Аневризма сонной артерии - симптомы и лечение

Аневризма сонной артерии (Carotid artery aneurysm) — это патологическое локальное расширение участка сосуда. В области аневризмы нормальный ток крови меняется: могут появляться завихрения и турбулентный кровоток, а внутри расширенного участка — формироваться тромботические массы.

Опасность связана не только с самим увеличением артерии, но и с возможностью тромбоза, эмболии в сосуды головного мозга и разрывом аневризмы (значительно реже) ^[1][2].

В этой статье речь идёт прежде всего об аневризмах внечерепного, или экстракраниального, отдела сонных артерий, они локализуются на шее.

Здоровая артерия и аневризма

Распространённость аневризм сонной артерии

Экстракраниальные аневризмы сонных артерий встречаются значительно реже интракраниальных (внутричерепных).

Распространённость неразорвавшихся внутричерепных аневризм составляет около 3,2 %, а внечерепные аневризмы сонных артерий составляют менее 1 % всех артериальных аневризм, однако их точная встречаемость не установлена ^[17][18].

В современном обзоре 359 опубликованных наблюдений средний возраст пациентов составлял 53 года, причём 58,4 % из них были мужчинами. Наиболее часто люди с этим диагнозом отмечали пульсирующее образование на шее и ишемические симптомы (связанные с нарушением кровоснабжения) ^[1].

На практике внечерепные аневризмы нередко обнаруживают случайно, например при УЗИ сосудов шеи или КТ-ангиографии, выполненных по другой причине. На этом этапе у человека вообще может не быть жалоб. Если пациент обращается уже с выраженными симптомами, аневризма может быть значительных размеров. Поэтому особенно важно обнаружить заболевание до развития клинических проявлений и осложнений ^[1][4].

Причины и факторы риска развития аневризмы сонной артерии

Причины развития аневризмы сонной артерии могут быть различными. К ним относятся:

• травмы или сильные удары в область шеи;
• атеросклероз;
• расслоение (диссекция) стенки артерии;
• фибромышечная дисплазия;
• врождённые особенности и пороки развития сосудистой стенки;
• последствия хирургических операций или других сосудистых вмешательств;
• воспалительные или инфекционные процессы (встречаются реже) ^[1][2][3].

Отдельного внимания требуют пациенты после травм шеи и с диссекцией сонной артерии. У молодых людей причиной заболевания нередко становится не выраженный атеросклероз, а травматическое повреждение, расслоение артерии или врождённые особенности строения сосудов. Это важно учитывать при сборе анамнеза, даже если травма произошла задолго до выявления аневризмы ^[1][9].

Дополнительно повышают сосудистый риск артериальная гипертензия, курение и нарушения липидного обмена ^[1][9].

Аневризма сонной артерии может долго не беспокоить человека и обнаруживаться случайно при УЗИ или другом обследовании.

К основным симптомам относятся:

• затруднение глотания, изменение тембра голоса или осиплость — они возникают при крупном размере аневризмы из-за давления на окружающие ткани и нервы ^[2][4];
• припухлость или выбухание сбоку шеи, если аневризма расположена поверхностно ^[1][4];
• боль, чувство давления или дискомфорта в области шеи ^[2][4];
• характерная пульсация в области образования ^[1][4];
• ощущение пульсирующего шума в ухе (встречается реже и описано при аневризмах внутренней сонной артерии) ^[11].

К сожалению, бывает и обратная ситуация: человек долго не обращает внимания на припухлость, особенно если она почти не болит. Иногда образование на шее первоначально принимают за увеличенный лимфатический узел или другое заболевание мягких тканей. Наличие пульсации в таком образовании должно заставить в первую очередь исключить сосудистую причину ^[2][3].

Если в полости аневризмы сформировался тромб и его фрагмент попал с током крови в сосуды головного мозга, симптомы появляются внезапно: слабость или онемение руки и ноги с одной стороны, перекос лица, нарушение речи, зрения или координации. Это может быть проявлением транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, такое состояние требует срочной медицинской помощи ^[1][4].

Транзиторная ишемическая атака и ишемический инсульт

В норме стенка сонной артерии достаточно прочная и сохраняет форму сосуда при изменении давления крови. Если её структура нарушается из-за атеросклероза, травмы, расслоения, воспаления или другой причины, отдельный участок становится менее устойчивым к изменениям и начинает расширяться ^[2][3].

Расположение сонных артерий

В расширенной части артерии меняется характер кровотока. Кровь движется менее равномерно, возникают завихрения, а у стенки могут постепенно формироваться тромботические массы. При повышенном артериальном давлении нагрузка на уже изменённую сосудистую стенку возрастает, что может способствовать дальнейшему увеличению аневризмы ^[2][3].

Чтобы тромб образовался, нужна не только изменённая стенка, но и замедление кровотока (стаз крови). В аневризматической полости поток становится неправильным: часть крови движется медленнее, появляются зоны завихрения и застоя. В этих участках создаются условия для формирования пристеночного тромба. Если его фрагмент отрывается, он может мигрировать по внутренней сонной артерии в сосуды головного мозга и стать причиной ишемического события ^[1][3].

Наиболее опасны два механизма:

• Тромбоз самой аневризмы или перенос её тромботических масс в сосуды головного мозга с развитием ишемии или инсульта.
• Повреждение или разрыв стенки с кровотечением и формированием гематомы. При диссекции кровь проникает между слоями сосудистой стенки, что также может приводить к расширению или сужению артерии ^[1][9].

По строению аневризмы делят на два типа:

• Истинные — выпячивается и расширяется сама стенка артерии.
• Ложные (псевдоаневризмы) — в сосудистой стенке есть дефект: кровь выходит за пределы артерии и формирует полость, которую ограничивают окружающие ткани. При этом полость сообщается с просветом сосуда. Такой вариант особенно характерен для повреждения артерии после травмы или вмешательства ^[2][3].

Истинные и ложная аневризмы

К внечерепным относят аневризмы:

• общей сонной артерии — главного «ствола», который идёт по шее от грудной клетки;
• области каротидной бифуркации — места, где главный «ствол» разделяется на два сосуда;
• наружной сонной артерии — ветви, которая несёт кровь к лицу и коже головы;
• шейного отдела внутренней сонной артерии — участка внутренней сонной артерии на шее до её входа в черепную коробку.

Внутричерепные аневризмы локализуются в более дистальных отделах (ближе к мозгу) внутренней сонной артерии — уже после того, как сосуд проходит внутрь черепной коробки.

Для топографической характеристики непосредственно экстракраниальных аневризм сонных артерий наиболее часто применяют классификацию Attigah. Согласно ей, выделяются пять типов:

• I тип — изолированная аневризма внутренней сонной артерии дистальнее каротидной бифуркации;
• II тип — протяжённая аневризма внутренней сонной артерии;
• III тип — аневризма области каротидной бифуркации;
• IV тип — аневризматическое поражение с вовлечением общей и внутренней сонных артерий;
• V тип — изолированная аневризма общей сонной артерии ^[19].

Эта классификация имеет практическое значение, так как уровень расположения аневризмы и её распространённость влияют на выбор тактики лечения ^[3][4].

По форме выделяют:

• мешотчатые аневризмы — локальное выпячивание с одной стороны сосуда;
• веретенообразные аневризмы — расширяется участок артерии по всей окружности.

Мешковидная и веретеновидная аневризмы

Общепринятых последовательных стадий заболевания нет. При выборе тактики врач оценивает размер и форму аневризмы, её расположение, наличие тромба, рост в динамике, симптомы и состояние кровотока по сонным артериям ^[4][6].

При аневризме сонной артерии могут развиться следующие осложнения:

• Тромбоз и ишемические нарушения. Тромботические массы могут частично или полностью закрыть просвет артерии, а их фрагменты — оторваться и мигрировать в сосуды головного мозга. В результате возможны транзиторная ишемическая атака и ишемический инсульт ^[1][2][4]. Последствия инсульта зависят от объёма и зоны поражения мозга: возможны слабость или паралич рук/ног, нарушение зрения, глотания и речи. При тяжёлом инсульте может сформироваться стойкая инвалидизация, а также возможен летальный исход ^[1].
• Разрыв аневризмы. При внечерепной локализации встречается значительно реже, но требует немедленного обращения за медицинской помощью. При разрыве возникают резкая боль, кровотечение и массивная кровопотеря. На шее может быстро сформироваться гематома или припухлость, которая дополнительно сдавливает окружающие структуры и дыхательные пути ^[1][2][4]. В самых крайних случаях разрыв аневризмы может привести к геморрагическому шоку и летальному исходу ^[1].

При подозрении на аневризму сонной артерии необходимо обратиться к сосудистому хирургу. Специального анализа крови, подтверждающего этот диагноз, не существует, поэтому ключевую роль играют клинический осмотр и методы визуализации. На приёме врач выясняет анамнез (травмы, операции на шее, эпизоды слабости, нарушения речи или зрения), осматривает шею, оценивает пульсацию, выслушивает сосудистый шум и проверяет неврологические симптомы ^[3][4].

Инструментальная диагностика

При аневризме сонной артерии могут проводиться следующие обследования:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Применяется как простой и быстрый метод первого этапа без введения контраста. Позволяет выявить расширение сосуда, оценить направление и скорость кровотока, обнаружить его турбулентность и завихрения, а также определить наличие тромботических масс ^[2][3][4]. Однако УЗДС не всегда позволяет полноценно оценить высоко расположенный участок внутренней сонной артерии и его отношение к окружающим структурам, поэтому при подтверждённой аневризме обследование продолжают ^[3][4].

УЗИ шеи

• Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография). Является основным методом для точной оценки анатомии и планирования лечения. Она показывает размеры и форму аневризмы, её точное расположение, состояние артерии выше и ниже поражения, наличие тромба и взаимоотношение с соседними структурами. На практике именно эти данные позволяют хирургу определить, где начинается и заканчивается аневризма, можно ли безопасно выделить сосуд, какой диаметр имеют артерии и подходит ли анатомия для открытой или эндоваскулярной операции ^[3][4].
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Используется как дополнительный неинвазивный метод визуализации, когда желательно избежать ионизирующего излучения или применения йодсодержащего контрастного препарата. Однако при планировании лечения важное значение сохраняет КТ-ангиография.
• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА). Это инвазивный метод, который обеспечивает наиболее детальную оценку сосудистой анатомии и гемодинамики. Применяется преимущественно для уточнения сложной сосудистой анатомии, планирования вмешательства, а также непосредственно при выполнении эндоваскулярных и гибридных процедур ^[13][14].

Дифференциальная диагностика

Экстракраниальные аневризмы сонных артерий необходимо отличать от следующих патологий:

• псевдоаневризмы;
• артериовенозной фистулы;
• патологической извитости сонной артерии;
• параганглиомы каротидного тельца (редкой опухоли в области разветвления сонной артерии на шее);
• венозных образований;
• увеличенных лимфоузлов;
• кист и опухолей мягких тканей шеи.

Любое пульсирующее образование на шее считают потенциально сосудистым, пока не доказано обратное, поэтому, если врач видит пульсацию или выслушивает сосудистый шум, без предварительной визуализации пункция не выполняется. Чтобы не повредить сонную артерию и не сформировать псевдоаневризму, перед тонкоигольной аспирацией обязательно делают УЗДС, КТ-ангиографию или другое сосудистое исследование, которое покажет, как образование связано с магистральными артериями ^[15][16].

Основной метод лечения клинически значимых аневризм сонной артерии — хирургический. Врач выбирает конкретную методику, учитывая все детали клинической картины и анамнеза. Если аневризма небольшая, стабильная и никак себя не проявляет, за ней могут наблюдать в динамике, однако такая тактика требует регулярного контроля ^[4][6].

Если у пациента внезапно ослабли или онемели руки/ноги, перекосило лицо, нарушилась речь или ухудшилось зрение, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как эти симптомы указывают на острое нарушение мозгового кровообращения. Экстренная госпитализация требуется и в тех случаях, когда на шее быстро растёт гематома или началось кровотечение. Безопасно устранить такие осложнения дома невозможно ^[12].

Нарушение мозгового кровообращения

Среди основных подходов выделяют открытую хирургию и эндоваскулярные методики.

При открытой операции врач через разрез на шее выделяет поражённый участок артерии, полностью иссекает аневризматический мешок и восстанавливает кровоток с помощью прямого шва, собственной вены пациента или искусственного протеза ^[5][10]. Главное преимущество этого способа — возможность полностью удалить изменённый участок сосуда без установки стент-графта, что особенно важно при лечении молодых пациентов, которых ждёт многолетнее наблюдение.

Эндоваскулярную операцию проводят изнутри сосуда через небольшой прокол. Хирург устанавливает стент или стент-графт. Иногда он дополнительно выполняет эмболизацию — перекрывает полость аневризмы изнутри, чтобы полностью заблокировать в ней кровоток. Этот вариант предпочтителен, когда аневризма расположена высоко у основания черепа. В этой зоне открытый доступ технически сложен и связан с риском повреждения черепных нервов. Также эндоваскулярное вмешательство выбирают, если большая открытая операция нежелательна из-за тяжёлого общего состояния пациента. Однако стоит отметить, что стент остаётся внутри сосуда навсегда, поэтому после вмешательства требуется длительный контроль его проходимости ^[5][6][7][8].

Стентирование

Единого метода, который подходил бы всем пациентам, не существует. По данным сравнительных исследований, открытое и эндоваскулярное лечение показывают сопоставимые ранние показатели смертности и ишемических осложнений. При этом после открытой операции чаще встречаются повреждения черепных нервов. Эндоваскулярное вмешательство демонстрирует высокую техническую эффективность, но оно полностью не исключает риски инсульта, тромбоза стента или необходимости повторного вмешательства ^[5][7][8].

По этой причине решение принимают индивидуально. Врач изучает КТ-ангиографию и оценивает общие хирургические риски. Если анатомия позволяет безопасно выполнить открытую реконструкцию, этот вариант остаётся одним из основных. При сложной локализации или высоком риске предпочтение отдают эндоваскулярной операции ^[5][6].

Осложнения лечения

Каждый метод хирургического лечения несёт свои специфические риски.

При открытой операции возможны:

• кровотечение;
• формирование гематомы;
• повреждение соседних нервов;
• тромбоз реконструированной артерии;
• инфицирование;
• ишемический инсульт ^[5][7].

Эндоваскулярное вмешательство меньше травмирует ткани шеи. Тем не менее оно также может сопровождаться:

• тромбозом или сужением стента;
• тромбоэмболией;
• неполным исключением аневризмы из кровотока;
• смещением стент-графта (редко) ^[5][7].

Реабилитация после лечения

Если аневризма уже успела осложниться ишемическим инсультом, после сосудистого этапа пациенту требуется неврологическая реабилитация, объём которой зависит от сохранившихся нарушений. Она помогает человеку восстановить движения, речь и глотание ^[12].

Если врач выявляет аневризму случайно — до того, как развились инсульт, разрыв или другие тяжёлые осложнения, — прогноз обычно благоприятный. В такой ситуации у специалиста есть время на спокойное дообследование пациента и подбор оптимального варианта лечения. Однако если аневризма проявляется симптомами, быстро растёт или содержит тромботические массы, риск развития опасных осложнений существенно возрастает ^[1][6].

Без хирургического лечения часть аневризм действительно может долго оставаться стабильной. Однако врачи до сих пор недостаточно изучили естественное течение этой редкой патологии. Со временем аневризма может увеличиться или затромбироваться. Также тромбы могут оторваться и уйти в сосуды головного мозга, что может стать причиной ишемического инсульта. По этой причине решение о динамическом наблюдении всегда принимает сосудистый хирург, а не сам пациент ^[4][6].

Результаты применения эндоваскулярных и гибридных методик подтверждают данные международных исследований. Например, международный регистр наблюдал и фиксировал исходы лечения у 42 пациентов в течение 65 месяцев. В этой группе проходимость стентов составила 100 %, а полное выключение аневризмы из кровотока достигло 95 % через год и 98 % при длительном наблюдении. При этом в первые 30 дней после процедуры врачи зарегистрировали три инсульта на стороне поражения, один из которых закончился летальным исходом. Стоит отметить, что эти показатели отражают результаты небольшой и специально отобранной группы людей, поэтому их нельзя напрямую переносить на каждого конкретного пациента ^[7].

Профилактика аневризмы сонной артерии

Специфической профилактики, которая предотвратила бы развитие аневризмы сонной артерии, не существует. Для снижения общего сосудистого риска пациентам важно регулярно контролировать артериальное давление, полностью отказаться от курения, отслеживать уровень холестерина и своевременно лечить атеросклероз. Если врач уже выявил аневризму или провёл операцию, человеку требуются регулярное наблюдение сосудистого хирурга и контрольные обследования ^[1][6].

После хирургического вмешательства ключевое значение имеет контроль артериального давления. Независимо от того, какой метод лечения выбрал хирург, пациент должен строго принимать назначенные лекарства и не допускать скачков давления. После открытой реконструкции и установки стента врач постоянно отслеживает состояние артерии в динамике.

Основным и наиболее удобным методом для контрольного обследования после операции является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Пациенты проходят исследования планово. Сроки обследований доктор подбирает индивидуально, при этом он учитывает вид проведённой операции, состояние артерии, симптомы и результаты прошлых осмотров. Если у человека возникают новые жалобы или появляются признаки того, что кровоток ухудшился, УЗДС выполняют внепланово.