Эктима - симптомы и лечение

Эктима (Ecthyma) — это острое гнойно-некротическое заболевание кожи, которое развивается из-за проникновения стрептококков или стафилококков в глубокие слои кожи (под эпидермис), после чего формируется язва. Часто эктиму называют более глубокой формой импетиго ^[1][11].

Эктима [9]

Стрептококки (от греч. streptos — цепочка и coccus — шаровидный/зерно) — это бактерии, которые существуют как в условиях кислорода, так и без него. Некоторые из них живут за счёт углекислого газа. Оптимальная температура окружающей среды для них — 35–37 ℃.

Обычно эти бактерии располагаются в складках кожи и вокруг естественных отверстий (например, вокруг ушей, ноздрей, рта и влагалища), но чаще на лице. Их колонизации способствует обильное потоотделение и нарушение pH кожи. Для болезней человека наибольшее значение имеет S. pyogenes ^[5].

Стафилококки (от греч. slaphyle — гроздь и coccus) тоже относятся к бактериям. Они достаточно устойчивы во внешней среде: при высушивании погибают примерно через полгода, на прямом солнечном свете — спустя 12 часов, при воздействии сухого жара — через 2 часа, а при нагревании до 80 °C — спустя 30 минут. Они чувствительны к антисептикам и дезинфектантам: гибнут через 5 минут при воздействии 15%-го раствора хлорамина и спустя 15 минут после применения 3%-го раствора фенола.

При комнатной температуре стафилококки могут существовать в течение 30–40 дней: они сохраняются в пыли и на поверхностях предметов. В дальнейшем бактерии распространяются с потоком воздуха и оседают на придатках кожи: волосяных фолликулах, потовых и сальных железах. Для людей наибольшую опасность представляют золотистый (или гноеродный), эпидермальный и сапрофитный стафилококки (S. Aurеus, S. Epidermidis и S. Saprophiyticus) стафилококки ^[5].

Стоит отметить, что при развитии эктимы ключевым является не сам возбудитель, а состояние организма. Она не так заразна, как импетиго, поэтому при эктиме обычно образуются единичные очаги, тогда как при импетиго у пациента появляется распространённая сыпь.

Импетиго

Причины развития эктимы

Основным фактором риска является ослабленный иммунитет: детский и пожилой возраст, наличие эндокринных патологий (например, сахарного диабета), иммуносупрессивных состояний (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования) и другие хронические заболевания.

Кроме того, развитию эктимы способствуют хронические стрессы, плохая гигиена, жаркий климат, высокая температура воздуха и длительно протекающие другие поверхностные стрептококковые инфекции кожи (например, импетиго) ^[1][9].

Паразитарные и зудящие дерматозы (педикулёз, чесотка, экзема, атопический дерматит, пруриго и т. д.) также предрасполагают к образованию эктимы, так как пациенты с этими заболеваниями часто расчёсывают кожу, благодаря чему возбудители проникают вглубь тканей.

Эктима, в отличие от других стрептодермий, начинается не с поверхностного пузыря, а с глубокого: его дно образуется на уровне дермы. В размере пузырь достигает 1 см и первоначально выглядит как обычное покраснение, однако со временем он приподнимается над поверхностью кожи, начинает болеть и зудеть.

Слои кожи

В дальнейшем пузырь ссыхается в массивную коричнево-чёрную корку с красноватым венчиком вокруг. После отхождения корки появляется глубокая уплотнённая язва, которая постепенно покрывается грануляционной тканью и в течение 2–4 недель заживает. На месте пузыря формируется рубец, обычно атрофический, т. е. на коже остаётся углубление.

Атрофический рубец

Чаще всего эктимы начинают развиваться на передней поверхности голеней, на бёдрах, ягодицах и пояснице ^[2]. Возможно это связано с более частой травматизацией и особенностями кровоснабжения этих областей.

Если эктима возникает на фоне других дерматозов, возможны сопутствующие симптомы, но они неспецифичны, т. е. характерны для разных заболеваний. При возникновении некоторых осложнений у пациентов может подняться температура.

В норме микроорганизмы не проникают в кожу и не вызывают воспаление, которое развивается в результате защитных действий организма. Бактерии попадают внутрь, когда на коже появляются ссадины, царапины, раны и расчёсы.

Эктимы появляются через некоторое время после заражения, когда иммунная система не может справиться с чужеродными микроорганизмами и они проникают в глубокие слои кожи. В ходе воспаления межклеточные связи в дерме нарушаются и формируется пузырь, который также содержит клетки воспалительного инфильтрата. Инфильтрат перемешивается с микроорганизмами, и пузырь становится гнойным.

Через некоторое время пузырь прорывается наружу и постепенно ссыхается в чёрно-коричневую корку. После отхождения корки формируется язва. При благоприятных условиях она покрывается грануляционной тканью, т. е. заживает. Но если её травмировать, язва вновь покроется коркой, что продлит течение заболевания ещё на нескольких недель.

Из-за глубины поражения кожи язва затягивается не нормальной тканью (эпидермисом), а рубцовой, поэтому на её месте образуется рубец ^[4][6].

Эктима, согласно отечественным клиническим рекомендациям, относится к пиодермиям — заболеваниям кожи, которые сопровождаются нагноением:

1. Стафилодермия — вызвана стафилококками:
2. поверхностная — остиофолликулит, фолликулит, сикоз;
3. глубокая — фурункул, фурункулёз, карбункул, гидраденит.
4. Стрептодермия — вызвана стрептококками:
5. поверхностная — интертригинозная стрептодермия, рожа, импетиго стрептококковое (вульгарное и буллёзное), щелевидное (заеда) и околоногтевое (паронихия);
6. глубокая — целлюлит (расплавление подкожно-жировой клетчатки) и эктима.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), эктима входит в группу «L08.8 Другие уточнённые местные инфекции кожи и подкожной клетчатки» ^[12].

Исследователи не выделяют степени тяжести эктимы, но различают этапы воспалительного процесса:

• инфильтрация — сопровождается отёком, болью и уплотнением кожи;
• абсцедирование — в месте поражения скапливается гной, подвижный при надавливании;
• секвестрация (разрешение) — формируется грануляционная ткань, и рана начинает заживать;
• репарация — образуется рубец.

При эктиме могут развиваться осложнения, характерные для других пиодермий, выраженность которых будет зависеть от состояния организма и проводимых лечебных процедур. К ним относятся:

• лимфангит — воспаление одного лимфатического сосуда, который выводит конечные продукты обмена веществ и чужеродные микроорганизмы из поражённой области; проявляется узкими болезненными красными полосами на коже;
• регионарный лимфаденит — воспаление близлежащих лимфатических узлов, которое сопровождается их уплотнением и болезненностью;
• флегмона — острое воспаление клетчатки, т. е. подкожных тканей; проявляется разлитой болезненностью и опуханием кожи в месте развития;
• тромбофлебит — закупорка вены с воспалением её стенки, что сопровождается болезненностью и общими симптомами (повышением температуры, ознобом);
• остеомиелит — воспаление кости и костного мозга; проявляется отёчностью мягких тканей в месте поражения, болью и общей симптоматикой (ознобом, жаром, головной болью и слабостью);
• постстрептококковый гломерулонефрит — осложнение стрептококковой инфекции, вызывающее отёки, повышение артериального давления и изменение цвета мочи;
• сепсис — системный воспалительный процесс, симптомы которого зависят от того, какие именно органы поражены; в целом проявляется тяжёлым состоянием и полиорганной недостаточностью, что может привести к летальному исходу ^[9].

Эти осложнения развиваются редко и только при длительном течении заболевания.

Заподозрить эктиму врач может на основании жалоб на боль в поражённой области и местоположения характерных высыпаний.

Лабораторную диагностику (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на глюкозу, комплекс серологических реакций на сифилис) выполняют в случае развития осложнений и вялого течения заболевания.

Гистологическое и микроскопическое исследование, а также посев отделяемого из раны проводят, если болезнь длится долго и не реагирует на проводимую антибактериальную терапию.

Пациента дополнительно направляют на осмотр к профильным специалистам (терапевту, эндокринологу или хирургу), чтобы выявить и вылечить сопутствующие патологии, которые могут провоцировать и утяжелять течение эктимы (например, сахарный диабет или ВИЧ-инфекцию). Консультация с хирургом также необходима перед хирургической обработкой язвенной поверхности ^[4][6][7].

Дифференциальная диагностика

Эктима — не единственное заболевание, которое сопровождается образованием язв. Они также формируются при глубокой стафилодермии, кожных лейшманиозах, индуративной эритеме, сифилитической гумме, гангренозной пиодермии, папулонекротическом туберкулёзе и лимфоматоидном папулёзе.

Отдельную сложность представляет дифференциальная диагностика с гангренозной эктимой (возбудитель — псевдоманадная инфекция). Эта болезнь начинается с безболезненного округлого красного пятна на коже. Со временем в центре формируется пузырь с геморрагическим содержимым (кровяными сгустками). После ссыхания пузыря появляется чёрно-коричневая корка, которая оставляет глубокую и обширную язву. Она заживает около месяца, т. е. дольше обычной эктимы. Воспалительные элементы при гангренозной эктиме обычно расположены в области анального отверстия и гениталий, реже — на руках, ногах и туловище ^[10].

Гангренозная эктима отличается от обычной более распространённым и глубоким характером поражения, а также стремительным развитием высыпаний, содержащих подкожные кровоизлияния различных размеров и выраженности.

Гангренозная эктима [13]

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь на основании осмотра. При необходимости прибегают к лабораторным, микробиологическим и гистологическим исследованиям.

Одиночные эктимы в стадии инфильтрации амбулаторно лечит дерматовенеролог. Если высыпания стали множественными и наполнились гноем или к болезни присоединились осложнения, следует обратиться к хирургу.

При лечении начальной стадии эктимы дерматолог обычно придерживается следующей схемы:

1. Кожу вокруг эктимы обрабатывают дезинфицирующим раствором (Салициловым, Борным или Борно-левомицетин-салициловым спиртом) или раствором Анилиновых красителей.
2. На корки накладывают антибактериальные препараты в виде мазей и гелей (например, Левосин, Левомеколь, Тетрациклиновую мазь и т. д.), их сочетание определяет врач.
3. После отхождения корок раны промывают дезинфицирующими растворами (например, Нитратом серебра, Борной кислотой или Резорцином). Рану обрабатывают по 2–3 раза в день до полного очищения.
4. Когда антисептик высыхает, на подсушенную и обработанную язву накладывают мази с антибиотиками.
5. Для укрепления результатов также могут назначить ультрафиолетовое облучение и ультравысокочастотную терапию.

Первый и второй этапы проводят одновременно и только после отхождения корок переходят к третьему и четвёртому этапам. Физиотерапевтическое лечение начинают в стадии заживления.

Заниматься самолечением строго запрещено, так как человек без медицинского образования не может сам определить заболевание. При этом назначение тех или иных лекарств зависит от клинической формы патологии, остроты воспалительного процесса, распространённости и местонахождения очагов поражения, поэтому подобрать адекватную тактику лечения может только врач.

В некоторых случаях при лечении распространённого процесса назначают системные антибактериальные препараты в виде таблеток или инъекций внутримышечно или внутривенно (например, Бензилпенициллин, Амоксициллин, Цефалексин, Цефазолин и т. д.). Обычно курс длится 5–10 дней до разрешения сыпи, при этом прерывать лечение нельзя: даже если симптомы уже прошли, лекарства нужно принимать не менее 5 дней.

В сложных случаях применяют хирургическое лечение: очаги поражений кожи вскрывают и обрабатывают. Длительность процедуры зависит от выраженности воспалительного процесса и состояния организма человека. После операции нельзя выполнять активные движения или подвергаться повышенным нагрузкам. Пока рана не начнёт заживать и не стабилизируется общее состояние, желательно соблюдать постельный режим. Некоторым пациентам также назначают антибактериальную терапию.

Общие рекомендации для людей с эктимой:

• ограничить водные процедуры на время терапии (стараться на мочить места высыпаний);
• самостоятельно не выдавливать, не тереть и не травмировать пузыри, чтобы не допустить распространение воспаления на близлежащие ткани;
• ограничить физическую активность и не носить тесную одежду на время терапии, так как травматизация и повышенный кровоток также способствуют распространению инфекции ^[1][2][3].

Прогноз при развитии эктимы обычно благоприятный. Наиболее часто высыпания исчезают, оставляя после себя рубцы. Полностью от них избавиться нельзя, но различные препараты и косметические лазерные процедуры помогают снизить их выраженность.

Неблагоприятный прогноз у множественных эктим, к которым присоединились осложнения. Они снижают качество жизни пациентов, некоторые случаи даже могут закончиться летальным исходом. Однако своевременное внедрение антибиотиков предупреждает развитие осложнений и значительно улучшает прогноз. Главное — применять лекарственные препараты только по назначению врача, строго соблюдая предписанные сроки.

Профилактика эктимы

Выделяют первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на предотвращение первичного заражения. К ней относят соблюдение личной гигиены и качественную своевременную обработку микротравм, трещин и ран кожи.

Чтобы снизить колонизацию стафилококков и стрептококков на коже и слизистой носа, некоторые пациенты обрабатывают носовые ходы антибактериальными препаратами и принимают ванну с хлорсодержащими препаратами. Однако эти процедуры не являются общей рекомендацией и показаны людям, которые входит в группу риска. Определить необходимость таких мер может только врач.

Также важно вовремя выявлять и лечить сопутствующие хронические патологии (например, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, сахарный диабет, атопический дерматит, заболевания крови и др.). Всё это влияет на иммунитет организма и скорость регенерации тканей.

Вторичную профилактику проводят, чтобы не допустить повторное инфицирование эктимой. Для этого пациент должен регулярно проходить медицинские осмотры (частоту определяет врач на основании тяжести течения заболевания, сопутствующей патологии и других предрасполагающих факторах). Также существует специальная терапия, призванная предотвратить рецидив. Она включает в себя общее ультрафиолетовое облучение, санацию очагов хронической инфекции и витаминотерапию ^[3].