаток фактора свёртывания XI.
• Токсикоз, особенно на поздних сроках беременности.
• Преэклампсия — это тяжёлое заболевание на поздних сроках беременности, при котором повышается давление, появляется белок в моче и/или отёки.
• Анемия — уменьшение количества красных кровяных телец (эритроцитов) в крови матери приводит к гипоксемии (снижению уровня кислорода в крови) и, как следствие, к гипоксии плода ^[3].
• Интоксикация — приём алкоголя, курение, употребление наркотиков, длительное пребывание в регионах с плохой экологической обстановкой, например в городах с крупной металлургической промышленностью. Среди факторов окружающей среды, которые негативно влияют на состояние здоровья, можно отметить шум, вибрацию, излучение и пыль (например, от предприятий).
• Стрессы и неврозы — хронический стресс и невротические состояния могут вызывать спазмы сосудов, что затрудняет кровообращение.
• Синдром сдавливания нижней полой вены — на поздних стадиях беременности, особенно при лежании на спине, расширяющаяся матка может сдавливать нижнюю полую вену, затрудняя кровообращение.
• Шоковое состояние — любое нарушение, вызывающее уменьшение объёма циркулирующей крови или снижение давления, может привести к гипоксии плода.
• Инфекционные заболевания — могут ухудшать перенос кислорода через плаценту.
• Аномальное строение матки — её деформации могут затруднить кровообращение и доставку кислорода к плоду.

Причины, связанные с плодом:

• Инфекционные заболевания, которые передаются от матери к плоду.
• Гемолитическая болезнь и резус-конфликт — это несовместимость крови матери и плода, которая может привести к разрушению его эритроцитов.
• Гемоглобинопатии — генетические заболевания, при которых нарушено строение или функция гемоглобина.
• Многоплодная беременность — увеличивает риск нарушения кровообращения и развития гипоксии. Если многоплодная беременность дихориальная диамниотическая (у каждого плода есть своя плацента и своё околоплодное пространство), то гипоксия у одного из плодов, как правило, не означает наличие гипоксии у второго. При гибели одного из плодов второй может развиваться дальше. При монохориальной моноамниотической двойне (общая плацента и нет перегородки между близнецами) гипоксия всегда будет у обоих плодов.
• Аномальное положение плода — может затруднить роды и привести к гипоксии.

Плацентарные причины:

• преждевременная отслойка плаценты — опасное состояние, при котором плацента частично или полностью отделяется от стенок матки до начала родов;
• патологии пуповины — могут затруднить поступление кислорода и питательных веществ к плоду;
• тромбоз плаценты — может нарушить кровообращение между матерью и плодом;
• хроническая плацентарная недостаточность или старение плаценты — при переношенной беременности плацента перестаёт в полной мере выполнять свои функции, возникает гипоксия, которая без своевременных родов может привести к внутриутробной гибели плода.

Причины во время родов:

• затяжные или стремительные роды;
• чрезмерная стимуляция родов;
• позднее извлечение плода при проведении кесарева сечения;
• аномалии родовой деятельности, например дискоординация;
• асфиксия плода околоплодными водами (плод не в состоянии сделать полноценный вдох, пока его дыхательные пути не будут очищены);
• разрыв матки.

Таким образом, гипоксия плода — это не заболевание, а синдром, проявление проблемы. Правильное определение причины позволяет своевременно скорректировать состояние и уменьшить риски для здоровья ребёнка.

Специфических симптомов при этом нарушении не наблюдается. Хроническая гипоксия диагностируется при регулярном наблюдении, острая же выявляется спонтанно либо во время родов.

Выделяют косвенные признаки, по которым можно заподозрить гипоксию:

• Изменение активности плода — это основной сигнал тревоги, на который должна обратить внимание женщина ^[4]. Чтобы отследить это изменение, нужно с 28-й недели беременности ежедневно считать и отмечать на специальной карте число шевелений плода. Счёт начинают с 9 утра (или при побуждении) и заканчивают в 21 час. Нормальным считается 10 шевелений за эти 12 часов, поэтому в карту вносится время именно 10-го шевеления. При гипоксии количество шевелений может уменьшаться или они могут полностью исчезнуть. Однако не менее тревожным является увеличение активности или бурные движения, которые также могут указывать на гипоксию.
• Несоответствие размеров живота сроку беременности. Задержка в росте плода может быть связана с гипоксией, при этом размер матки не будет соответствовать норме для данного срока беременности ^[5].
• Излитие мекониальных околоплодных вод. Меконий — это первый стул новорождённого, который может попасть в околоплодные воды при гипоксии плода.

Также существуют косвенные признаки у матери, которые могут свидетельствовать о кислородном голодании плода:

• расстройство сна — бессонница, частые пробуждения и усталость по утрам;
• повышение или понижение давления;
• зрительные или слуховые расстройства;
• повышенная утомляемость и упадок сил;
• устойчивое снижение настроения и депрессия.

Эти симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности, но при их появлении нужно обязательно обратиться к врачу, чтобы выяснить возможные причины.

Развитие гипоксии плода — это сложный и многоэтапный процесс, который можно рассматривать на уровне плацентарных и неплацентарных нарушений, а также реакции плода на кислородный дефицит.

Нарушения на уровне плаценты:

• Проблемы с формированием плаценты и её сосудов. Нарушения в этих процессах могут привести к уменьшению кровоснабжения плода и, следовательно, к гипоксии.
• Уменьшение диаметра маточных артерий. Эта патология приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты, что делает транспорт кислорода и питательных веществ менее эффективным ^[7].

Кровоснабжение плода

• Системные и местные нарушения. Примерами таких патологий может быть повышение системного сосудистого сопротивления, ухудшение функций сосудистой стенки (эндотелия) и нарушение системы свёртывания крови ^[8].

Неплацентарные нарушения:

• Патологии пуповинных сосудов. Компрессия, разрыв или тромбоз пуповинных сосудов могут привести к прекращению или замедлению кровотока к плоду.
• Заболевания плода. Инфекции, пороки развития или неиммунная водянка (избыточное скопление жидкости в полостях тела плода, вызванное, например, внутриутробной инфекцией) могут вызвать нарушения в кровообращении или обмене веществ плода, что в свою очередь приводит к гипоксии.

При возникновении кислородного дефицита развиваются следующие адаптивные и патологические механизмы:

• В ответ на снижение содержания кислорода в крови плод пытается адаптироваться, увеличивая частоту сердечных сокращений и меняя тонус сосудов. Такие изменения позволяют обеспечить кислородом жизненно важные органы.
• При усиливающемся дефиците кислорода метаболизм плода переходит с аэробного респираторного пути на анаэробный гликолиз, т. е. разложение глюкозы для получения энергии происходит без использования кислорода. Это способствует развитию ацидоза, поскольку такой гликолиз приводит к образованию молочной кислоты в тканях.
• Дальнейшее усугубление гипоксии приводит к нарушениям в микроциркуляции, снижению скорости кровотока и более серьёзным нарушениям газообмена. Эти патологические изменения способствуют образованию отёков, развитию кровоизлияний и гипоксии мозга плода. Также нарушается и функция сфинктеров, из-за чего меконий может выделяться в околоплодные воды.
• На терминальных стадиях происходят серьёзные нарушения сердечного ритма и ухудшение работы кардиомиоцитов (сердечных клеток), что приводит к остановке сердца.

Гипоксию плода классифицируют по длительности воздействия, времени, причине возникновения, степени тяжести и уровню возникновения.

По длительности воздействия выделяют:

• Острую гипоксию — обычно связана с острыми нарушениями, такими как отслойка плаценты, разрыв матки, пережатие пуповины. Требует немедленной медицинской помощи. Симптомы развиваются быстро, показатели крови и систем жизнеобеспечения также быстро меняются, возможно изменение цвета кожи и прекращение дыхания. Физиологическая острая гипоксия возникает при родах, когда запускается механизм раскрытия лёгких. Как правило, при выявлении острой гипоксии и оказании своевременной помощи изменения носят не стойкий, обратимый характер и головной мозг плода не страдает.
• Подострую гипоксию — её последствия могут быть менее критичными по сравнению с острой гипоксией, но всё равно это состояние требует внимания врача. Основное отличие подострой гипоксии от острой — это скорость нарастания симптомов. При подострой форме есть больше времени для оказания помощи.
• Хроническую гипоксию — развивается в течение продолжительного времени и может быть связана с хроническими заболеваниями матери. В какой момент такая гипоксия перейдёт в острую форму, предугадать сложно, поэтому часто возникает дилемма между продолжением беременности и родами. Чем раньше проявились признаки гипоксии, тем хуже прогноз.

По времени возникновения гипоксию подразделяют на две формы:

• Антенатальная гипоксия — возникает до начала родов и может быть связана с множеством причин, включая заболевания матери, аномалии плаценты или проблемы с пуповиной.
• Интранатальная гипоксия — возникает во время родов и может быть вызвана родовой травмой, проблемами с пуповиной или другими осложнениями. Гипоксия более выражена при естественных родах, чем при кесаревом сечении.

По степени тяжести:

• лёгкая — есть практически у всех новорождённых и проходит самостоятельно через несколько минут;
• тяжёлая — требует лечения и оказания помощи в специализированных отделениях.

По причине возникновения:

• гемическая гипоксия — связана с дефектами гемоглобина (который не может эффективно переносить кислород) или анемией плода;
• гипоксическая гипоксия — вызвана снижением оксигенации крови у плода (насыщенности гемоглобина кислородом);
• циркуляторная гипоксия — возникает из-за проблем с кровообращением, которые препятствуют доставке кислорода к тканям и органам плода;
• тканевая гипоксия — происходит, когда ткани организма не могут эффективно использовать доступный кислород ^[10].

По уровню возникновения:

• постплацентарная гипоксия — может возникать при разрыве матки, сдавливании пуповинных сосудов или тромбозе артерий ^[11];
• маточно-плацентарная гипоксия — возникает из-за снижения поступления крови в межворсинчатое пространство (т. е. между ворсинками плаценты) ^[12];
• преплацентарная гипоксия (или материнская) — развивается из-за заболеваний женщины, которые ухудшают обеспеченность плода кислородом ^[13];

Установление формы гипоксии помогает врачу принять меры, чтобы минимизировать риски для плода.

Гипоксия плода сопровождается рядом осложнений, которые во многом зависят от формы и тяжести гипоксии.

При хронической гипоксии могут наблюдаться:

• возбуждение, частый плач или сонливость у ребёнка;
• снижение иммунитета у малыша, что делает его уязвимым к инфекционным заболеваниям;
• сердечно-сосудистые нарушения, что повышает риски серьёзных осложнений в будущем;
• отставание в физическом и психическом развитии;
• при тяжёлой форме гипоксии — выраженная заторможенность, нарушение нормальной работы нервной системы, кома.

Осложнения острой гипоксии при несвоевременной помощи или отсутствии таковой:

• повреждения центральной нервной системы, приводящие к проблемам с движениями, когнитивным и другим нарушениям;
• нарушения в работе лёгких;
• нарушения сердечного ритма и ишемическая болезнь сердца;
• детский церебральный паралич;
• эпилептический синдром;
• повышение внутричерепного давления;
• кисты головного мозга.

На фоне тяжёлой гипоксии плода могут возникать неврологические и респираторные нарушения, а также поражение почек и другие осложнения. Рассмотрим их подробнее.

К неврологическим осложнениям гипоксии относятся:

• арефлексия — отсутствие одного или нескольких рефлексов, что может говорить о серьёзных нарушениях в работе нервной системы;
• отёк мозга — возникает в результате нарушения микроциркуляции ^[14];
• энцефалопатия — повреждение мозга и нарушение его работы, что может сопровождаться спастичностью (повышенным тонусом мышц), нарушением координации движений, когнитивными и эмоциональными нарушениями.

К респираторным нарушениям относятся:

• лёгочная гипертензия — повышенное давление в лёгочной артерии, что может привести к недостаточности кровообращения;
• постгипоксическая пневмопатия — нарушение структуры и функции лёгких из-за кислородного голодания.

Поражение почек:

• олигурия — уменьшение количества отделяемой мочи;
• хроническая почечная недостаточность — стойкое ухудшение работы почек (вплоть до потребности в диализе).

Другие осложнения:

• энтероколит — воспалительное заболевание тонкого и толстого кишечника;
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) — системное нарушение гемостаза, при котором одновременно образуются тромбы в мелких сосудах и активируется противосвёртывающая система ^[15];
• удушье — наиболее критическое состояние, вызванное крайне выраженным кислородным голоданием, которое может привести к смерти ребёнка внутриутробно или после родов.

Тяжёлые осложнения встречаются крайне редко, в основном у пациенток, которые не наблюдаются у гинеколога и своевременно не обращаются за медицинской помощью.

Диагностика гипоксии плода может включать следующие методы:

• Сбор анамнеза (истории болезни). Врач проводит опрос и сопоставляет полученную информацию с критериями нормальной беременности. Спектр вопросов достаточно широк: от возраста пациентки до цвета кала и мочи. Учитываются хронические заболевания женщины, а также история предыдущих беременностей и родов, если таковые были.
• Оценка характера шевелений. Это субъективная оценка, поскольку у каждой женщины своё восприятие движений плода. Тем не менее врачи рекомендуют оценивать шевеление плода после 28-й недели беременности, обращая внимание на возможное увеличение или уменьшение интенсивности.
• Физикальное обследование. Сюда входит определение окружности живота, размеров матки, а также аускультация (выслушивание) и пальпация (ощупывание) плода. Для диагностики гипоксии это делается после 20-й недели беременности.
• Проба скальп-лактат. Данная методика предполагает забор капли крови с волосистой части головы плода с помощью тонкой капиллярной трубки. Это безвредная процедура, которая не несёт опасности ни беременной женщине, ни ребёнку. В капле крови определяют лактат (производное молочной кислоты). Повышенный уровень лактата указывает на ацидоз, а следовательно, на преобладание анаэробных процессов, что может быть следствием гипоксии.
• Анализы крови беременной и новорождённого. Ряд анализов включён в обязательный перечень. После рождения малыша рекомендовано провести анализ пуповинной, артериальной и венозной крови на предмет кислотно-щелочного баланса и газов.
• Кардиотокография (КТГ) плода. Это инструментальный метод, с помощью которого регистрируют частоту сердечных сокращений плода и тонус матки. КТГ рекомендуют проводить с 32-й недели беременности каждые 2 недели, но показаниям может быть и чаще — до нескольких раз в день. Во время родов проведение КТГ проводится обязательно, вплоть до постоянного мониторирования при стимуляции родовой деятельности. На ранних стадиях гипоксии сердцебиение может стать учащённым, что является попыткой компенсировать недостаток кислорода. На более поздних стадиях частый пульс может смениться брадикардией, что указывает на серьёзное нарушение.

КТГ

• Консультации узких специалистов (например, эндокринолога или кардиолога). Необходимы для уточнения причин гипоксии и возможных вариантов коррекции.
• Фетальный допплер. Это эффективный метод, позволяющий оценить состояние кровотока плода и плаценты. В настоящее время его можно проводить уже в период 1-го скрининга ^[16].  

После диагностики врач определит дальнейшую тактику ведения беременности. Если анализы неудовлетворительны, то могут потребоваться экстренные роды путём кесарева сечения.

Лечение гипоксии зависит от её степени, причины и времени возникновения. Но в любом случае цель терапии — максимально быстро восстановить нормальное кислородное насыщение тканей и предотвратить возможные осложнения для плода и матери.

Для этого проводится:

• Динамическое наблюдение. Нужно регулярно посещать врача, проходить УЗИ, делать КТГ и другие обследования, которые назначит гинеколог. По их результатам доктор сможет своевременно выявить ухудшение состояния и назначить или скорректировать терапию ^[9].
• Изменение образа жизни. Беременной необходимо избегать физического и психоэмоционального перенапряжения, есть больше продуктов, богатых железом, фолиевой кислотой, а также другими микроэлементами и витаминами, необходимыми для нормального развития плода.
• Медикаментозная терапия. Подбирается врачом в зависимости от состояния беременной женщины. Могут использоваться гипотензивные препараты (снижающие давление), антигипоксанты (улучшающие усвоение и перенос кислорода тканями), вазодилататоры (способствующие расширению кровеносных сосудов), препараты железы (для лечения анемии), седативные лекарства (успокоительные), антикоагулянты (предотвращающие рост тромбов).
• Оксигенотерапия. Врач может рекомендовать женщине вдыхать кислород, например из специальных баллончиков, чтобы улучшить насыщение кислородом её крови и плода.
• Физиотерапевтические методы. Эффективность этих методов до конца не доказана, но такое лечение иногда назначают. Физиотерапия улучшает кровообращение и помогает снять мышечное напряжение у матери. Для улучшения кровотока и предотвращения застойных явлений в области малого таза также могут рекомендовать акушерскую гимнастику.
• Переливание компонентов крови (при гемолитической болезни плода).
• Соблюдение протоколов ведения родов, чтобы не допустить развития острой гипоксии.
• Кесарево сечение по показаниям. Проводить такую операцию можно после 22 недель, главное условие — вес ребёнка должен составлять более 500 г.
• Механическая санация верхних дыхательных путей новорождённого.
• Согревание недоношенных и введение препаратов для стимуляции дыхания (при плановых родах раньше срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома).

Ключевым моментом в лечении гипоксии плода является своевременное обнаружение нарушений и индивидуальный подход к каждой пациентке.

Прогноз сильно зависит от времени выявления гипоксии, степени её выраженности и своевременности лечения. Благоприятный исход чаще достигается при раннем выявлении и комплексной терапии.

Рассмотрим подробнее факторы, от которых зависит прогноз при данной патологии:

• Ранняя диагностика и лечение. Если гипоксия плода была определена и устранена на ранних стадиях, то прогноз, как правило, благоприятен. Большинство детей, перенёсших лёгкую или умеренную гипоксию, восстанавливаются без последствий.
• Позднее выявление. Если гипоксия обнаруживается на поздних стадиях или сопровождается другими осложнениями, прогноз может быть менее оптимистичным. В зависимости от степени и продолжительности гипоксии возможны различные неврологические и физиологические последствия.
• Тяжёлая гипоксия. При тяжёлой гипоксии или длительном кислородном голодании, даже при активном лечении, могут развиться необратимые последствия для различных органов ребёнка.

Специфических методов профилактики в отношении гипоксии плода не разработано. Для минимизации рисков нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• Регулярно наблюдаться у гинеколога. Посещение врача по графику позволит своевременно выявить факторы риска и начать лечение. Посещать гинеколога во время беременности нужно не меньше 7 раз, а вне беременности не реже 1 раза в год.
• Сбалансированно питаться. Употребление достаточного количества железа, фолиевой кислоты и других важных элементов поможет предотвратить анемию и другие состояния, которые могут способствовать гипоксии ^[3].
• Отказаться от вредных привычек. Курение, употребление алкоголя и наркотиков могут существенно увеличить риск гипоксии плода.
• Избегать стресса. Снижение уровня стресса и переутомления помогают нормализовать кровообращение и обеспечеть плод кислородом. Для этого нужно нормально высыпаться и часто гулять на свежем воздухе. Полезными будут занятия с психологом или психотерапевтом.
• Быть физически активной. Регулярные умеренные физические нагрузки, такие как прогулки или специальная гимнастика для беременных, а также посещение бассейна помогут поддерживать хорошее кровообращение.
• Контролировать хронические заболевания, например диабет и гипертонию.
• Избегать приёма медикаментов без назначения врача. Некоторые препараты (в частности сосудосуживающие) могут вызвать нарушение кровообращения плода или другие неблагоприятные эффекты. Поэтому даже безрецептурные лекарства нужно принимать только после консультации с врачом.

Комплексный подход, включая регулярное медицинское наблюдение и соблюдение рекомендаций по образу жизни, снижает вероятность развития осложнений, связанных с гипоксией плода, но не гарантирует, что гипоксия не возникнет. Порой причины острой гипоксии остаются невыявленными, они не зависят от возраста и наличия соматической патологии. Но своевременное выявление причин гипоксии играет большую роль в уменьшении последствий.

Неонатология как наука развивалась и развивается семимильными шагами, что позволило выхаживать детей с критически низкой массой тела и сократить в разы младенческую смертность. А это, в свою очередь, подарило множествам семей надежду и радость материнства.