ПроБолезни » Иммунные болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Агаммаглобулинемия и другие первичные дефициты антител - симптомы и лечение

Что такое агаммаглобулинемия и другие первичные дефициты антител? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, иммунолога со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Первичный дефицит антител (primary antibody deficiencies) — это сбой в работе иммунной системы, при котором нарушается процесс образования защитных белков (антител, или иммуноглобулинов) в ответ на перенесённую инфекцию или вакцинацию. Проявляется повторяющимися тяжёлыми инфекциями, часто с развитием осложнений. Эта патология относится к первичным иммунодефицитам (ПИД), их ещё называют генетическими, или врождёнными.

Синоним: первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител.

Все ПИД делятся в зависимости от того, какое звено иммунитета страдает: клеточное (Т-клетки), гуморальное (В-клетки) или врождённый иммунитет, а бывают и смешанные, комбинированные формы [2]. Дефицит антител относится к нарушениям гуморального иммунитета, так как именно В-клетки вырабатывают антитела.

ПИД с недостаточностью антител очень различны по клиническим проявлениям, возрасту начала заболевания и глубине изменений в показателях состояния иммунной системы.

В эту группу ПИД входят:

  • общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН);
  • Х-сцепленная агаммаглобулинемия;
  • аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия;
  • селективный IgA-дефицит;
  • нарушение синтеза специфических антител;
  • транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия;
  • дефицит подклассов IgG и другие более редкие иммунодефициты [1].

Распространённость

ПИД одинаково часто встречается у людей всех рас [3]. Нарушение синтеза антител является наиболее распространённым типом ПИД и встречается в 60 % случаев [4].

В Российском регистре пациентов с ПИД преимущественное нарушение синтеза антител к 2021 году диагностировано у 782 пациентов, что составляет 30 % от общего числа пациентов с ПИД [1].

Частота встречаемости зависит от формы:

  • ОВИН (общая вариабельная иммунная недостаточность) — точных данных о распространённости нет, но, по разным оценкам, она составляет один случай на 10100 тысяч населения. Это самая частая форма ПИД из тех, что сопровождаются симптомами [5].
  • Агаммаглобулинемия — один случай на 100200 тысяч населения [6].
  • Селективный IgA-дефицит — один случай на 700 человек. Однако в зависимости от популяции распространённость разная: от 1:134 до 1:18 500 [32]. Это наиболее частая форма ПИД с нарушением синтеза антител. В отличие от ОВИН, чаще всего никак себя не проявляет, т. е. протекает бессимптомно.

Распространённость других форм ПИД с нарушением синтеза антител неизвестна.

Причины и факторы риска ПИД с недостаточностью антител

Причина ПИД — мутации генов, которые передаются по наследству или возникают спонтанно в здоровой семье (такие случаи называют de novo). Тип наследования может быть разным:

  • Х-сцепленное — это наследование, сцепленное с полом, при котором поломанный ген расположен на половой Х-хромосоме. Болезнь проявляется только в том случае, если нет другой Х-хромосомы с нормальной копией того же гена, т. е. болеют только мальчики, так как у них только одна Х-хромосома. Девочки являются носительницами мутантного гена. Большинство мутаций являются семейными, но иногда возникают de novo.

Х-сцепленное наследование 

  • Аутосомно-рецессивное — болезнь проявляется, если мутация наследуется от обоих родителей, т. е. если повреждены обе копии генов, которые ребёнок получает от родителей. Встречается в 15 % случаев [9].
  • Аутосомно-доминантное — болезнь проявляется, если у человека есть хотя бы один дефектный ген, причём этот ген не содержится в половых (Х и Y) хромосомах.

Аутосомно-рецессивное и аутосомно-доминантное наследование 


Факторы риска:

  • Наличие в семье больных ПИД.
  • Женщина (мать) носительница мутантного гена.
  • Синдром Мора — Транебьерга, или синдром глухоты-дистонии. Это крайне редкое наследственное заболевание, описанное главным образом у представителей родственных семей в Норвегии. Синдром проявляется в раннем детстве потерей слуха, затем нарушается координация движений, ухудшается зрение и прогрессирует снижение интеллекта. Эта болезнь иногда дополняет Х-сцепленную агаммаглобулинемию [7][36][37].
warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител

У ПИД с недостаточностью антител нет каких-то специфических симптомов. Он проявляется постоянно повторяющейся, тяжёлой инфекцией носоглотки, ушей, лёгких, желудочно-кишечного тракта или суставов. Воспаление обычно переходит в хроническую форму и часто сопровождается осложнениями.

Такой ПИД может проявиться в любом возрасте. У младенцев инфекции обычно начинаются после прекращения грудного вскармливания, так как ребёнок перестаёт получать защитные антитела из грудного молока. У 50 % детей серьёзные инфекции (пневмонии, отиты, синуситы и др.) развиваются ко второму году жизни. Но эти заболевания могут начаться и во взрослом, и даже в пожилом возрасте [8].

Инфекционные проявления:

  • Частые бактериальные инфекции: более семи гнойных отитов или более двух гнойных синуситов за год.
  • Устойчивость инфекций к антибиотикам, из-за чего лечение может длиться более двух месяцев.
  • Тяжёлые, опасные для жизни инфекции, распространившиеся по организму: менингит (воспаление оболочек головного мозга), остеомиелит (воспаление костей), сепсис (инфекционное заражение крови).
  • Рецидивирующие глубокие абсцессы (гнойники) кожи и мягких тканей.
  • Осложнения после вакцинации ослабленными живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит).

Неинфекционные проявления:

  • Увеличение лимфатических узлов, селезёнки или печени.
  • Частый жидкий стул (диарея). Его причиной могут стать не только инфекции, но и различные неинфекционные (воспалительные и аутоиммунные) процессы.
  • Возможны аутоиммунные проявления со стороны крови, например цитопении — дефицит одного или нескольких видов клеток крови. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к повышенной кровоточивости: появлению синяков, замедленной остановке кровотечения. При снижении нейтрофилов (нейтропении) растёт риск инфекций. Уменьшение эритроцитов в крови нарушает транспорт кислорода, что становится причиной гипоксии кислородного голодания организма, при котором появляется бледность, слабость, вялость, головные боли, нарушается работа сердца и сосудистой системы.

Нейтропения 


  • Гранулематозное воспаление в органах — появление неинфекционных узелков в лёгких, лимфатических узлах и селезёнке. Патология сопровождается неспецифическими проявлениями: нарушением самочувствия, повышением температуры тела, болями в суставах в зависимости от локализации, длительным кашлем, болями в животе, увеличением лимфатических узлов. Эта группа заболеваний устанавливается после тщательно проведённой диагностики: КТ, МРТ, биопсии.

Патогенез агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител

При рождении человек расстаётся с привычными комфортными условиями в утробе матери. С этого момента начинается период знакомства с богатым миром микроорганизмов. Первая встреча с ними приводит к развитию заболевания и запускает ответ иммунитета с формированием памяти, что надолго, а иногда и пожизненно, защищает человека от развития болезни при повторном контакте с инфекцией.

Рассмотрим подробнее, что происходит, если чужеродное вещество — антиген (например, бактерия) попадает в организм. Сначала антигенпрезентирующие клетки знакомятся с антигеном и передают информацию специальным клеткам крови — В-лимфоцитам. Эти клетки активируются и обучаются быть клетками памяти и клетками-плазмоцитами. Клетки памяти «запоминают» антиген, что позволяет иммунной системе защищать человека от повторного заражения. Плазмоциты вырабатывают защитные белки антитела (иммуноглобулины), которые нейтрализуют клетки бактерий, грибов, паразитов, вирусов, а также яды и другие чужеродные вещества.

Активация В-лимфоцитов [45] 

По такому же принципу работает и вакцинация. После введения вакцины, как и после болезни, вырабатываются антитела, поэтому риск заболеть намного ниже, а в случае заражения можно рассчитывать на лёгкое течение болезни без осложнений [14].

Против каждого антигена, с которым встречается человек, вырабатывается особый иммуноглобулин, поэтому их очень много. Связываясь с «чужаками», антитела могут либо сами их обезвредить, либо привлечь других участников иммунитета.

В нашем организме есть следующие группы антител:

  • Иммуноглобулин G (IgG) — основной защитник от микроорганизмов (вирусов и бактерий), единственный из антител нейтрализатор токсинов (ядов, бактерий). Составляет около 75 % от всех иммуноглобулинов.
  • Иммуноглобулин М (IgМ) — образуется первым в ответ на появление антигена в организме. Маркер острого инфекционного процесса. Составляет 5–10 % всех иммуноглобулинов.
  • Иммуноглобулин А (IgА) — основной участник местного иммунитета. Находясь в составе секрета желёз слизистых оболочек (слюне, пищеварительном соке, выделениях слизистой носа и молочной железы), не даёт бактерии прикрепиться к слизистой и активирует её уничтожение.
  • Иммуноглобулин E (IgE) — играет роль в формировании аллергических реакции, а также в защите от паразитарных возбудителей. Его уровень в норме очень низкий.
  • Иммуноглобулин D (IgD) — участвует в процессах иммунного ответа и, вероятно, повышает активность других иммуноглобулинов. Это наименее изученный класс антител [34].

Группы антител 

Мутация генов угнетает созревание и обучение В-лимфоцитов и плазматических клеток, которые образуют антитела. Это и приводит к первичному иммунодефициту с отсутствием или очень низким остаточным количеством иммуноглобулинов в крови. Последствиями такой поломки будет повышенная восприимчивость к инфекциям и неспособность вырабатывать антитела после введения вакцин [15].

Классификация и стадии развития агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

  1. D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител.
  2. D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия.
  3. D80.1 Несемейная гипогаммаглобулинемия.
  4. D80.2 Избирательный дефицит иммуноглобулина A (IgA).
  5. D80.3 Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G (IgG).
  6. D80.4 Избирательный дефицит иммуноглобулина M (IgM).
  7. D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M (IgM).
  8. D80.6 Недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуноглобулинов или с гипериммуноглобулинемией.
  9. D80.7 Преходящая гипогаммаглобулинемия детей.
  10. D80.8 Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител.
  11. D80.9 Иммунодефицит с преимущественным дефектом антител неуточнённый.
  12. D83 Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН).
  13. D83.0 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток.
  14. D83.1 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток.
  15. D83.2 Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B- или T-клеткам.
  16. D83.8 Другие общие вариабельные иммунодефициты.
  17. D83.9 Общий вариабельный иммунодефицит неуточнённый.

Наиболее распространённые формы ПИД с недостаточностью антител

Агаммаглобулинемия

Х-сцепленную агаммаглобулинемию (XLA) ещё называют болезнью Брутона по фамилии американского педиатра и иммунолога Огдена Брутона, который впервые описал эту патологию в 1952 году. На долю XLA приходится около 85 % известных случаев агаммаглобулинемии.

Причина — генетическая мутация гена ВТК. Этот ген кодирует В-клеточную, или Брутоновскую, тирозинкиназу, которая играет важную роль в созревании В-лимфоцитов. Поломанный ген расположен на половой Х-хромосоме. Болезнь проявляется только у мальчиков, девочки являются носительницами мутантного гена [38].

При типичном XLA зрелые B-лимфоциты и иммуноглобулины в крови полностью отсутствуют. В этом случае ребёнок с первых месяцев жизни страдает от тяжёлых повторяющихся бактериальных инфекций, отстаёт в росте и наборе веса. Со временем появляются осложнения: глухота из-за неоднократных отитов, бронхоэктазы (расширение и разрушение стенки бронхов) как следствие множественных пневмоний, деформация суставов из-за артритов.

Атипичный XLA диагностируют, когда зрелые B-лимфоциты и иммуноглобулины есть, но их уровень ниже нормы. Атипичный тип встречается редко и протекает без тяжёлых бактериальных инфекций. Иногда до зрелого возраста (до 2035 лет) болезнь никак не проявляется, поэтому её часто диагностируют во взрослом возрасте.

В 15 % встречается аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия [11]. Такая патология не связана с мутациями в гене BTK. Симптомы и лабораторные признаки аутосомно-рецессивной агаммаглобулинемии примерно такие же, как и при XLA.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)

Это один из самых распространённых ПИД с недостаточностью антител. Генетические мутации являются причиной патологии примерно в 10–20 % случаев. У остальных 80–90 % причина неизвестна [23]. Возможно, какая-то вирусная инфекция вызывает развитие заболевания у предрасположенных лиц.

Болезнь может проявиться в любом возрасте. Многие авторы выделяют два пика старта ОВИН: 2–5 лет и 18–25 лет [12].

Инфекционные проявления при ОВИН, такие же, как и при ХLA. Также характерен широкий спектр неинфекционных проявлений, связанных с нарушенной работой иммунной системы:

  • Увеличение печени, селезёнки или лимфатических узлов выявляются у 40–60 % пациентов.
  • Интерстициальная болезнь лёгких (ИБЛ) и гранулематозное поражение.
  • Поражение желудочно-кишечного тракта встречается у 20 % больных.
  • Цитопении в анализах крови выявляются в 10–29 % случаев. Часто они являются первым клиническим проявлением заболевания.
  • Злокачественные новообразования, особенно лимфомы. У пациентов с ОВИН повышен риск их развития [39][40][41].

Селективный (изолированный) IgA-дефицит

Практически у 2/3 пациентов протекает бессимптомно. Селективный IgA-дефицит может возникать спонтанно в здоровой семье, но также может передаваться по наследству [32]. Обычно характерны частые, но нетяжёлые инфекции. У пациентов с селективным дефицитом IgA могут также быть сопутствующие заболевания ЖКТ, аутоиммунные и аллергические заболевания.

Дефицит подклассов IgG

Причина неизвестна. Для дефицита подклассов IgG характерны синуситы, отиты, бронхиты, при этом пневмонии и менингиты развиваются реже. Отмечается склонность к аллергическим заболеваниям. Со временем возможно развитие ОВИН [1][3][13].

Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия

Это временное состояние, когда в крови младенцев временно снижается количество антител. Возникает после прекращения грудного вскармливания, когда материнские антитела уже израсходованы, а собственные ещё не выработались. Заболевание может протекать бессимптомно, но у небольшого числа детей развиваются инфекции: синусит, пневмония, менингит и др. Также появляются грибковые инфекции, например кандидоз. В отличие от других форм ПИД с недостаточностью антител, при транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемии после вакцинации, например от столбняка и дифтерии, вырабатываются полноценные защитные антитела [33]. Лечение не требуется, все дети выздоравливают.

Осложнения агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител

Инфекционные осложнения: остеомиелит, бактериальный менингит, сепсис.

Дерматомиозит и хронический менингоэнцефалит. При ПИД они часто осложняют течение энтеровирусных инфекций, хотя у людей без ПИД они обычно протекают легко. Дерматомиозит — это тяжёлое прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани и мышц с нарастающей слабостью в руках и ногах, отёком и покраснением, часто осложняется гнойной инфекцией. Хронический менингоэнцефалит — воспаление оболочек и вещества головного мозга, которое может затронуть спинной мозг и вызвать паралич.

Желудочно-кишечные проявления. Болезни ЖКТ встречаются у 35 % пациентов, в том числе рецидивирующие желудочно-кишечные инфекции (сальмонеллёз, лямблиоз, хеликобактерная инфекция и др.) и воспалительные заболевания кишечника (колит, энтерит) [3][42].

Злокачественные новообразования. ПИД с недостаточностью антител входит в число первичных иммунодефицитов с повышенным риском рака, например лимфомы, лейкемии, рака желудка и толстой кишки. Риск развития лимфомы существенно увеличивается с возрастом [10]. Лимфома сопровождается увеличением лимфатических узлов (паховых, шейных, подмышечных и других групп), так как в них происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Часто повышается температура тела, появляется слабость. Могут поражаться различные внутренние органы [17].

Серьёзные поражения дыхательной системы:

  • Бронхоэктазы — расширение и разрушение стенки бронхов с появлением рубцов и образованием вместо функционирующей лёгочной ткани «мешков», где может скапливаться мокрота и гной. Состояние сопровождается постоянным кашлем, отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Бывает кровохарканье и даже лёгочное кровотечение. Со временем эти изменения в лёгких приводят к дыхательной недостаточности и гипоксии. У детей страдает физическое развитие, они отстают в росте и весе. Бронхоэктазы часто прогрессируют и не поддаются лечению, поэтому являются основной причиной смерти.

Бронхоэктазы 

  • Интерстициальная лёгочная болезнь — воспаление альвеол (мельчайших лёгочных пузырьков, которыми заканчиваются бронхи), лёгочных кровеносных и лимфатических сосудов, не связанное с инфекцией. Характерный симптом — одышка, являющаяся отражением лёгочной недостаточности.

Диагностика агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител

ПИД — это тяжёлое, но не очень частое состояние. Заподозрить его можно по симптомам, которые изображены на рисунке.

Настораживающие признаки первичных иммунодефицитов[18] 

При наличии двух и более признаков из 12 необходима консультация врача-иммунолога [18].

Сбор анамнеза

На приёме доктор задаст вопросы, чтобы предположить диагноз и определить спектр обследования:

  • В каком возрасте начались болезни, как часто повторяются. Насколько тяжело и как долго протекают. Как часто требовались антибиотики.
  • Есть ли ПИД у других членов семьи. Были ли у родственников ранние, частые бактериальные инфекции или ранние смерти [19].

Осмотр

  • Врач оценит рост и вес, чтобы определить, соответствуют ли показатели возрасту или есть дефицит. Для большинства больных с нарушением синтеза антител характерно нормальное физическое развитие, но при раннем начале ПИД и отсутствии лечения дети могут отставать в росте и весе. У пациентов с тяжёлым диарейным синдромом тоже часто есть дефицит веса.
  • При осмотре кожи врач может заметить проявления бактериальной инфекции (гнойнички, язвочки и др.).
  • Доктор проверит слух и зрение.
  • При обследовании лимфатической системы могут быть обнаружены недоразвитые или отсутствующие аденоиды, миндалины и лимфатические узлы.

Лабораторная диагностика

  • Клинический анализ крови — выявляются различные цитопении.
  • Биохимический анализ крови — показывает снижение общего белка в крови, иногда повышение уровня СРБ, что указывает на воспаление. Также проводятся анализы, чтобы оценить работу почек и печени. Например при поражении печени (гепатите) увеличивается уровень АЛТ, АСТ и билирубина, в моче появляется белок (протеинурия) и кровь (гематурия). Повышение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации будет указывать на повреждение почек.
  • Анализ крови на иммуноглобулины G, A и M — выявляется снижение их уровня.

Лабораторная диагностика ПИД с нарушением синтеза антител

Показатели Норма ХLA и другие агаммаглобулинемии Селективный дефицит IgA Гипер-IgM ОВИН
IgA (мг/дл) 100–350 < 20 < 7< 7  Снижение
IgM (мг/дл) 80–250< 20  Норма  > 300 Снижение или норма
IgG (мг/дл) 900–1800< 200 Норма Снижение< 450–500 мг/дл (у взрослых), снижение на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы (у детей) 
В-клетки  5–19 %< 1 % Норма  Норма  Изменения вариабельны (от нормальных значений до резкого снижения < 1 %) 
Т-клетки 55–80 %  Норма  Норма  Вариабельно Вариабельно 

Чтобы исключить комбинированные формы ПИД, при которых нарушается не только гуморальный, но и клеточный иммунитет, в некоторых случаях рекомендуется дополнительно оценить уровень CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+ лимфоцитов в крови. Такое иммунологическое исследование проводится:

  • если уровень IgG в крови ниже двух стандартных отклонений от возрастной нормы у детей и ниже 450 мг/дл у взрослых;
  • или если уровень IgG в крови ниже 100 мг/дл в сочетании с уровнем IgM ниже 20 мг/дл и уровнем IgA ниже 10 мг/дл при уровне периферических CD19+ В-клеток ниже 2 % [21][22].

Всем больным с подозрением на ПИД целесообразно проводить молекулярно-генетическое тестирование, так как выявление и подтверждение дефекта определяет прогноз и тактику лечения.

При подозрении на ПИД в качестве диагностики могут проводить вакцинацию против столбняка, гемофильной палочки, пневмококка, дифтерии и менингококковой инфекции. При селективном (избирательном) дефиците антител после введения вакцины антитела не обнаруживаются.

По показаниям проводятся исследования: УЗИ, ФГДС, КТ, МРТ, рентген и другие. Они могут потребоваться, чтобы исключить хроническую инфекционную патологию, например синусит, пневмонию и др.

При необходимости проводятся консультации специалистов: пульмонолога, гематолога, онколога, гастроэнтеролога, ревматолога или отоларинголога.

Если диагноз подтверждается, врач вносит данные пациента в регистр. Такие регистры во всём мире являются единственным способом сбора и накопления информации по редким заболеваниям. Есть регистр Европейского общества ПИДС, он существует с 2004 года и содержит данные более чем о 28 тысячах пациентов. В России с помощью Национальной ассоциации экспертов в области ПИД (НАЭПИД) в 2017 году создан российский регистр, в котором к 2022 году внесены данные около 3500 пациентов. Если учитывать средние показатели распространённости ПИД в мире, то в России таких пациентов должно быть не менее 1214 тысяч. Это значит, что большинство пациентов всё-таки остаются не диагностированы [18].

Дифференциальная диагностика

ПИД с недостаточностью антител нужно отличить от других патологий, при которых также снижен уровень иммуноглобулинов, например от вторичного (приобретённого) иммунодефицита. При этой патологии работа иммунитета нарушается под воздействием разнообразных факторов, таких как:

  • недоедание (голодание) и строгое вегетарианство т. е. веганство;
  • тяжёлые инфекции, в том числе ВИЧ-инфекция;
  • приём иммунодепрессантов для угнетения иммунной системы;
  • злокачественные опухоли [24].

Также патологию нужно отличать от других ПИД с похожими симптомами, но не связанных с нарушением выработки антител.

Лечение агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител

Основные направления в лечении больных ПИД с недостаточностью антител:

  1. Заместительная терапия донорскими иммуноглобулинами.
  2. Профилактика и/или терапия инфекционных проявлений.
  3. Иммуносупрессивная терапия.
  4. Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток.
  5. Хирургическое лечение.

1. Заместительная терапия донорскими иммуноглобулинами IgG. Терапия Иммуноглобулином человека нормальным должна проводиться всем пациентам со значительным нарушением выработки антител, включая агаммаглобулинемию. Цели заместительной терапии достичь минимального уровня IgG у конкретного пациента, что предотвращает инфекции. Препарат вводится внутривенно или подкожно.

Терапия внутривенным иммуноглобулином используется в режиме насыщения — 0,60,8 г/кг массы тела один раз в 34 недели. Дозировка подбирается индивидуально в соответствии с тяжестью ПИД и эффектом от лечения.

Рекомендуемая доза подкожного иммуноглобулина 100200 мг/кг каждую неделю. Показания к подкожному введению: системные эффекты, затруднённый венозный доступ, большое расстояние до больницы, предпочтения пациента.

Эффективность подкожного и внутривенного введения сопоставима между собой, но при подкожном введении отмечается меньше побочных эффектов и требуются более низкие дозы, чтобы достичь аналогичных минимальных уровней IgG. Кроме того, этот метод удобнее, так как пациенты могут вводить препарат в домашних условиях [26].

Как и где должен вводится препарат, определяет только врач, основываясь на клинических проявлениях болезни, опыте пациента и других обстоятельствах. Препарат выводится из организма в среднем через 21 день, поэтому нежелательно пропускать инъекции или удлинять интервал между ними.

Показатели эффективности терапии:

  • Достижение контроля над инфекционными проявлениями. Это значит, что инфекционные заболевания возникают реже, протекают быстро и без осложнений.
  • Достижение цели, когда уровень иммуноглобулина G перед введением препарата не ниже 800 мг/дл.

Побочные реакции на лечение обычно незначительны, могут включать головную и мышечную боль, озноб, недомогание, боль в спине и суставах, утомляемость, беспокойство, сыпь, тошноту, рвоту, покалывание, изменения артериального давления. Такие реакции можно уменьшить, если перед основным лечением принимать нестероидные противовоспалительные препараты, Ацетаминофен, Дифенгидрамин или антигистаминные препараты и/или Гидрокортизон по назначению врача.

Серьёзные побочные реакции встречаются редко и включают одышку, боль в груди, анафилаксию, острую почечную недостаточность, тромбоз глубоких вен или лёгочную эмболию, инфаркт миокарда, инсульт или асептический менингит [27].

Заместительную терапию нужно проводить пожизненно.

2. Профилактика и/или терапия инфекционных проявлений. В дополнение к терапии иммуноглобулином часто назначается долгосрочная профилактическая антибиотикотерапия, чтобы предотвратить или пролечить повторные инфекций у пациентов с агаммаглобулинемией [28].

Курсы антибиотиков у людей с ПИД обычно длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. Дозировки антибиотиков подбираются согласно рекомендациям по возрасту и весу пациента. Обычно используют такие антибиотики, как цефалоспорины, аминогликозиды, пенициллиновый ряд, карбапенемы и сульфаниламиды.

3. Иммуносупрессивная терапия. Может назначаться при воспалительных и/или аутоиммунных осложнениях. Предполагает приём лекарств, которые подавляют нежелательные реакции иммунитета.

4. Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток. В мировой литературе есть данные, что такая трансплантация проводится у пациентов с нарушением синтеза антител (ОВИН) при развитии злокачественной опухоли или тяжёлой аутоиммунной патологии, устойчивой к классической терапии [31].

5. Хирургическое лечение. Проводится при осложнениях ПИД: лимфаденитах, абсцессах печени, почек, кожи, парапроктитах и др.

Показания для госпитализации

Плановая госпитализация проводится, когда необходимо:

  • первично установить диагноз при наличии симптомов, характерных для ПИД;
  • провести заместительную терапию внутривенными иммуноглобулинами;
  • пролечить обострение рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний дыхательной системы, кожи или ЛОР-органов;
  • пролечить аутоиммунные осложнения или онкозаболевания на фоне ПИД.

Показания для экстренной госпитализации:

  • Состояния, угрожающие жизни и требующие экстренного оказания медицинской помощи. К таким состояниям относится острое жизнеугрожающее нарушение работы органов: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печёночная недостаточность.

Существует программа Consulting Immunologist, созданная Фондом иммунодефицитов (США), где можно получить бесплатные врачебные консультации для пациентов с первичным иммунодефицитом [29].

Прогноз. Профилактика

Прогноз в целом благоприятный при ранней диагностике (при первых проявлениях или до них), лечении антибиотиками и заместительной терапии иммуноглобулинами. Исследования показывают, что заболеваемость пневмонией прогрессивно снижается с повышением минимальных уровней IgG [25].

Выживаемость значительно улучшилась в последние десятилетия и на сегодняшний день составляет около 48 %[43]. Однако эффективность лечения по-прежнему ограничена, так как нет препаратов, содержащих IgA и IgM.

Беременность и роды при ПИД не протиповоказаны, но будущая мама должна регулярно наблюдаться у врача и получать адекватную заместительную терапию.

Профилактика

Первичная профилактика. Рекомендуется генетическое консультирование, чтобы выявить носителей генов и больных ПИД в семье и оценить риск болезни у потомства.

Пренатальное генетическое тестирование (до рождения) может быть рекомендовано, если у кого-либо в семье установлен диагноз ПИД или кто-то является носителем мутантного гена. Чтобы провести такое тестирование, изучают клетки пуповинной крови и околоплодных вод, а также ворсины хориона [30]. Такое раннее выявление заболевания и лечение могут улучшить прогноз и избежать осложнений, например после введения в роддоме живой вакцины против туберкулёза (БЦЖ-М). Введение такой вакцины ребёнку с дефицитом антител приведёт к серьёзным последствиям и, возможно, даже гибели младенца.

Во многих странах (США, Испании и др.) необследованные семьи сразу в роддоме могут сделать скрининг ПИД, чтобы узнать, есть ли у ребёнка это заболевание. Скрининг подразумевает определение TREC и КREC в крови. Материалом для исследования являются сухие пятна крови ребёнка.

Скрининг новорождённых 

В России тоже рассматривают внедрение такой программы. При этом некоторые частные клиники в нашей стране уже сейчас делают такой анализ [35][44].

Вторичная профилактика проводится, чтобы избежать осложнений. Для этого необходимо:

  • Как можно раньше выявить болезнь и начать заместительную терапию иммунодефицита.
  • Вакцинировать больных ПИД с нарушением синтеза антител неживыми вакцинами: против вируса гриппа (ежегодно), гемофильной палочки и пневмококка. Запрещено вводить живые вакцины: против кори, краснухи, паротита, БЦЖ, полиомиелита, ветряной оспы и ротавирусной инфекции. Это может вызвать опасные для жизни осложнения, например, вакцина против полиомиелита, которую нужно закапывать в рот, может стать причиной вакцин-ассоциированного полиомиелита.
  • Вакцинировать семью и окружение пациентов с ПИД в соответствии с Национальным календарём прививок РФ, чтобы у больных было меньше рисков заразиться какой-либо инфекцией. В таких случаях также предпочтительно использовать неживые вакцины.
  • Соблюдать правила личной гигиены и меры предосторожности против инфекции, такие как мытьё рук и ношение масок.
  • Пациентам, получающим заместительную терапию иммуноглобулином, регулярно (минимум каждые 612 месяцев) контролировать минимальный уровень IgG, количества клеток крови и делать биохимический анализ сыворотки.

Список литературы

  1. в тексте Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов. Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител: клинические рекомендации. — М., 2021. — 60 с.
  2. в тексте Спикетт Г. Клиническая иммунология и аллергология / пер. с англ. под ред. Н. И. Ильиной. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2019. — 824 с.
  3. в тексте Aghamohammadi A. et al. Primary Immunodeficiency Diseases. Definition, Diagnosis, and Management. — Berlin, Heidelberg: Springer, 2017. — P. 183–244.
  4. в тексте Grimbacher B. The European Society for Immunodeficiencies (ESID) registry 2014 // Clin Exp Immunol. — 2014. — Vol. 178 (Suppl 1). — Р. 18–20. ссылка
  5. в тексте Bonilla F. A., Barlan I., Chapel H. et al. International Consensus Document (ICON): Common Variable Immunodeficiency Disorders // J Allergy Clin Immunol Pract. — 2016. — Vol. 4, № 1. — Р. 38–59. ссылка
  6. в тексте Латышева Е. А. Первичные иммунодефициты у взрослых. Преимущественное нарушение синтеза антител // Терапия. — 2018. — № 7–8. — С. 119–124.
  7. в тексте Smith C. E., Berglöf A. X-Linked Agammaglobulinemia // GeneReviews. — 2001.ссылка
  8. в тексте Jackson K. M., Nazar A. M. Breastfeeding, the immune response, and long-term health // J Am Osteopath Assoc. — 2006. — Vol. 106, № 4. — Р. 203–207.ссылка
  9. в тексте Gemayel K. T., Litman G. W., Sriaroon P. Autosomal recessive agammaglobulinemia associated with an IGLL1 gene missense mutation // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2016. — Vol. 117, № 4. — Р. 439–441. ссылка
  10. в тексте Azizi G., Bagheri Y., Tavakol M. et al. The Clinical and Immunological Features of Patients with Primary Antibody Deficiencies // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. — 2018. — Vol. 18, № 5. — Р. 537–545. ссылка
  11. в тексте Калинина Н. М., Кетлинский С. А., Оковитый С. В., Шуленин С. Н. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия. — М.: Эксмо, 2008. — С. 132–137.
  12. в тексте Abolhassani H. et al. A review on guidelines for management and treatment of common variable immunodeficiency // Expert Rev. Clin. Immunol. — 2013. — Vol. 9, № 6. — P. 561–575. ссылка
  13. в тексте Khokar A., Gupta S. Clinical and Immunological Features of 78 Adult Patients with Primary Selective IgG Subclass Deficiencies // Arch Immunol Ther Exp (Warsz). — 2019. — Vol. 67, № 5. — Р. 325–334. ссылка
  14. в тексте Rich R. R., Fleisher T. A., Shearer W. T. et al. Clinical Immunology. Principles and Practice. — 5th Edition. — 2018. — 1392 p.
  15. в тексте Vinuesa C. G., de Lucas C., Cook M. C. Clinical implications of the specialised B cell response to polysaccharide encapsulated pathogens // Postgrad Med J. — 2001. — Vol. 77, № 911. — Р. 562–569. ссылка
  16. в тексте Icard C., Gaspar H. B., Al-Herz W. et al. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity // J Clin Immunol. — 2018. — Vol. 38, № 1. — Р. 96–128. ссылка
  17. в тексте Vajdic C. M., Mao L., van Leeuwen M. T. et al. Are antibody deficiency disorders associated with a narrower range of cancers than other forms of immunodeficiency? // Blood. — 2010. — Vol. 116, № 8. — Р. 1228–1234. ссылка
  18. в тексте Что такое первичный иммунодефицит? // сайт Благотворительного Фонда «ПОДСОЛНУХ». [Электронный ресурс]. Дата обращения: 18.05.2022.
  19. в тексте Subbarayan A., Colarusso G., Hughes S. M. et al. Clinical features that identify children with primary immunodeficiency diseases // Pediatrics. — 2011. — Vol. 127, № 5. — Р. 810–816. ссылка
  20. в тексте Burns S. ESID diagnostic criteria for PID // European Society for Immunodeficiencies. — 2020.
  21. в тексте Seidel M. G., Kindle G., Gathmann B. et al. The European Society for Immunodeficiencies (ESID) Registry Working Definitions for the Clinical Diagnosis of Inborn Errors of Immunity // J Allergy Clin Immunol Pract. — 2019. — Vol. 7, № 6. — Р. 1763–1770. ссылка
  22. в тексте Locke B. A., Dasu T., Verbsky J. W. Laboratory diagnosis of primary immunodeficiencies. Clin Rev Allergy Immunol. — 2014. — Vol. 46, № 2. — Р. 154–168.ссылка
  23. в тексте Fried A. J., Bonilla F. A. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Primary Antibody Deficiencies and Infections // Clin Microbiol Rev. — 2009. — Vol. 22, № 3. — Р. 396–414. ссылка
  24. в тексте Chinen J., Shearer W. T. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection // J Allergy Clin Immunol. — 2010. — Vol. 125 (Suppl 2). — Р. 195–203.ссылка
  25. в тексте Orange J. S., Grossman W. J., Navickis R. J., Wilkes M. M. Impact of trough IgG on pneumonia incidence in primary immunodeficiency: A meta-analysis of clinical studies // Clin Immunol. — 2010. — Vol. 137, № 1. — Р. 21–30.ссылка
  26. в тексте Hoernes M., Seger R., Reichenbach J. Modern management of primary B-cell immunodeficiencies // Pediatr Allergy Immunol. — 2011. — Vol. 22, № 8. — Р. 758–769.ссылка
  27. в тексте Perez E. E., Orange J. S., Bonilla F. et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: A review of evidence // J Allergy Clin Immunol. — 2017. — Vol. 139, № 3S. — Р. S1–S46. ссылка
  28. в тексте Stevens W. W., Peters A. T. Immunodeficiency in chronic sinusitis: recognition and treatment // Am J Rhinol Allergy. — 2015. — Vol 29, № 2. — Р. 115–118.
  29. в тексте IDF Consulting Immunologist Program. Free physician-to-physician consults regarding patients with primary immunodeficiency // Immune Deficiency Foundation. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 18.05.2022.
  30. в тексте Suri D., Rawat A., Singh S. X-linked Agammaglobulinemia // Indian J Pediatr. — 2016. — Vol. 83, № 4. — Р. 331–337. ссылка
  31. в тексте Castagnoli R., Delmonte O. M., Calzoni E., Notarangelo L. D. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Primary Immunodeficiency Diseases: Current Status and Future Perspectives // Front Pediatr. — 2019. — № 7. — Р 295.ссылка
  32. в тексте Zhang J., van Oostrom D., Li J., Savelkoul H. F. J. Innate Mechanisms in Selective IgA Deficiency // Front Immunol. — 2021. — № 12. ссылка
  33. в тексте Huq M., Bhatnagar N. K., Hostoffer R. W. Hypogammaglobulinemia // StatPearls. — 2021.ссылка
  34. в тексте Carballo I., Rabuñal N., Alvela L. et al. Factors Influencing Serum Concentrations of Immunoglobulin D in the Adult Population: An Observational Study in Spain. Scand J Immunol. — 2017. — Vol. 85, № 4. — Р. 272–279.ссылка
  35. в тексте Исследование TREC и KREC для диагностики иммунодефицитов (TREC and KREC analysis for immunodeficiency diagnostics) // Invitro. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 18.05.2022.
  36. в тексте Mohr J., Mageröy K. Sex-linked deafness of a possibly new type // Acta Genet Stat Med. — 1960. — Vol. 10, № 1–3. — Р. 54–62. ссылка
  37. в тексте Орлов М. А. Синдром Мора — Транеберг // ГЕНОКАРТА. Генетическая энциклопедия. — 2021.
  38. в тексте Bonilla F. A., Khan D. A., Ballas Z. K. et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency // J Allergy Clin Immunol. — 2015. — Vol. 136, № 5. — Р. 1186–1205.ссылка
  39. в тексте Jesenak M. et al. Pulmonary Manifestations of Primary Immunodeficiency Disorders in Children // Front. Pediatr. — 2014. — Vol. 2. — Р. 77.ссылка
  40. в тексте Латышева Т. В. Пульмунологические проявления у взрослых пациентов с дефектом гуморального звена иммунитета // Терапевтический архив. — 2016. — № 8. — P. 127–134.
  41. в тексте Resnick E. S., Moshier E. L., Godbold J. H., Cunningham-Rundles C. Morbidity and Mortality in Common Variable Immune Deficiency Over 4 Decades // Blood. — 2012. — Vol. 119, № 7. — 1650–1657. ссылка
  42. в тексте Uzzan M. et al. Gastrointestinal Disorders Associated with Common Variable Immune Deficiency (CVID) and Chronic Granulomatous Disease (CGD) // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2016. — Vol. 18, № 4. — P. 17.ссылка
  43. в тексте Первичные иммунодефициты преимущественно с недостаточностью антител: клинические рекомендации. — 2018. — 41 с.
  44. в тексте Корсунский И. А. Ранняя диагностика иммунодефицитных состояний у детей: клинические и лабораторные аспекты: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.08, 14.03.09. — М., 2019. — 125 с.
  45. в тексте Давыдова О. Зачем нужен иммунитет, и как он работает? Тема для проектной деятельности // сайт корпорации «Российский учебник». — 2018.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител
Патогенез агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител
Классификация и стадии развития агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител
Осложнения агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител
Диагностика агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител
Лечение агаммаглобулинемии и других первичных дефицитов антител
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город