Авторы
Психиатрстаж 12 лет
Литературный редактор:
Анастасия Кравченко
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
12 декабря 2023 года в Свердловскую областную клиническую психиатрическую больницу для экстренной госпитализации поступила девушка 16 лет с выраженным дефицитом веса.
Жалобы
У пациентки отмечалось расстройство пищевого поведения, в том числе полный отказ от еды. Она самостоятельно вызывала у себя рвоту, использовала диуретики (мочегонные) и слабительные. Вес не набирался. У девушки отмечалась слабость и повышенная утомляемость, снизилась успеваемость в школе, начала проявляться эмоциональная неустойчивость в виде раздражительности и плаксивости. Она стремилась проводить время в одиночестве, потеряла прежние интересы, замкнулась и стала необщительной.
На любые попытки родителей накормить реагировала отказом, раздражалась и начинала конфликт.
Анамнез
До заболевания пациентка была тревожной, склонной к чрезмерному контролю, требовательной и гиперответственной.
Первые признаки психического расстройства возникли с началом пубертатного периода, в возрасте 12–13 лет. В это время она стала излишне обращать внимание на свою меняющуюся внешность, которой была недовольна. Особенно ей не нравились живот и бёдра. При росте 147 см вес девушки составлял 48 кг.
Практически сразу она начала активно менять внешность, стала больше заниматься спортом (тренировалась дома), ограничивала себя в питании, исключила из рациона мучное, жирное, жареное, больше ела овощей и фруктов. За 2–3 месяца девушка потеряла около 5–6 кг, но оставалась недовольна своим весом. Она постоянно думала о том, сколько съела, считала калории и взвешивалась. Пациентка оставила в рационе только овощи и фрукты, периодически стала вызывать рвоту и пользоваться слабительными. Свои болезненные переживания она скрывала от родителей, выбрасывала еду и носила бесформенную одежду.
Через несколько лет при росте 156 см её вес составлял 40 кг и быстро развилась вторичная аменорея (отсутствие менструаций). Девушка стала постоянно жаловаться на слабость, вялость, головокружения, на уроках «летала в облаках», среди оценок появились тройки. Она стала замкнутой и необщительной.
Пациентка неоднократно консультировалась с узкими специалистами, но патологии, которая могла бы приводить к потере веса, а также препятствовать его набору, определить не удалось. На очередном осмотре педиатра её направили на консультацию к психиатру.
В семье страдающих психическими расстройствами не было. Беременность и роды матери протекали без особенностей. Раннее психическое и физическое развитие пациентки соответствовало возрастным нормам.
С 2 лет 8 месяцев она посещала детский сад, адаптировалась хорошо, тянулась к общению с детьми, любила быть в центре внимания. С 7 лет пошла в школу, также быстро и хорошо адаптировалась среди сверстников, с программой справлялась. Девушка была чрезмерно старательной, ответственной и стремилась быть лучше всех.
Сейчас она обучается в 10-м классе, и в последний год её успеваемость снизилась. Параллельно пациентка занималась танцами и посещала дополнительные занятия по изучению иностранных языков.
Обследование
Общее состояние: удовлетворительное, сильно истощённое. Рост пациентки — 158 см, вес — 33,6 кг (индекс массы тела — 13,22, т. е. выраженный дефицит веса). Кожные покровы и видимые слизистые бледные (отмечается акроцианоз, т. е. синюшность), сухие, без желтушности. Отёков нет. Зев не гиперемирован (не воспалён). Язык не обложен белым налётом.
Лёгкие: дыхание везикулярное (норма), проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту.
Сердце: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений — 64 удара в минуту. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст.
Живот: при пальпации (прощупывании) мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю рёберной дуги (не увеличена). Область почек визуально не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез (мочеиспускание) в норме.
Неврологический осмотр:
- общемозговых и менингеальных симптомов нет (нет признаков воспаления мозга или его оболочек);
- зрачки округлые, правильной формы, одинаковые слева и справа; фотореакция живая (на свет зрачки сужаются), содружественная (оба глаза реагируют вместе); аккомодация (способность видеть предметы на разных расстояниях) и конвергенция (способность глаз сходиться при фокусировке) не нарушены;
- периферические рефлексы одинаковые в обеих ногах — в пределах нормы;
- мышечная сила рук и ног достаточная с обеих сторон;
- пальце-носовая проба выполняется правильно (т. е. пациентка может коснуться кончика носа с закрытыми глазами);
- в позе Ромберга (без опоры с закрытыми глазами) — пошатывание.
Осмотры других специалистов:
- логопеда: речевое развитие соответствует возрасту;
- педиатра: умеренная БЭН (бактериальная эндотоксинемия, т. е. попадание токсинов бактерий в кровь), ИМВП (инфекция мочевыводящих путей) под вопросом;
- гинеколога: вторичная аменорея на фоне дефицита веса;
- офтальмолога: астигматизм обоих глаз, т. е. видимые предметы размыты, миопия (близорукость) левого глаза 1-й степени (слабая).
Психиатрический осмотр
На беседу с психиатром пациентка согласилась пассивно, т. е. не отказалась, но и не проявила инициативы. Она самостоятельно дошла до кабинета в сопровождении младшего персонала. Выглядела опрятно. Войдя в кабинет, села на предложенный стул. Поза была однообразная, а взгляд направлен в пол. Девушка была несколько напряжена и тревожна.
Зрительный контакт устанавливала неохотно, тактильному — не сопротивлялась. Агрессии и аутоагрессии (агрессии, направленной на себя) не проявляла. Сознание ясное, она ориентировалась правильно в личности и месте, но за текущей датой не следила. Настроение было снижено, но суицидальных мыслей не было. Отмечалась эмоциональная неустойчивость: пациентка сразу начинала плакать, подолгу не могла остановиться, выявила крайне негативное отношение к госпитализации и высказывала недовольство условиями пребывания.
Девушка старалась переубедить врача, говорила: «Я всё поняла… Я дома могу кушать… Я всё осознала». В следующий момент раздражалась и обвиняла врача в «четвёрке по русскому».
О причинах госпитализации ответила, что «похудела сильно». Она старалась скрыть, когда попала в больницу и почему. Много вопросов оставляла без ответа либо говорила «не помню» и «не знаю». Постепенно в процессе беседы стала доверчивее, призналась, что «раньше не нравились ноги… Живот толстый… Худела, совсем не ела, сейчас не хочу толстеть… Я не хочу думать о том, что могу поправиться…».
Пациентка сказала, что не хочет набирать вес, боится пополнеть, испытывает страх перед приёмом пищи и взвешиванием («вдруг будет больше 40 кг»). Она старалась скрыть способы похудения, говорила, что «просто старалась много двигаться». При расспросе подтвердила астению: повышенную утомляемость, постоянное чувство слабости и вялости. Она рассказала, что ей стало сложнее учиться, при этом симптомы не связала с похудением, объясняя, что «может это так… просто…».
У девушки не было галлюцинаций, поведение было обычным. Бредовые идеи преследования, отношения и порчи врач не выявил. Мышление было недостаточно последовательное, отмечалась неоднозначность в суждениях. Сама пациентка подтвердила, что у неё «иногда путаница в голове».
Грубых нарушений когнитивной сферы (памяти, мышления, речи и т. д.) не наблюдалось. Девушка быстро устала во время разговора. Эмоционально она была не очень выразительна, мимика снижена, голос монотонный. Пациентка не понимала, что с ней что-то не так.
Биохимический анализ крови: билирубин общий — 28,6 мкмоль/л, билирубин прямой — 4,5 мкмоль/л (признаки гипербилирубинемии), общий белок — 58 г/л (понижен), холестерин — 6,33 ммоль/л (повышен), остальные показатели в пределах нормы.
Анализ крови на электролиты в норме.
Общий анализ мочи: лейкоциты — 25 в/пз (лейкоцитурия), белок — 0,25 г/л (протенурия).
Кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз — отрицательно. Дифтерия не выявлена. Патогенные энтеробактерии в кале не обнаружены.
Электрокардиография (ЭКГ): синусовая брадикардия (замедление сердечного ритма) тяжёлой степени.
Электроэнцефалография (ЭЭГ): основной ритм мозга сформирован по возрасту, но его работа нарушена. Фокальных изменений и эпиактивности нет, т. е. признаки нарушения в отдельных участках мозга или эпилепсии отсутствуют.
Результаты экспериментально-психологического исследования:
- Эпилептоидный тип личности (пониженное настроение, склонность к накоплению раздражения и вспышкам гнева).
- Склонность к злобно-тоскливым состояниям, импульсивность, злопамятность, внешне обвиняющая позиция, высокая конформность, т. е. готовность следовать правилам, слабая реакция эмансипации, т. е. внешне покорна, но протестует против вторжения в личное пространство.
- Средняя ситуативная тревожность (тревога, связанная с конкретной ситуацией), средняя личностная тревожность (склонность к беспокойству).
- Пациентка считает, что у неё нет ограничений в еде. Желание поесть стимулируется не голодом, а привлекательным видом еды и наблюдением за другими людьми, принимающими пищу.
- Ведущая потребность — в прочной и глубокой эмоциональной привязанности, понимании и поддержке. Если пациентка их не находит, то может получить душевную травму.
- Замкнутость и деликатность в межличностных контактах, но упрямство в отстаивании своей позиции.
- Темп работоспособности сохранён, без признаков истощения.
- Интеллектуальный профиль (по тесту Векслера) органоидного типа:
- ВИП (вербальный IQ, который указывает на уровень понимания и использования языка) — 122 (высокий);
- НИП (невербальный IQ, который отражает способности решать задачи, требующие визуально-пространственного мышления и логики) — 106 (средний);
- ОИП (общий IQ) — 116 (высокий).
- Мышление целенаправленное, достаточный уровень абстрагирования и аналитико-синтетической деятельности, т. е. способности отвлекаться от деталей, чтобы выявлять общие закономерности, а также разделять целое на части и объединять.
- Высокий уровень обобщения с редкими лёгкими спадами.
- Эвристические компоненты (генерация идей) немного снижены. Понимание сложных логических отношений доступно.
- Уровень общей осведомлённости и словарный запас — соответствуют возрасту.
- Ассоциативный процесс — с персеверациями (повторение одних и тех же слов или идей и неспособность переключиться в мыслях).
- Быстро отвлекается, но может удерживать внимание на нормальном количестве информации, способна переключаться с одной задачи на другую.
- Все виды памяти в норме.
Диагноз
Лечение
Учитывая выраженный дефицит веса и БЭН, пациентку госпитализировали в психиатрический стационар.
Назначенное лечение:
- высокобелковая диета;
- дополнительное парентеральое (внутривенное) питанием Нутризоном — 100 мл 4 раза в день;
- капельницы:
- Раствор глюкозы 5 %;
- Раствор Рингера 500 мл;
- витамины группы В;
- Мексидол.
В динамике через несколько дней на фоне стабильного давления назначены:
- Флувоксамин — с постепенным увеличением дозы до 100 мг на ночь;
- Сульпирид — по 12,5 мг утром и днём.
Через неделю на фоне улучшения физического состояния и уменьшения астении к терапии подключён психолог с использованием когнитивно-поведенческой терапии.
Практически сразу в отделении пациентка вела себя предсказуемо, соблюдая правила. Пищу принимала дробно под контролем персонала, временами старалась отдать свою порцию, размазывала еду по тарелке, недопивала Нутризон, но рвоту не вызывала. В беседах скрывала болезненные переживания, сообщала, что «всё уже нормально» и «страха нет».
Постепенно на фоне терапии начала набирать вес, стала более спокойной, некапризной, ей получалось соблюдать режим. Девушка самостоятельно подходила и просила дополнительную порцию еды. У неё улучшилось настроение, однако длительно сохранялась тревога и страх перед приёмом пищи. Она говорила, что боится слишком сильно потолстеть.
На фоне регулярно проводимых психокоррекционных бесед удалось сформировать у пациентки критическое отношение к заболеванию. Она стала более сосредоточенной и последовательной в мыслях, немного оживилась в эмоциональном плане.
Также у девушки прошли неприятные ощущения после приёма пищи, боли в эпигастрии (верхнем отделе живота), нормализовалась работа пищеварительного тракта, прошёл акроцианоз, показатели анализов стабилизировались, улучшилось общее самочувствие. За период госпитализации она набрала 6,4 кг, и при выписке вес составлял 40 кг.
После выписки девушка продолжила регулярно посещать психотерапевта и принимать рекомендованную терапию Феварином в сочетании с Эглонилом, а также дополнительное питание с необходимым количеством калорий. Её состояние оставалось стабильным, в весе продолжала набирать.
Заключение
Клинический случай показывает, что расстройство пищевого поведения лечить трудно, и при сильном истощении пациента необходимо своевременно госпитализировать в психиатрический стационар.
При нервной анорексии показано комплексное лечение: консультации врачей разных специальностей, применение медикаментов и проведение психотерапии, включая семейную.
