Гипертрофия молочной железы - симптомы и лечение

Гипертрофия молочной железы (Breast hypertrophy) — это патологическое доброкачественное увеличение объёма одной или обеих молочных желёз, при котором размеры груди выходят за пределы нормальной анатомии. Термин «гипертрофия молочной (грудной) железы» в целом может применяться для людей обоих полов, но у мужчин заболевание определяется как «гинекомастия». В этой статье рассмотрим гипертрофию молочной железы (ГМЖ) у женщин ^[1].

Гипертрофия молочной железы [23]

В зарубежной литературе часто используется термин «макромастия». Можно встретить такие синонимы, как гипермастия и гигантомастия, однако они указывают на крайне выраженное увеличение молочной железы. В то же время понятие «гипертрофия молочной железы» носит более широкий характер и описывает любое увеличение объёма груди — от слабовыраженного до заметного.

В некоторых источниках можно встретить разграничение понятий «макромастии», при которой избыточная ткань составляет менее 2,5 кг, и «гигантомастии», где избыточная ткань превышает это значение ^[2]. Есть мнение, что гигантомастия — это состояние, требующее уменьшения груди более чем на 0,8–2 кг ^[12].

Другие специалисты рекомендуют оценивать вес избыточной ткани молочной железы по отношению к массе тела, что подчёркивает попытку уйти от субъективной оценки «огромная грудь». Например, в одной из работ гигантомастией считают состояние, при котором излишняя ткань молочной железы составляет ≥3 % от массы тела пациентки ^[4][5].

Факторы риска гипертрофии молочной железы

К факторам риска относят:

• ожирение;
• гормональные изменения, при которых «набухают» ткани молочной железы (половое созревание, беременность, лактация, менструальный цикл);
• наследственная предрасположенность;
• перенесённые инфекции груди ^[3][6].

Распространённость гипертрофии молочной железы

Чётких данных о частоте встречаемости ГМЖ нет, поскольку незначительное увеличение груди не всегда является поводом для беспокойства и обращения к профильному специалисту. Тем не менее разновидность ГМЖ — гигантомастия — представляет серьёзную угрозу здоровью пациентки. В современной литературе чаще описана гестационная форма, которая встречается в одном случае на 28–100 тыс. беременностей ^[7][12].

При незначительной ГМЖ женщины чаще отмечают:

• асимметрию груди;
• периодически возникающий дискомфорт в молочной железе: покалывание, повышенную или пониженную чувствительность соска, тянущие ощущения в груди, масталгию (боль в груди) и пр.;
• растяжки (стрии);
• увеличение и смещение сосково-ареолярного комплекса (САК), а также его расширение и «распластывание» ареолы.

При значительном увеличении груди появляются новые жалобы:

• постоянный или временный дискомфорт в молочной железе;
• боли в области шейного и грудного отдела позвоночника;
• хроническая боль по всей спине, усиливающаяся к вечеру;
• выраженные боли в груди ^[8].

Данные о механизме развития ГМЖ представлены скудно как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Нередко авторы отмечают идиопатический характер заболевания (это значит, что причина или механизм возникновения болезни неизвестны). Также указывают на его многофакторность (т. е. влияние множества разных факторов), выделяя:

• чрезмерное влияние половых гормонов (эстрогена и пролактина) на молочные железы;
• гиперчувствительность (повышенную чувствительность) рецепторов груди к гормонам;
• механическую травматизацию во время лактации;
• «гормональные волны» в период полового созревания, беременности и грудного вскармливания;
• приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Однако ГМЖ встречается у женщин и при нормальном уровне гормонов, что может указывать на такие предрасполагающие факторы, как наследственная предрасположенность и ожирение ^[6][11]. Примечательно, что отмечается связь с аутоиммунными и эндокринными заболеваниями (такими, как тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит и пр.) ^[7].

Влияние гормонов можно описать так: чрезмерная выработка эстрогена и прогестерона или гиперчувствительность тканей груди к этим гормонам стимулируют рост и ветвление протоковой системы, усиливают лобуло‑альвеолярное развитие (т. е. разрастание секреторной ткани) ^[13]. Из-за этого увеличивается железистый компонент молочной железы. Наряду с этим усиливается васкуляризация (формирование новых кровеносных сосудов).

Обогащённая сосудистая сеть опосредованно является благоприятным фактором для роста жирового компонента, хотя этот факт ещё изучается ^[33]. На фоне этого грудь увеличивается, возникает механическая нагрузка большого объёма ткани, растягивается кожа, могут появляться стрии (растяжки). В некоторых случаях возникают фиброзные изменения в тканях груди (механическое повреждение железистого компонента и его уплотнение) ^[15].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) у гипертрофии молочной (грудной) железы есть свой код — N62.

В зависимости от ткани, которая разрастается, выделяют:

• истинную гипертрофию — молочная железа разрастается за счёт железистой ткани;
• ложную — за счёт жировой ткани.

У ГМЖ нет определённой классификации в классическом понимании (как, например, при онкологических или инфекционных заболеваниях). Даже «терминологическая граница» между гипертрофией и гигантомастией (чрезмерной ГМЖ) в разных источниках отличается.

Ряд авторов выделяют типы гигантомастии — более узкого понятия ^[12][17].

Типы гигантомастии

При незначительной ГМЖ чаще всего возникают только психосоциальные осложнения: чувство непропорциональности фигуры, снижение качества жизни, самооценки, тревожность, депрессивные расстройства, трудности в интимной сфере ^[1]. Также может возникать социальная дезадаптация, что в ряде работ расценивается как клинически-значимый фактор психосоциального состояния и качества жизни пациенток ^[1][4][6][8].

Чрезмерная ГМЖ приводит не только к психоэмоциональным, но и к физическим страданиям, таким как:

• Хронический болевой синдром в спине, шее, плечах (в том числе от бретелей бюстгальтера), сутулость, ограничение движений.
• Одышка. В свою очередь, нарушение дыхания может сопровождаться гипоксией (кислородным голоданием) и повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.
• Головная боль, парестезии рук (покалывание, онемение, жжение) ^[10].
• Трофические нарушения кожи, изъязвления, некрозы (отмирание тканей) и вторичная инфекция (гнойный мастит, абсцесс и пр.). Это связано с тем, что чрезмерный объём тканей молочной железы приводит к мацерациям (размягчению верхнего слоя кожи и опрелости) в подгрудных складках из-за трения и повышенной влажности. Это часто сопровождается воспалением, которое проявляется покраснением, зудом, локальным повышением температуры, отёком и нарушением функции. При присоединении инфекции развивается изъязвление и очаг гнойного воспаления, требующий немедленной хирургической обработки ^[9]. Реже возникают трофические язвы и вторичный некроз тканей ^[9].

Трофические нарушения кожи и некроз в зоне ареол при гигантомастии [9]

В ряде исследований отмечается повышенный риск хронической масталгии и увеличение потребности в обезболивающих препаратах ^[1][18].

Также опубликованы данные о том, что гигантомастия может рассматриваться как предрасполагающий фактор злокачественных новообразований молочной железы ^[19].

Диагностика ГМЖ складывается из анамнеза (истории жизни и болезни), физикального, лабораторного и инструментальных методов обследований.

Осмотр

При физикальном обследовании доктор попросит пациентку обнажить грудь и, стоя перед зеркалом, показать те проблемы, которые её беспокоят. Далее визуально врач оценивает кожу и образования.

Аккуратная пальпация (прощупывание) молочных желёз по квадрантам в положении сидя или лёжа позволяет обнаружить новообразования и участки локальной боли или дискомфорта. Также при пальпации доктор обратит внимание на регионарные лимфатические узлы: увеличены или нет. Они могут увеличиваться по разным причинам, в том числе из-за сопутствующего онкологического процесса, поэтому важно не игнорировать этот признак ^[15].

Квадранты молочной железы

Врач может поставить диагноз «ГМЖ» уже после осмотра. Основания для этого — увеличенные молочные железы, которые не соответствуют телосложению пациентки, и признаки выраженной тяжести и птоза (провисания) груди. Дополнительно учитываются жалобы на боли в спине, дискомфорт от давления бретелей бюстгальтера, раздражение и мацерация кожи в подгрудных складках и другие симптомы. Однако пациенткам всё равно проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз и другие обследования.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров именно ГМЖ нет. Однако лабораторная диагностика (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) часто помогает предположить наличие осложнений или сопутствующих заболеваний. Например, на инфекцию или трофические нарушения могут указывать неспецифические маркеры воспаления (увеличение лейкоцитов, повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина и др.).

При подозрении на гормональный дисбаланс проводят лабораторные исследования на уровень ТТГ, Т3, Т4, пролактина, прогестерона и эстрогена, а также скрининг для выявления аутоиммунных заболеваний ^[20].

Инструментальная диагностика

УЗИ не всегда информативно из-за плотной ткани молочной железы. Тем не менее оно позволяет выявить новообразования и определить соотношение жирового или железистого компонента, что крайне важно при выборе техники оперативного вмешательства.

Маммография позволяет отличить ГМЖ от опухоли.

Маммография

При подозрении на онкологию проводят трепан-биопсию — берут небольшой кусочек ткани толстой иглой и отправляют на гистологическое исследование (изучение ткани под микроскопом) ^[21][34].

Предоперационное обследование

Проводится, если планируется операция. В него входят:

• анализы крови: общий и биохимический, коагулограмма, анализ на группу крови и резус-фактор, а также на госпитальные инфекции (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис) и уровень ХГЧ (женщинам фертильного возраста);
• общий анализ мочи;
• электрокардиограмма (ЭКГ) с расшифровкой;
• рентгенологическое исследование: рентгенография, флюорография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (его результаты действительны 1 год);
• УЗИ вен ног (если есть отклонения от нормы, необходима консультация врача-флеболога).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями и состояниями, при которых грудь тоже может увеличиваться ^[22]. К ним относятся:

1. Ювенильная гигантская фиброаденома, филлоидная опухоль, псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия, лимфома молочной железы, ангиосаркома, фиброзно‑кистозные изменения или макрокисты. Чтобы отличить эти состояния от ГМЖ, выполняются: пункционная аспирация/биопсия/онкомаркеры, УЗИ, КТ, МРТ ^[35].

2. Идиопатический гранулематозный мастит или инфекционные заболевания (гнойный мастит, абсцесс молочной железы и пр. Эти состояния могут клинически напоминать гипертрофию молочной железы из-за увеличения объёма железы, её деформации, асимметрии и болезненности. Отличительные признаки:

• При инфекционных процессах преобладает острое воспаление: покраснение, локальное повышение температуры, отёк, сильная боль и нарушение функции. Часто присоединяются общие симптомы — температура, слабость, вялость, тошнота.
• При идиопатическом гранулематозном мастите течение обычно затяжное или рецидивирующее (реже — воспалительное), с формированием болезненного уплотнения. Антибиотики дают слабый эффект.

Отличить эти состояния от ГМЖ помогают:

• характерный анамнез и симптомы;
• лабораторная диагностика (неспецифические маркеры воспаления определяются при инфекционном процессе, реже — при ИГМ);
• трепан-биопсия и гистологическое исследование;
• УЗИ, МРТ ^[36][37];
• посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам: помогает установить, есть ли инфекционный процесс и какой именно микроорганизм его вызывает.

Лечение ГМЖ комплексное и междисциплинарное (т. е. с участием нескольких специалистов).

Консервативное лечение

Консервативная терапия назначается профильным специалистом (например, эндокринологом или акушером-гинекологом). Такое лечение при гипертрофии молочных желёз, как правило, не приводит к уменьшению груди. Она проводится, чтобы стабилизировать процесс, скорректировать гормональный фон и сопутствующие нарушения. Однако если ГМЖ вызвана приёмом лекарства, то после его отмены грудь может частично или полностью вернуться к прежнему размеру.

Хирургическое лечение

Абсолютным показанием к операции является психоэмоциональное состояние пациентки и выраженные функциональные нарушения груди: мацерации, боли в шее, спине и плечевом поясе из-за тяжести молочных желёз, трофические язвы, масталгия и др. При этом врач предупредит о рисках рецидивов, особенно при дальнейшей беременности или увеличении веса ^[8].

Если женщина хочет изменить форму груди, принципиально важно понимать, какой результат её ждёт. Для этого врач проводит точную разметку на груди пациентки в формате «желаемые изменения — реалистичные ожидания».

Во время предоперационной разметки пластический хирург намечает объём удаляемой ткани молочной железы, задаёт векторы движения тканей для подтяжки, а также выбирает оптимальную питающую сосудистую ножку сосково-ареолярного комплекса (САК). Сосудистая ножка предопределяет и снижает риск ранних осложнений, так как она обеспечивает надёжное кровоснабжение и венозный отток САК после его перемещения. Если ножка выбрана правильно по длине, ширине и направлению, это уменьшает ишемию (недостаток кровоснабжения), венозный застой, некроз и последующую дезадаптацию тканей.

Сравнительная таблица питающих ножек САК ^{[25][26][27][28]}

Выделяют также бипедикулярную ножку: в этом случае САК перемещается на лоскуте, который получает питание и сверху, и снизу. Однако она применяется редко ^[16]. При свободной пересадке САК питающие сосуды не сохраняются ^[29].

Техника операции

Существует довольно много техник редукции (уменьшения) молочных желёз. Наиболее часто используемая и безопасная — редукционная маммопластика Т-инвертированным (якорным) или вертикальным доступом с формированием питающей ножки САК техникой «кроя» тканей по Wise ^[23]. Этапы операции:

1. Хирург проводит инфильтрацию тканей железы, т. е. вводит в них специальный раствор (чаще всего это физиологический раствор + Лидокаин + Адреналин в определённых соотношениях). Это нужно, чтобы облегчить этапы операции и минимизировать риски. Процесс называется гидропрепаровка тканей.
2. Удаляет поверхностный слой кожи, сохраняя более глубокие слои, создаёт контур и векторы питающей ножки (крой Wise), выделяет её и формирует будущее ложе, которое предусматривает декомпрессию венозного оттока (т. е. свободный отток крови), а также богатый приток артериальной крови к ареоле.
3. Удаляет лишний объём молочной железы с обязательным взвешиванием на весах. Корректирует асимметрию. Формирует медиальный (внутренний) и латеральный (наружный) столбы-лоскуты. Делает «усадку» тканей в пятно молочной железы.
4. Соединяет питающую ножку, медиальные и латеральные столбы. Накладывает глубокие швы. Вшивает ареолу. Оценивает воссозданную форму молочной железы.
5. Оценивает «напитанность» ареолы, венозный застой, симметрию молочных желёз и САК. Накладывает внутрикожные швы (чаще — рассасывающиеся) ^[23].

Гипертрофия, птоз и асимметрия молочных желёз до операции и состояние через 3 месяца после неё

В случае гигантомастии при невозможности сохранить ареолу производят свободный перенос САК, когда сосок и ареола полностью отделяются от молочной железы и переносятся в новое положение. Также возможна тотальная мастэктомия (полное удаление груди). В этом случае в дальнейшей проводится реконструкция молочной железы с помощью экспандерной дерматензии (постепенного растяжения кожи для увеличения её объёма), установки импланта, формирования ареолы и соска.

Послеоперационный период

Сразу после операции пациентке надевают компрессионный бюстгальтер, чтобы избежать ранних и поздних послеоперационных осложнений и закрепить полученный результат. Обычно швы накладываются из рассасывающихся материалов, поэтому снимать их не нужно. В некоторых случаях могут быть установлены небольшие вакуумные дренажи на 1–3 дня. Болевой синдром обычно слабо выражен.

Также после операции пациентке выдают перечень ограничений и рекомендаций, где есть ответы на интересующие и часто задаваемые вопросы про выход на работу, занятия спортом, подъём тяжестей, диапазон движений руками, вождение автомобиля, возможность беременности, загар на солнце и многие другие. Конечно, даже самый подробный список не заменит консультацию пластического хирурга в случае необходимости, поэтому важно быть на связи с врачом. Выполнение предписаний ускоряет период восстановления и позволяет постепенно возвращаться к привычной физической активности и повседневным делам.

Реабилитация длится 6–12 месяцев, проходит под контролем лечащего врача. Динамику изменений оценивают по УЗИ на 6-й и 12-й месяц, при необходимости — чаще.

Возможные осложнения операции

Если сосудистая ножка сформирована неправильно («толстая ножка», сильный «перегиб» тканей, неправильная усадка и пр.) или САК поднят слишком высоко, могут возникать частичные или тотальные некрозы (отмирание) ареолы. Также на развитие некроза могут влиять сопутствующие заболевания (сахарный диабет, онкологические болезни, ревматические и пр.). В то же время опубликованы данные о том, что такое осложнение может происходить спонтанно вне зависимости от индивидуальных особенностей пациентки и техники операции ^[24].

Оценка результата операции

Через год после операции пластический хирург оценивает финальный результат операции.

Чтобы понять, довольна ли пациентка, проводится анкетирование. Например, используют русифицированную версию международного стандартизированного опросника BREAST-Q. Он включает в себя такие шкалы, как психосоциальное, физическое и сексуальное благополучие, удовлетворённость молочной железой и др. ^[30]

Если есть показания, может быть принято решение о наполнении груди собственным жиром (липофилинг) или установке импланта. Показаниями могут быть:

• психоэмоциональный дискомфорт из-за небольшой груди;
• чрезмерная резекция (удаление) тканей молочной железы.

Прогноз чаще благоприятный. Благодаря современным методам в пластической хирургии можно достигнуть практически полного восстановления целостности груди с хорошим функционально-эстетическим результатом. После редукционной маммопластики у большинства пациенток исчезают боли, улучшается осанка, облегчается физическая активность, повышается удовлетворённость качеством жизни и улучшается психоэмоциональное состояние.

Однако при агрессивной гигантомастии, декомпенсированных гормонально-обусловленных изменениях или сопутствующих заболеваниях могут возникать рецидивы. Всё это врач обговаривает с пациенткой ещё на первичной консультации. Именно поэтому принципиальное значение имеют длительное наблюдение, контроль веса и оценка эндокринного статуса ^[8][31].

Профилактика гипертрофии молочной железы

Специфической профилактики не существует. Тем не менее риск развития ГМЖ и её рецидива можно снизить. Для этого важно:

• Контролировать вес. Важно понимать — форма и размер груди напрямую связаны с весом.
• Своевременно лечить сопутствующие заболевания, в том числе эндокринные.
• Проходить профилактические осмотры у онколога-маммолога.
• Выполнять маммографию и УЗИ молочных желёз.
• Внимательно относиться к жалобам на дискомфорт в груди.
• Ежедневно носить поддерживающее нижнее бельё, так как законы гравитации нашей планеты никто не отменял ^[32].