Фронтит (фронтальный синусит) - симптомы и лечение

Фронтит (Frontal sinusitis) — это острое или хроническое воспаление слизистой оболочки фронтальной (лобной) пазухи, которое является одним из видов синусита (риносинусита). Чаще всего сопровождается интенсивной болью или давлением в области лба, гнойными или слизистыми выделениями из носа, а также его заложенностью. В ряде случаев отмечают системные проявления (общее недомогание и лихорадку), а при тяжёлом течении — неврологические и офтальмологические симптомы ^[1].

Другие названия болезни: фронтальный синусит, острый фронтальный риносинусит, воспаление лобной пазухи.

Распространённость фронтита

Фронтальный синусит встречается реже, чем воспаление других околоносовых пазух (например, гайморит и этмоидит). Среди детей острый фронтит чаще обнаруживают у мальчиков в возрасте 13–18 лет, однако хроническая форма, как правило, встречается у девочек с сопутствующим аллергическим ринитом и мукоцилиарными нарушениями ^[1].

Виды синусита по локализации

Причины и факторы риска развития фронтита

Основными причинами являются вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, а также структурные и анатомические особенности, которые мешают нормальному дренажу фронтальной пазухи. К последним можно отнести полипы и синехии (сращения) лобно-носового канала (соустья), искривление носовой перегородки и узкий остиомеатальный комплекс (анатомически узкую область в полости носа, которая отвечает за вентиляцию и дренаж лобных, верхнечелюстных и передних решётчатых пазух). В педиатрии также отмечают связь фронтита с особенностями развития фронтальной пазухи и сложной анатомией ^[1][2].

Остиомеатальный комплекс

К факторам риска развития фронтального синусита относятся:

• аллергический ринит;
• хронические заболевания носа и пазух;
• мукоцилиарная дисфункция (нарушение самоочищения дыхательных путей);
• предшествующие хирургические вмешательства на околоносовых пазухах;
• курение;
• воздействие загрязнённого воздуха ^[1][2][4].
  
  Полипы в носу

У фронтита нет специфических проявлений, однако его можно заподозрить, если есть следующие симптомы:

• Боли или давление в области лба и надбровных дуг. Болевые ощущения могут быть пульсирующими или постоянными, иногда они отдают в орбиту или височную область. Обычно симптомы усиливаются при наклоне головы вперёд и физической нагрузке ^[3][4].
• Заложенность носа. Ощущение затруднённого носового дыхания может быть переменным или постоянным ^[4][5].
• Выделения из носа. Они могут быть прозрачными, слизистыми или гнойными (жёлто-зелёного цвета). Иногда отмечается стекание слизи по задней стенке глотки (постназальный затёк) ^[4].
• Снижение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия). Связаны с воспалением и отёком слизистой оболочки носа и пазух ^[5].
• Кашель. Чаще сухой или с небольшим количеством мокроты. Из-за постназального затёка он усиливается ночью.
• Недомогание и снижение работоспособности. Иногда отмечается субфебрильная (37,1–38,0 °C) или фебрильная температура (больше 38,1 °C), особенно при остром процессе ^[4].

Постназальный затёк

Лобные (фронтальные) пазухи — это парные воздушные пространства, которые располагаются в лобной кости над орбитами. Они относятся к околоносовым пазухам (как и верхнечелюстные, решётчатые и клиновидные).

Расположение пазух [15]

Все пазухи выстланы слизистой оболочкой с реснитчатым эпителием, который обеспечивает мукоцилиарный клиренс — перемещение слизи к естественным отверстиям для дренажа в полость носа. Дренаж фронтальных пазух происходит через лобно-носовой канал в средний носовой ход ^[7][8].

Мукоцилиарный клиренс

Механизмы развития фронтального синусита включают несколько последовательных этапов:

• Влияние первичного фактора. Вирусная или бактериальная инфекция, аллергия, анатомическая аномалия или травма вызывает воспаление слизистой оболочки носа и пазух, что приводит к отёку и сужению или блокаде устья фронтальной пазухи.
• Нарушение дренажа. Способствует застою секрета, снижению мукоцилиарного клиренса и созданию благоприятных условий для вторичного инфицирования. Анатомические особенности и системные факторы (например, иммунодефицит, муковисцидоз и первичная цилиарная дискинезия) могут способствовать развитию и хронизации процесса ^[7][8][9].
• Воспалительные изменения слизистой оболочки и пазухи. При фронтите на уровне слизистой наблюдается отёк, гиперемия (покраснение), утолщение эпителия и нарушение структуры и функции ресничек, что снижает эффективность мукоцилиарного клиренса. В тяжёлых случаях развивается полипозная дегенерация, фиброз (разрастание соединительной ткани), ремоделирование тканей и формирование гнойного экссудата. В пазухе накапливается вязкая слизь или гной, что поддерживает воспаление и способствует росту патогенной микрофлоры (при остром процессе чаще всего пневмококк и гемофильная палочка, а при хроническом — возможны анаэробы и золотистый стафилококк с формированием биоплёнок).
• Системная реакция организма. Проявляется лихорадкой, интоксикацией, активацией нейтрофилов и макрофагов (клеток иммунитета), локальным и системным воспалением ^[8][9].

Таким образом, фронтальный синусит развивается из-за нарушения дренажа и мукоцилиарного клиренса, что приводит к застою секрета, изменению микрофлоры и воспалительным изменениям слизистой оболочки ^[8].

Фронтит классифицируют по нескольким основным признакам, отражающим форму и течение болезни:

• По причине:
• вирусный — развивается на фоне вирусной инфекции верхних дыхательных путей, чаще всего протекает легко и проходит самостоятельно;
• бактериальный — возникает при присоединении бактериальной флоры, отличается более выраженной симптоматикой и риском развития осложнений ^[1];
• грибковый — встречается редко, преимущественно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
• По характеру воспаления:
• катаральный — преобладает отёк и покраснение слизистой, гнойного отделяемого нет;
• гнойный — присутствует гнойное отделяемое, наблюдается выраженная интоксикация, риск осложнений выше.
• По локализации:
• односторонний — поражена одна лобная пазуха;
• двусторонний — вовлечены обе лобные пазухи.
• По характеру течения:
• Острый — длится до 4 недель. Для него характерно внезапное начало, выраженная головная боль во лбу, заложенность носа, гнойное отделяемое и лихорадка. В большинстве случаев возникает из-за вирусной инфекции, но может осложняться бактериальной ^[4].
• Подострый — протекает от 4 до 12 недель. Симптомы сохраняются, но со временем становятся менее выраженными. При недостаточном лечении может перейти в хроническую форму.
• Хронический — проявления наблюдаются более 3 месяцев ^[4]. Преобладают заложенность носа, периодические головные боли и снижение обоняния, может быть скудное гнойное отделяемое. Этот тип часто ассоциирован с анатомическими особенностями, аллергией и нарушением мукоцилиарного клиренса ^[1].
• Рецидивирующий — проявляется несколькими эпизодами острого воспаления в течение года (обычно 4 и более), при этом между приступами отмечается полное восстановление.

Осложнения фронтита связаны с близостью лобной пазухи к мозгу, орбите и костным структурам, а также особенностями венозного дренажа. Стоит отметить, что они встречаются редко, но требуют мультидисциплинарного подхода и срочного вмешательства, так как часто представляют угрозу для жизни ^{[6][11][12][13]}.

Выделяют следующие осложнения фронтита:

• Внечерепные:
• Преорбитальный (периорбитальный) целлюлит — воспаление тканей века и периорбитальной области, которое проявляется покраснением, отёком и болезненностью век, а также ограничением их подвижности, но без вовлечения глазного яблока ^[11][13].
• Орбитальный целлюлит — воспаление тканей внутри орбиты. Отличается нарушением подвижности глаз с болью при движении, а также снижением зрения и иногда диплопией (двоением в глазах) ^[11][13].
• Орбитальный абсцесс — формирование гнойной полости внутри орбиты. Для него характерно резкое ухудшение зрения, сильная боль и ограничение подвижности глаз ^[11][13].
• Тромбоз кавернозного синуса — тяжёлое жизнеугрожающее осложнение, которое сопровождается двусторонним отёком век, нарушением зрения и параличом черепных нервов.
• Остеомиелит лобной кости — гнойное воспаление костной ткани. Проявляется местным отёком, болезненностью, покраснением кожи надо лбом и иногда формированием флюктуации (зоны, при надавливании на которую возникает ощущение колебания жидкости) ^[12]. Классический признак этого состояния — опухоль Потта (поднадкостничный абсцесс лобной кости), для неё характерен мягкий, болезненный и возвышающийся отёк на лбу; такой абсцесс чаще встречается у детей и подростков ^[11][13].
• Внутричерепные:
• Эпидуральный и субдуральный абсцесс — формирование гнойных полостей между оболочками мозга. Сопровождается сильной головной болью, ригидностью (повышением тонуса) затылочных мышц и очаговой неврологической симптоматикой (парезами и судорогами) ^[6][12].
• Абсцесс головного мозга — локальный гнойный процесс в ткани мозга. Пациент испытывает прогрессирующую головную боль, очаговые неврологические симптомы, в том числе судороги ^[6].
• Менингит — воспаление мозговых оболочек. Проявляется ригидностью затылочных мышц, светобоязнью, тошнотой и рвотой ^[6].
• Тромбоз венозных синусов мозга (например, кавернозного или верхнего сагиттального) — закупорка сосудов мозга тромбом. Сопровождается неврологическими дефицитами, судорогами и отёком диска зрительного нерва.

При большинстве вышеперечисленных осложнений наблюдаются сильная головная боль, отёк век, экзофтальм, изменения сознания и лихорадка.

Абсцессы мозга

При подозрении на фронтит следует обратиться к лору. В ряде случаев, при наличии осложнений (неврологических или офтальмологических симптомов), может потребоваться консультация невролога или офтальмолога ^[1].

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза (истории болезни) врач уточняет следующую информацию:

• как долго наблюдаются симптомы, какой у них характер (острое или хроническое течение);
• есть ли боль или давление в области лба;
• есть ли гнойные или слизистые выделения из носа, заложенность;
• есть ли лихорадка и другие системные проявления (головная боль и слабость);
• были ли в последнее время инфекции верхних дыхательных путей или аллергический ринит;
• есть ли хронические заболевания носа и анатомические дефекты;
• есть ли воздействие факторов риска (курения, загрязнённого воздуха и операций на носу) ^[1].

Медицинское обследование включает осмотр лица и носа, а также пальпацию (прощупывание) области лобных пазух, при которой отмечается болезненность Также врач проверяет обоняние и наличие отёка мягких тканей, осматривает слизистую носа (наблюдается гиперемия, отёк и гнойные выделения). Однако стоит отметить, что отсутствие очевидных клинических признаков не позволяет исключить фронтит.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Основными методами инструментальной диагностики фронтального синусита являются:

• компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух — наиболее информативный метод, который позволяет визуализировать анатомию, определить степень поражения, обнаружить осложнения и оценить необходимость хирургического вмешательства;
• рентгенография пазух — применяется реже, так как имеет специфичность и низкую чувствительность, часто даёт ложноотрицательные результаты;
• эндоскопия носа (риноскопия) — даёт возможность обнаружить гнойные выделения и анатомические дефекты, а также оценить состояние слизистой ^[1].

Рентгенография пазух носа

Дополнительно могут проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ), если есть подозрение на внутричерепные осложнения, поражение орбиты или мягких тканей. Также в качестве скринингового метода могут использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) пазух, однако оно менее информативно, чем КТ.

Лабораторные методы (общий анализ крови и бактериологический посев отделяемого) применяют для оценки воспалительной активности и идентификации возбудителя, особенно при осложнённом или хроническом течении ^[1].

Дифференциальная диагностика

Фронтит важно отличать от широкого спектра болезней и других состояний:

• Других форм риносинусита (в том числе от аллергического, вазомоторного и медикаментозного ринита).
• Доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух — могут вызывать одностороннюю заложенность, боль, рецидивирующие носовые кровотечения, а также прогрессирующее ухудшение симптомов.
• Воспалительных системных заболеваний с поражением верхних дыхательных путей — могут проявляться хроническим риносинуситом (например, гранулёматоз с полиангиитом и саркоидоз).
• Иммунодефицитных состояний (включая ВИЧ, первичные иммунодефициты и сахарный диабет) — могут протекать нетипично и сопровождаться рецидивами инфекций околоносовых пазух.
• Цереброспинальной жидкостной ринореи (ликвореи) — возникает при дефектах основания черепа, травмах или после операций, проявляется односторонней прозрачной ринореей, металлическим или солоноватым привкусом и неврологическими симптомами.
• Орбитальных заболеваний (целлюлита и абсцесса) — могут сопровождаться болью, отёком век, диплопией, снижением остроты зрения и болью при движении глаз.
• Инородных тел полости носа (чаще у детей) — вызывают одностороннюю заложенность, выделения и боль.
• Первичных головных болей:
• мигрени — характерны светобоязнь, непереносимость громких звуков, возможно наличие ауры, при этом нет гнойных выделений и лихорадки;
• кластерной головной боли — отличается выраженной односторонней болью, слезотечением, ринореей и птозом;
• головной боли напряжения.
• Одонтогенных процессов:
• одонтогенного синусита (гайморита);
• абсцессов верхней челюсти;
• осложнений после стоматологических вмешательств.

Основными целями терапии фронтита являются устранение инфекции, снижение воспаления слизистой, восстановление дренажа и вентиляции лобной пазухи, а также предотвращение осложнений и хронизации процесса ^[8].

Первая помощь

При развитии тяжёлых осложнений на фоне фронтита может потребоваться первая помощь. Показаниями к ней являются:

• выраженная головная боль;
• высокая лихорадка;
• нарушения сознания;
• покраснение или отёк в области лба;
• симптомы поражения орбиты (диплопия, снижения зрения и отёк век);
• признаки менингита или сепсиса.

В таких ситуациях пациента срочно госпитализируют, начинают инфузионную терапию (ставят капельницы), назначают парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия и проводят инструментальную диагностику, чтобы исключить внутричерепные и орбитальные осложнения. До прибытия в стационар могут применять анальгетики и жаропонижающие, обеспечивать покой и контролировать жизненные функции.

В зависимости от течения фронтальный синусит могут лечить как консервативно, так и хирургически.

Консервативное лечение

При медикаментозной терапии фронтита в России могут назначать:

• Антибиотики. Показаны при подозрении на бактериальную природу, особенно при тяжёлом течении или наличии осложнений. Препарат первой линии — Амоксициллин, при резистентности или аллергии его могут назначать в сочетании с Клавулановой кислотой или заменить на Доксициклин. При остром течении курс лечения обычно составляет 5–10 дней, при хроническом — проводят бактериологический посев, чтобы скорректировать терапию.
• Интраназальные глюкокортикостероиды. Уменьшают воспаление и отёк слизистой, улучшают дренаж пазух. Эффективны как при острых, так и при хронических формах ^[8].
• Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Назначают для купирования боли и лихорадки ^[8].
• Назальные деконгестанты (например, Оксиметазолин и Ксилометазолин). Применяют краткосрочно (до 5 дней), чтобы уменьшить заложенность носа, при долгом использовании есть риск развития медикаментозного ринита ^[8].
• Антигистаминные препараты. Показаны только при наличии аллергического компонента.
• Промывания носа солевыми растворами. Улучшает мукоцилиарный клиренс и облегчает симптомы ^[8].

Также при хроническом синусите с полипами на фоне повышенного иммуноглобулина Е (IgЕ) могут назначать иммуномодуляторы и биологические препараты (например, Омализумаб). Такой метод одобрен американской организацией по контролю качества лекарств (FDA), однако подобная терапия ограниченно применяется в России, в том числе из-за дороговизны.

Дополнительно пациентам могут проводить физиотерапию (например, лазеротерапию и ультравысокочастотную терапию), однако эти методы не имеют достаточной доказательной базы.

Хирургическое лечение

При фронтите проводится эндоскопическая функциональная хирургия лобной пазухи. Показаниями для подобного вмешательства являются неэффективность медикаментозной терапии, наличие осложнений (абсцесса, остеомиелита и др.) и выраженной обструкции (закупорки) дренажных путей. Такая операция позволяет удалить патологическое содержимое пазухи, а также восстанавливает её проходимость и дренаж ^[10].

В редких случаях, при тяжёлых осложнениях или невозможности эндоскопического доступа, могут проводить открытые операции, например трепанацию лобной пазухи ^[14].

Прогноз фронтита зависит от своевременности и адекватности лечения. После проведения терапии, особенно при ранней диагностике и комплексном подходе, прогноз хороший. Например, в серии случаев осложнённого фронтита при агрессивном лечении за 32-месячный период ни у кого не наблюдалось выраженной долгосрочной инвалидизации и летальных исходов ^[12].

Наиболее благоприятный прогноз отмечается при раннем выявлении неосложнённого фронтита, отсутствии факторов риска, а также при своевременном начале антибактериальной терапии. Неблагоприятный прогноз отмечается среди пациентов, у которых болезнь диагностировали поздно, а также у тех, у кого был иммунодефицит, развились внутричерепные или орбитальные осложнения, либо если операцию провели поздно или она была неэффективной ^[12].

При отсутствии лечения, особенно бактериального фронтита, существует риск развития тяжёлых осложнений. В ретроспективном исследовании они возникли у 0,3 % всех пациентов, перенёсших хирургическое лечение, и в 15,4 % случаев всех инфекционных осложнений синусита. Без лечения эти состояния могут привести к стойкой инвалидизации или даже к летальному исходу ^[12].

Профилактика фронтита

Специфических мер профилактики не существует. Неспецифическая профилактика включает:

• контроль и лечение предрасполагающих состояний (аллергического ринита и хронических заболеваний носа);
• коррекцию анатомических дефектов;
• своевременное лечение ОРВИ;
• регулярное промывание носа солевыми растворами в сезон ОРВИ;
• вакцинацию против гриппа и пневмококка;
• поддержание адекватной влажности воздуха в помещениях;
• отказ от курения;
• минимизацию воздействия загрязнённого воздуха.

Вакцинация от пневмококка