Киста шеи - симптомы и лечение

Киста шеи (Neck cyst) — это доброкачественное опухолеподобное образование, которое состоит из стенки и содержимого (серозной жидкости, гноя, коллоидов или кристаллов холестерина).

Размер кисты, строение стенки и характер содержимого варьируются в зависимости от расположения, происхождения и давности образования. Кисты шеи могут быть врождёнными и приобретёнными ^[4].

Киста первой жаберной щели на компьютерной томографии [12]

Распространённость кист шеи

В последние годы отмечается рост пороков развития в области лица и шеи. Вероятнее всего, причина заключается во влиянии неблагоприятных факторов внешней среды ^[3].

Кистозные образования шеи в основном считаются врождёнными пороками развития и диагностируются в 20–26 % случаев от общего количества доброкачественных образований мягких тканей шеи ^[1]. Клинически они могут проявиться в любой период жизни: в младенчестве, во время полового созревания (вероятно, из-за гормональных изменений), во взрослом возрасте и с одинаковой частотой встречаются у обоих полов.

В 90 % случаев кисты шеи у детей являются доброкачественными, в то время как 80 % новообразований у взрослых имеют злокачественный характер, причём 80 % из них — это метастазы опухолей ^[2].

Причины и факторы риска развития кист шеи

Точные причины развития кист шеи ещё не установлены.

Так как такие новообразования обычно являются врождёнными, то их рассматривают в контексте пороков развития эмбриона, на которые влияют:

• факторы внешней среды: загрязнённая атмосфера, качество воды, повышенный радиационный фон;
• вредные привычки родителей: курение, употребление алкоголя.

Приобретённые кисты из-за воспаления, травмы или нарушения оттока секрета из слюнных желёз. Их отличие — отсутствие эпителиальной стенки.

Боковые и срединные кисты шеи обычно выглядят как тугоэластичное выпячивание, которое может вызывать асимметрию и боль (может быть односторонней). Пациенты часто жалуются на припухлость, неприятные или болевые ощущения при глотании, ощущение инородного тела в горле или на кашель. Срединные кисты могут смещаться во время глотания. Если воспаления нет, кожа над кистой сохраняет нормальный цвет и внешний вид.

Спровоцировать быстрый рост, воспаление или нагноение кисты могут вирусные и бактериальные инфекции, а также хронические процессы (тонзиллит, аденоидит или риносинусит).

При нагноении образование быстро увеличивается в размерах и приводить к асимметрии. В этом случае появляются интенсивные боли в области шеи или лица, отёчность, покраснение кожи и припухлость окружающих тканей. Состояние может осложняться затруднением дыхания, высокой температурой и ознобом ^[6].

Развитие врождённых кист шеи связано с нарушениями эмбриогенеза на ранних сроках внутриутробного развития. Хотя эти аномалии закладываются ещё до рождения, они долгое время не проявляются из-за крайне медленного роста, поэтому в детском возрасте их диагностируют редко.

В отличие от них, приобретённые кисты (истинные и ложные — атеромы, травматические кисты, поражения слюнных желёз) формируются в течение жизни. Механизм их развития обусловлен воспалительной реакцией тканей на фоне травм, лимфаденитов, а также острых и хронических лор-инфекций.

Шейный лимфаденит

Механизм развития боковых кист (аномалий жаберных щелей)

В процессе эмбриогенеза со 2-й по 7-ю неделю глоточно-жаберные протоки должны полностью атрофироваться. Если их редукция нарушается, остатки жаберных щелей, дуг и мешочков сохраняются в тканях ^[2]. Из этих эмбриональных остатков формируются различные формы патологии:

• кисты — изолированные полости, возникающие при сохранении остатков эпителиальных клеток;
• свищи (фистулы) — каналы с эпителиальной или грануляционной выстилкой, соединяющие два отверстия (например, кожу шеи и глотку);
• синусы (пазухи) — «слепые» каналы, имеющие только один выход (наружный или внутренний).

Конкретные анатомические пути формирования зависят от уровня поражения жаберного аппарата:

• 1-я жаберная щель. Незаращение приводит к образованию каналов или полостей, анатомически связанных с околоушной железой и наружным слуховым проходом. Свищи и синусы здесь формируются чаще, чем замкнутые кисты.
• 2-я жаберная щель. На этот уровень приходится 95 % всех жаберных аномалий ^[12]. Преимущественно развиваются кисты.
• 3-я жаберная щель. Такие аномалии диагностируют крайне редко, а в анамнезе у пациентов обычно отмечают частые шейные инфекции. Формирование патологии связано с грушевидным синусом, при этом аномальный канал локализуется выше верхнего гортанного нерва и залегает в заднем шейном пространстве позади сонной артерии (общей или внутренней) и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Процесс может проявляться свищом вдоль переднего края этой мышцы: его ход огибает сонную артерию сзади, проходит сквозь щитоподъязычную мембрану и достигает глотки через грушевидный синус.
• 4-я жаберная щель. Подобные пороки тоже встречаются единично и сопровождаются повторными инфекциями шеи, но процесс локализуется ниже верхнего гортанного нерва ^[11]. Этот вариант обычно представлен синусовыми ходами или свищами, которые отходят от грушевидного синуса, пронизывают щитоподъязычную мембрану и спускаются по трахеопищеводной борозде.

Механизм развития срединных кист

Они формируются из-за незаращения щитовидно-язычного протока ^[3].

На 4-й неделе развития зачаток щитовидной железы закладывается у основания языка в области слепого отверстия и мигрирует вниз на шею. В процессе спуска железу с дном глотки связывает щитовидно-язычный проток. В норме к 5–10-й неделе эмбриогенеза он полностью атрофируется. При нарушении этого процесса проток сохраняется, и на любом из его участков могут формироваться замкнутые кисты или открытые свищевые ходы.

По этиологии и механизму развития кисты мягких тканей шеи разделяют на врождённые и приобретённые.

Врождённые кисты

К ним относятся боковые и срединные кисты шеи, а также образования, возникающие при пороке развития эктодермы — наружного зародышевого листка эмбриона.

По микроскопическому строению выделяют эпидермоидные и дермоидные кисты.

Эпидермоидные кисты возникают из-за отделения эпидермиса в эмбриогенезе. Они наполнены роговыми массами (ороговевшими клетками кожи) и могут встречаться в любом возрасте.

Дермоидные кисты (дермоиды) — это врождённые опухолевидные новообразования, которые возникают из-за смещения эпидермиса вглубь тканей в местах слияния и зарастания эмбриональных борозд. Полость дермоида содержит элементы эктодермы: сальные и потовые железы, волосы и жировые включения. Сложные дермоидные кисты дополнительно содержат мезодермальные элементы (хрящи, кости и жир) ^[8]. Дермоидные кисты составляют примерно 23–34 % всех кист головы и шеи ^[9]. Хотя такие образования встречаются в любом возрасте (более 50 % обнаруживают у детей до 6 лет), обычно они проявляются в 10–30 лет в виде медленно растущего узла в поднижнечелюстном или подъязычном пространстве ^[2][8].

По расположению кисты шеи разделяют на несколько групп:

• Кисты жаберных щелей (боковые кисты шеи). Занимают 2-е место по распространённости среди всех врождённых патологий головы и шеи у детей. С одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин, обычно манифестируют в 20–40 лет. Могут увеличиваться и болеть на фоне перенесённых инфекций верхних дыхательных путей ^[5].
• Срединные кисты шеи. Локализуются между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью ^[3]. Они могут располагаться выше подъязычной кости (20–25 % случаев), на её уровне (15–50 % случаев), ниже неё (25–65 % случаев) или ниже верхнего края щитовидного хряща ^[12]. Такие кисты растут медленно и могут не проявляться вплоть до взрослого возраста, хотя обычно их обнаруживают в 4–7 лет ^[3][11].
• Воздушные кисты гортани (ларингоцеле). Развиваются из слепого отростка гортанного желудочка — рудиментарного образования. Они составляют около 4–7 % всех доброкачественных новообразований шеи. В зависимости от характера распространения различают внутренние и наружные формы ^[13].

Для клиницистов и хирургов ключевое значение имеет классификация кист 2-й жаберной щели, представленная британским хирургом Г. Бейли в 1929 году и модифицированная американским оториноларингологом Д. С. Проктором в 1955 году. В зависимости от глубины расположения и отношения к сосудисто-нервному пучку шеи выделяют:

• Тип I (поверхностный). Киста находится вдоль передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под подкожной мышцей шеи, и не контактирует с оболочкой сосудисто-нервного пучка.
• Тип II (классический). Наиболее распространённый вариант. Киста расположена перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей и позади поднижнечелюстной слюнной железы, снаружи прилегая к влагалищу сосудисто-нервного пучка.
• Тип III (глубокий). Располагается между внутренней и наружной сонными артериями, снаружи (латеральнее) от боковой стенки глотки.
• Тип IV (окологлоточный). Залегает глубже влагалища сосудисто-нервного пучка шеи в окологлоточном пространстве. Может сообщаться с глоткой и распространяться в направлении основания черепа ^[7].

Приобретённые кисты

К ним относятся:

• Ретенционные кисты. Появляются при закупорке протока железы сгустившимся секретом, пробкой, рубцом или в результате сдавления. Секрет накапливается, проток растягивается и формируется полость — атерома (киста сальной железы).
• Травматические кисты. Образуются из-за смещения эпителиальных тканей после механического повреждения.
• Паразитарные кисты. Связаны с внедрением паразитов (например, эхинококка).

При прогрессировании кист шеи могут развиться следующие осложнения:

• Инфицирование и нагноение. Проникание инфекции в полость кисты часто происходит из первичных очагов в ротоглотке (например, при обострении хронического тонзиллита или фарингита). Нагноение срединной или боковой кисты сопровождается воспалением с рисками самопроизвольного вскрытия кисты ^[3].
• Свищи шеи. В результате самопроизвольного прорыва гнойника могут образоваться:
• срединные свищи — при прощупывании могут напоминать плотный тяж с точечным отверстием на коже, постоянное выделение секрета из него приводит к хроническому дерматиту ^[1];
• боковые свищи — проявляются точечным отверстием со слизистым или гнойным отделяемым, могут быть полными (сообщающимися с глоткой у задней нёбной дужки) или неполными ^[1].
• Флегмона шеи. Разливное гнойное воспаление мягких тканей шеи является тяжёлым осложнением нагноившейся кисты. Характеризуется стремительно нарастающим отёком, выраженной болью и нагревом кожи. Из-за отсутствия чётких границ воспаления гнойный процесс может распространиться на межфасциальные пространства, сосудисто-нервные пучки и средостение (привести к медиастиниту).
• Малигнизация (бранхиогенный рак). В редких случаях происходит озлокачествление эпителиальной выстилки боковых или срединных кист с развитием бранхиогенного рака (плоскоклеточной карциномы). Настораживающими симптомами являются сухой надсадный кашель (не связанный с ОРВИ, физической нагрузкой или положением тела), появление кровохарканья, прогрессирующая одышка и быстрый плотный рост образования ^[14].

Флегмона

При подозрении на кисту шеи следует обратиться к педиатру, терапевту, хирургу, челюстно-лицевому хирургу или к онкологу.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Диагноз всегда подтверждают с помощью УЗИ, которое позволяет получить данные о размерах (обычно 2–4 см в диаметре), структуре образования, его расположении и отношении к окружающим тканям ^[12].

УЗИ шеи

Классическое изображение — гладкое, анэхогенное (чёрное) образование с чётким, ровным гиперэхогенным контуром (чёткая белая линия) и эффектом дистального ультразвукового сигнала (его усилением за кистой) — наблюдается только в 42 % случаев ^[12]. Остальные образования имеют гипоэхогенный (серый или практически чёрный) эхо-паттерн с эхо-сигналами внутри образования, которые возникают из-за гомогенного или гетерогенного содержимого на фоне повторных инфекций, кровоизлияний или белковых включений ^[12]. Точность результатов УЗИ составляет 92 % ^[9].

Иногда для постановки диагноза проводят рентгенографию с контрастированием. Она позволяет выявить возможную связь образования с подъязычной костью и свищи, а также определить размеры кисты ^[3]. Сейчас рентген актуален только при свищах для обнаружения свищевого хода.

Если есть опасения, что поражение боковой части шеи не является жаберной кистой или имеет большие размеры, следует провести компьютерную томографию (КТ) шеи или магнитно-резонансную томографию (МРТ). На КТ киста щитовидно-язычного протока выглядит как чётко очерченное, тонкостенное образование с содержимым низкой плотности ^[12]. При проведении МРТ в 90 % случаев можно дифференцировать доброкачественную и злокачественную природу образования ^[9].

Киста щитовидно-язычного протока на компьютерной томографии [12]

Поскольку результаты лучевых методов исследований могут иметь погрешность, при подозрении на злокачественный процесс, сопутствующую инфекцию или для уточнения гистологической принадлежности образования рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-контролем либо пункцию с цитологическим исследованием. Окончательно подтвердить злокачественность можно при гистологическом исследовании.

Дифференциальная диагностика

Кисты шеи их важно отличать от следующих состояний:

• липом;
• лимфангиом;
• острого или хронического лимфаденита;
• гемангиом;
• опухолей слюнных желёз;
• метастатических опухолей шеи;
• опухолевидных образований мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной железы.

Липома

Чтобы исключить эти образования, необходимо провести диагностическую пункцию с цитологическим исследованием полученного материала, цистографию или фистулографию с рентгеноконтрастным веществом ^[9]. Для постановки окончательного диагноза в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, чтобы выполнить биопсию образования либо удалить его.

Лечение срединных и боковых кист шеи только хирургическое. Объём операции зависит от локализации, размеров и наличия осложнений.

Назначать вмешательство рекомендуют как можно раньше с момента подтверждения диагноза: это позволяет избежать нагноения и сдавления окружающих органов и тканей. Операцию проводят под общим наркозом, в среднем она длится около часа.

Если киста нагноилась, сначала устраняют воспаление. На первом этапе очаг инфекции вскрывают и дренируют, назначают антибактериальную терапию и физиолечение ^[1].

При удалении срединной кисты разрез делают на передней поверхности шеи по одной из естественных кожных складок, чтобы не оставить грубых рубцов. Затем новообразование выделяют из окружающих тканей, удаляют его, а операционную рану ушивают косметическим швом.

Пациентам старше 16 лет без свищевого хода кисту можно удалить малоинвазивно — с помощью видеоэндоскопа или робота. Такие операции менее травматичны, улучшают результаты лечения и позволяют пациенту быстрее восстановиться ^[15].

Радикальная резекция кисты снижает риск осложнений и предотвращает рецидив. Если при диагностике или во время операции хирург не выявит ветвящийся свищевой ход, киста может рецидивировать из-за того, что свищ иссекли не полностью. Однако современные методы лечения и микрохирургические технологии сводят риск послеоперационных осложнений к минимуму ^[3].

Профилактика кист шеи

Поскольку многие кисты шеи относятся к врождённым аномалиям развития, специфической профилактики их возникновения не существует.

Для общей профилактики воспалительных процессов детям и взрослым рекомендуют вовремя очищать очаги хронической инфекции в полости рта и носоглотке, а также вести здоровый образ жизни.

При появлении жалобах пациенту необходимо обратиться к хирургу, чтобы выстроить тактику лечения и спланировать операцию.