Рак желудка — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. В мире он занимает четвёртое место по распространённости среди всех онкологических заболеваний и второе место среди причин смертности от злокачественных опухолей ^[1]. В России рак желудка, по данным на 2017 год, находится на четвёртом месте по распространённости среди всех онкологических заболеваний у мужчин и на шестом месте у женщин ^[2].

Заболеваемость раком желудка постепенно снижается, но при этом растёт число случаев, когда опухоль выявляют на IV стадии. Зачастую у таких пациентов плохой прогноз. Причина поздней диагностики — длительное бессимптомное течение болезни ^[1][3].

Точные причины развития рака желудка, как и других онкозаболеваний, пока неизвестны. И хотя установлено, что клетка становится злокачественной после определённых мутаций, в каждом конкретном случае сложно сказать, почему они произошли.

С возрастом риск развития рака желудка повышается. Наибольшее число случаев болезни диагностируется в возрасте 50–70 лет. У людей младше 30 лет она встречается крайне редко ^[4].

Значимым фактором риска развития рака желудка считается инфекция H. pylori. У хронически инфицированных людей вероятность развития злокачественной опухоли выше в 2-3 раза. Врачи стали более успешно выявлять и лечить хеликобактерную инфекцию. Возможно, именно по этой причине распространённость рака желудка снижается ^[4].

Другие факторы риска:

• Атрофический гастрит и язвенная болезнь желудка. Эти заболевания также связаны с H. pylori.
• Нехватка овощей и фруктов в рационе. В них содержатся вещества, которые, вероятно, защищают слизистую оболочку желудка от злокачественного перерождения: витамины C, E, каротиноиды, селен.
• Обилие солёной пищи. Считается, что именно из-за этого рак желудка часто встречается в некоторых азиатских странах: там вместо заморозки хранят продукты методом засолки.
• Нитраты и нитриты. Из них в желудке образуются канцерогенные соединения, которые могут стимулировать перерождение клеток желудка. Эти вещества, как правило, поступают в организм с овощами, консервированным мясом и питьевой водой.
• Пернициозная анемия — болезнь, связанная с дефицитом витамина B12, который приводит к нарушению кроветворения. Одна из возможных причин — нарушение выработки клетками желудка особого вещества — внутреннего фактора, который необходим для усвоения витамина B12 из пищи. У людей с этим типом анемии повышен риск развития рака желудка.
• Курение. Его роль в формировании рака желудка пока не до конца ясна. Одни исследования показали, что табачный дым способствует развитию злокачественных опухолей желудка, другие такой связи не обнаружили.
• Вирус Эпштейна — Барр. Некоторые исследователи выделили данный вирус из злокачественных опухолей желудка. Но его роль как фактора риска развития болезни неоднозначна.
• Вторая группа крови (A). По неизвестным причинам рак желудка чаще встречается у людей именно с этой группой крови.
• Некоторые наследственные заболевания. Риск развития заболевания повышается при наследственном раке желудка диффузного типа, синдроме Линча (наследственном неполипозном раке толстой кишки), семейном аденоматозном полипозе, синдроме Ли — Фраумени и др. ^[4][5][6].

Долгое время рак желудка может не вызывать симптомов. Поэтому раннюю стадию рака диагностируют, как правило, случайно во время гастроскопии, выполненной по другим показаниям.

В некоторых странах, например в Японии, эндоскопическую диагностику используют в качестве скрининга — профилактического обследования здорового населения. Благодаря ранней диагностике смертность от рака в этой стране — одна из самых низких, несмотря на очень высокую распространённость заболевания. В других странах, например в США, такой подход не практикуется. И всё же каждому человеку можно порекомендовать хотя бы раз в жизни, ближе к 50 годам, пройти гастроскопию. Это поможет своевременно выявить изменения на слизистой оболочке желудка.

Первые симптомы рака желудка чаще всего неспецифичны: они напоминают гастрит или язвенную болезнь. Пациента беспокоят дискомфорт, чувство тяжести и распирания в верхней части живота, наступает быстрое насыщение после приёма пищи ^[6][7].

На более поздних стадиях появляются боли в животе, у больного пропадает аппетит, он сильно теряет в весе. При желудочном кровотечении возникает рвота с примесью алой крови или по типу "кофейной гущи". Иногда возникает скрытое кровотечение, которое приводит к анемии. Она проявляется в виде слабости, бледности, головных болей.

Частая упорная рвота может свидетельствовать о том, что опухоль привела к стенозу привратника — перекрыла участок желудка в месте перехода в двенадцатиперстную кишку и нарушает прохождение пищи ^[6].

Из-за того, что симптомы возникают на поздних стадиях и маскируются под другие заболевания, у 80 % пациентов рак желудка выявляется на поздних стадиях ^[6].

Развитие злокачественной опухоли в желудке — длительный и довольно сложный процесс. Ему предшествует каскад предраковых изменений, который обычно протекает на фоне инфекции H. pylori ^[6].

Болезнетворные бактерии вызывают воспаление слизистой оболочки желудка, которое может протекать десятилетиями. В итоге развивается атрофия желёз желудка — так называемый "атрофический гастрит" ^[6].

Далее возникает кишечная метаплазия — перерождение ткани. Клетки слизистой оболочки желудка изменяются, и она начинает напоминать слизистую тонкого, а затем толстого кишечника. Это уже предраковое состояние.

Вслед за кишечной метаплазией развивается дисплазия: клетки приобретают нехарактерный внешний вид (становятся атипичными), быстро размножаются, из-за чего нарушается структура слизистой оболочки ^[6].

Выделяют три степени дисплазии слизистой желудка: лёгкую умеренную и тяжёлую. Две первые степени обратимы. Третья степень характеризуется стойкими изменениями, по сути её уже можно рассматривать как злокачественную опухоль.

В конечном итоге дисплазия приводит к развитию рака. Новообразование приобретает классические свойства злокачественных опухолей: оно может прорастать в соседние ткани, метастазировать с образованием вторичных очагов в различных органах ^[6].

В качестве предраковых заболеваний рассматриваются полипы желудка. Они бывают разных видов, наиболее опасны аденоматозные полипы. Если их обнаружили во время гастроскопии, то необходимо провести полипэктомию — удалить полипы ^[7].

К фоновым заболеваниям, при которых обычно развивается рак желудка, относятся:

• хронический атрофический гиперпластический гастрит, аутоиммунный метапластический атрофический гастрит;
• пернициозная анемия;
• перенесённая операция, во время которой была удалена часть желудка;
• аденоматозные полипы;
• болезнь Менетрие ^[7][8].

Рак желудка имеет разное микроскопическое строение. В зависимости от этого выделяют его гистологические типы. Большинство злокачественных опухолей (90-95 %) представлены аденокарциномами. Они развиваются из железистых клеток ^[9].

Согласно классификации 2010 года, выделяют четыре основных гистологических типа рака желудка:

• Тубулярные аденокарциномы — наиболее распространённый тип рака. Они выглядят, как полипы или "грибы" на ножке. Под микроскопом в опухоли видны канальцы разных размеров, в которых может находиться слизь.
• Папиллярные карциномы — также довольно распространённый тип опухоли. Как правило, они развиваются в верхнем отделе желудка у пожилых людей. Эти опухоли часто распространяются в лимфоузлы и метастазируют в печень.
• Муцинозные аденокарциномы — составляют около 10 % всех случаев рака желудка. Микроскопически они выглядят, как желе из слизи, в котором находятся опухолевые клетки.
• Перстневидноклеточные аденокарциномы — представлены клетками, внутри которых находится слизь. Она смещает ядро на периферию, из-за чего клетки под микроскопом выглядят, как перстни. Эти опухоли нередко находятся в нижнем отделе желудка, склонны к распространению в двенадцатиперстную кишку ^[1][10].

Реже в желудке встречаются другие злокачественные опухоли: лимфомы (новообразования из лимфоидной ткани), гастроинтестинальные стромальные опухоли, карциноидные опухоли (из клеток, вырабатывающих гормоны), плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, лейомиосаркомы (злокачественные опухоли из мышечной ткани) ^[9].

В зависимости от места расположения выделяют злокачественные опухоли кардии, тела, дна, антрума и привратника желудка, малой и большой кривизны, а также неуточнённой локализации ^[8].

Стадирование рака

Стадию рака желудка определяют согласно общепринятой системе TNM. Буква "T" обозначает признаки первичной опухоли, "N" — распространение в лимфоузлы, "M" — отдалённые метастазы. В зависимости от степени распространения рака в организме каждой букве присваивается числовое обозначение ^[9]:

В зависимости от сочетания показателей T, N и M, выделяют четыре стадии рака желудка. В общих чертах их можно охарактеризовать следующим образом:

• Стадия I: опухоль, которая прорастает не глубже мышечного слоя и может распространяться в 1-2 ближайших лимфоузла.
• Стадия II: опухоль, которая прорастает глубже, вплоть до висцеральной брюшины, или распространяется на большее количество ближайших лимфоузлов.
• Стадия III: опухоль, которая прорастает в висцеральную брюшину, соседние органы, или поражает больше лимфоузлов, чем в предыдущих стадиях.
• Стадия IV: обнаружены отдалённые метастазы ^[8].

Главное осложнение рака желудка — метастазирование. С током крови метастазы (раковые клетки) чаще всего проникают в печень, реже — в лёгкие и кости. Иногда они локализуются в яичниках (опухоль Крукенберга) и лимфатическом узле над ключицей (метастаз Вирхова) ^[11][12].

Нередко первые симптомы рака желудка связаны именно с метастазами ^[6]:

• При поражении печени: боль и дискомфорт под правым ребром, снижение аппетита, тошнота, потеря веса, слабость, повышенная температура и утомляемость, механическая желтуха.
• При поражении лёгких: упорный кашель, одышка, боли в грудной клетке, отхождение мокроты с примесью крови.
• При поражении костей: упорные боли, которые усиливаются во время нагрузок и длительном пребывании в однообразном положении, патологические переломы. Возможно такое серьёзное осложнение, как гиперкальциемия — повышение уровня кальция в крови из-за разрушения костной ткани.

Нередко рак напрямую прорастает в поджелудочную железу, диафрагму, большой сальник, подвздошную и двенадцатиперстную кишку. При проникновении раковых клеток в брюшную полость и распространении по её внутренней оболочке — брюшине — развивается её карциноматоз (обширное поражение метастазами). Прогноз для пациента резко ухудшается: это осложнение может стать причиной асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и кишечной непроходимости.

При раке на поздних стадиях развивается непроходимость желудка, места его соединения с пищеводом, двенадцатиперстной кишкой.

Другим распространённым осложнением является желудочное кровотечение^[13]. Как правило, оно возникает на III-IV стадии болезни из-за разрыва сосуда, в который проросла опухоль. Может быть скрытым, т. е. обнаружиться только во время диагностики, или проявляться в виде рвоты с примесью крови или дёгтеобразного стула.

Наиболее информативный метод диагностики злокачественных опухолей желудка — гастроскопия. Во время этого обследования врач может осмотреть слизистую оболочку, увидеть патологические образования и провести биопсию — получить фрагмент подозрительной ткани и отправить его в лабораторию для гистологического и цитологического исследования ^[14].

Современные аппараты для эндоскопической диагностики позволяют выполнить эндоУЗИ (эндосонографию) — ультразвуковое исследование через стенку желудка с помощью миниатюрного датчика. Этот метод помогает оценить глубину прорастания опухоли, её распространение в соседние структуры и лимфоузлы ^[14].

Если результаты биопсии подтвердили злокачественность новообразования, назначают обследование, которое помогает уточнить стадию заболевания и определиться с тактикой лечения:

• Рентгенография с контрастным раствором, который пациенту необходимо выпить. Выявляет поражение пищевода, двенадцатиперстной кишки, степень стеноза (сужение просвета органа).
• УЗИ органов брюшной полости помогает обнаружить метастазы в печени, лимфоузлах, распространение опухоли в соседние органы.
• УЗИ шеи и надключичных областей проводится для исключения метастаза Вирхова.
• Рентгенография грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в лёгких.
• Компьютерная томография применяется для поиска метастазов в области груди и живота. Её также можно провести с контрастированием.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) применяют для оценки распространённости опухоли и поиска метастазов.
• Колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки — может быть назначена при подозрении на кишечные осложнения.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – современный оптимальный метод поиска отдалённых метастазов. Во время исследования в организм пациента вводят слабый радиоактивный препарат, который накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата: на них хорошо видны все метастатические очаги.
• Лапароскопия — обследование через небольшой прокол в брюшной полости с помощью лапароскопа — выполняется для оценки распространённости опухоли и возможности её удаления ^[8][14][15].

Из лабораторных исследований назначают общий анализ крови для выявления анемии, анализ стула на скрытую кровь, а также биохимический анализ крови, который помогает оценить работу печени и поджелудочной железы ^[15].

Тактика лечения рака желудка в первую очередь зависит от его стадии, общего состояния здоровья пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Радикальный метод лечения рака желудка — удаление опухоли. Существуют разные виды операций. Выбор зависит от того, на какой стадии диагностировано заболевание и какая часть желудка поражена. Радикальное хирургическое вмешательство возможно, если соблюдаются три условия:

• рак желудка резектабелен, т. е. его действительно можно удалить;
• нет отдалённых метастазов;
• состояние здоровья пациента позволяет перенести хирургическое вмешательство ^[14].

Если опухоль не успела сильно прорасти в стенку желудка и не распространилась в регионарные лимфоузлы, её можно удалить эндоскопически. Такая операция проводится без разреза на животе, прямо во время гастроскопии. К сожалению, рак желудка редко диагностируют на ранних стадиях, поэтому такие вмешательства показаны немногим больным ^[14].

В остальных случаях выполняют один из следующих вариантов операции:

• Дистальная субтотальная резекция желудка — удаление желудка, при котором остаётся лишь 2-3 см его верхней части. Проводится при злокачественных опухолях в нижней части органа — антральном отделе.
• Проксимальная субтотальная резекция — удаление верхней части желудка вместе со сфинктером, который разделяет пищевод и желудок. Показана при поражении данного сфинктера и небольших опухолях в верхней части желудка.
• Гастрэктомию — полное (тотальное) удаление желудка — выполняют во всех остальных случаях.

Нередко операцию дополняют лимфодиссекцией — удалением близлежащих лимфатических узлов. Обычно американские хирурги стараются удалять не менее 15 ближайших лимфоузлов, японские — ещё больше. Считается, что объём лимфодиссекции напрямую связан с эффективностью лечения ^[14][16].

При неоперабельных опухолях прибегают к паллиативным операциям. Они помогают контролировать течение заболевания, купировать некоторые симптомы и справиться с осложнениями:

• Удаление части желудка помогает справиться с кровотечением, устранить стеноз (сужение), вызванный опухолью.
• Если опухоль блокирует нижнюю часть желудка, проводят шунтирование: между желудком и тонкой кишкой создают искусственное отверстие — обходной путь для пищи.
• У людей, которые не могут перенести операцию, для борьбы с кровотечением и стенозом прибегают к эндоскопической аблации: опухолевую ткань разрушают с помощью лазера.
• Стентирование позволяет устранить опухолевый стеноз. Стент — короткую трубку с сетчатой стенкой из металла или пластика — устанавливают в месте сужения. Он обеспечивает нормальную проходимость органа.
• Гастростомию выполняют у пациентов, которые не могут самостоятельно питаться из-за непроходимости соединения пищевода и желудка. Через отверстие из желудка на поверхность кожи выводят трубку. Через неё подают питательные смеси ^[16].

Химиотерапию при раке желудка проводят до операции, чтобы сократить размеры опухоли и облегчить её удаление, а также после, чтобы снизить риск рецидива. При неоперабельном раке она становится одним из основных методов лечения. В таких случаях обычно назначают несколько химиопрепаратов с разными механизмами действия ^[14][16].

Лучевую терапию также назначают до и после операции, а на поздних стадиях проводят в качестве самостоятельного метода лечения. Иногда её сочетают с химиопрепаратами — проводят химиолучевую терапию. Она более эффективно уничтожает опухолевые клетки, но чаще может вызвать серьёзные побочные эффекты ^[14][16].

Примерно у 20 % пациентов с раком желудка повышена активность HER2 — белка-рецептора, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение. В таких случаях эффективен трастузумаб — таргетный препарат, блокирующий HER2. Его вводят внутривенно раз в 2-3 недели. До начала лечения нужно убедиться, что активность HER2 в опухолевой ткани повышена. Для этого проводят молекулярно-генетические исследования ^[14][16].

При асците проводят лапароцентез — удаление жидкости из брюшной полости через прокол и введение химиопрепаратов. При карциноматозе брюшины у некоторых пациентов может быть выполнена гипертермическая интраперитонеальная ("горячая") химиотерапия. Во время вмешательства удаляют все крупные опухолевые узлы в брюшной полости, затем её промывают подогретым раствором химиопрепарата — это помогает уничтожить оставшиеся опухолевые клетки ^[14][17].

Так как многих пациентов с раком желудка беспокоят мучительные боли, для борьбы с ними применяются разные препараты и методики. Современный оптимальный способ — "лестница обезболивания". Она рекомендована экспертами Всемирной организации здравоохранения. В соответствии с ней, в зависимости от силы боли применяют все более мощные препараты ^[18].

Обычно прогноз для онкобольных оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, которые продолжают жить в течение пяти лет с момента постановки диагноза.

Средняя пятилетняя выживаемость при раке желудка составляет 31 %. Она зависит от того, как рано диагностирована злокачественная опухоль:

• на локализованной стадии — когда рак не распространился за пределы желудка — 68 %;
• на местно-распространённой стадии — когда злокачественная опухоль распространилась на соседние органы и ближайшие лимфоузлы — 31 %.
• на распространённой стадии — когда есть отдалённые метастазы — 5 % ^[19].

Главные меры профилактики рака желудка:

• своевременная диагностика и лечение инфекции H. Pylori;
• изменение рациона питания — употребление в пищу большого количества овощей, фруктов, ограничение соли.

Люди с предраковыми состояниями — атрофическим гастритом, метаплазией и дисплазией — должны регулярно наблюдаться у врача, проходить гастроскопию ^[6].