ПроБолезни » Онкологические болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.
Рак желудка - симптомы и лечение

Что такое рак желудка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елкина А. В., онколога со стажем в 7 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Рак желудка — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. В мире он занимает четвёртое место по распространённости среди всех онкологических заболеваний и второе место среди причин смертности от злокачественных опухолей [1]. В России рак желудка, по данным на 2017 год, находится на четвёртом месте по распространённости среди всех онкологических заболеваний у мужчин и на шестом месте у женщин [2].

Злокачественная опухоль желудка

Заболеваемость раком желудка постепенно снижается, но при этом растёт число случаев, когда опухоль выявляют на IV стадии. Зачастую у таких пациентов плохой прогноз. Причина поздней диагностики — длительное бессимптомное течение болезни [1][3].

Точные причины развития рака желудка, как и других онкозаболеваний, пока неизвестны. И хотя установлено, что клетка становится злокачественной после определённых мутаций, в каждом конкретном случае сложно сказать, почему они произошли.

С возрастом риск развития рака желудка повышается. Наибольшее число случаев болезни диагностируется в возрасте 50–70 лет. У людей младше 30 лет она встречается крайне редко [4].

Значимым фактором риска развития рака желудка считается инфекция H. pylori. У хронически инфицированных людей вероятность развития злокачественной опухоли выше в 2-3 раза. Врачи стали более успешно выявлять и лечить хеликобактерную инфекцию. Возможно, именно по этой причине распространённость рака желудка снижается [4].

Здоровая и инфицированная ткань желудка (слева). H. pylori в ткани желудка (справа). Стрелочками указаны токсины, которые могут являться причиной рака

Другие факторы риска:

  • Атрофический гастрит и язвенная болезнь желудка. Эти заболевания также связаны с H. pylori.
  • Нехватка овощей и фруктов в рационе. В них содержатся вещества, которые, вероятно, защищают слизистую оболочку желудка от злокачественного перерождения: витамины C, E, каротиноиды, селен.
  • Обилие солёной пищи. Считается, что именно из-за этого рак желудка часто встречается в некоторых азиатских странах: там вместо заморозки хранят продукты методом засолки.
  • Нитраты и нитриты. Из них в желудке образуются канцерогенные соединения, которые могут стимулировать перерождение клеток желудка. Эти вещества, как правило, поступают в организм с овощами, консервированным мясом и питьевой водой.
  • Пернициозная анемия — болезнь, связанная с дефицитом витамина B12, который приводит к нарушению кроветворения. Одна из возможных причин — нарушение выработки клетками желудка особого вещества — внутреннего фактора, который необходим для усвоения витамина B12 из пищи. У людей с этим типом анемии повышен риск развития рака желудка.
  • Курение. Его роль в формировании рака желудка пока не до конца ясна. Одни исследования показали, что табачный дым способствует развитию злокачественных опухолей желудка, другие такой связи не обнаружили.
  • Вирус Эпштейна — Барр. Некоторые исследователи выделили данный вирус из злокачественных опухолей желудка. Но его роль как фактора риска развития болезни неоднозначна.
  • Вторая группа крови (A). По неизвестным причинам рак желудка чаще встречается у людей именно с этой группой крови.
  • Некоторые наследственные заболевания. Риск развития заболевания повышается при наследственном раке желудка диффузного типа, синдроме Линча (наследственном неполипозном раке толстой кишки), семейном аденоматозном полипозе, синдроме Ли Фраумени и др. [4][5][6].
warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака желудка

Долгое время рак желудка может не вызывать симптомов. Поэтому раннюю стадию рака диагностируют, как правило, случайно во время гастроскопии, выполненной по другим показаниям.

В некоторых странах, например в Японии, эндоскопическую диагностику используют в качестве скрининга — профилактического обследования здорового населения. Благодаря ранней диагностике смертность от рака в этой стране — одна из самых низких, несмотря на очень высокую распространённость заболевания. В других странах, например в США, такой подход не практикуется. И всё же каждому человеку можно порекомендовать хотя бы раз в жизни, ближе к 50 годам, пройти гастроскопию. Это поможет своевременно выявить изменения на слизистой оболочке желудка.

Первые симптомы рака желудка чаще всего неспецифичны: они напоминают гастрит или язвенную болезнь. Пациента беспокоят дискомфорт, чувство тяжести и распирания в верхней части живота, наступает быстрое насыщение после приёма пищи [6][7].

На более поздних стадиях появляются боли в животе, у больного пропадает аппетит, он сильно теряет в весе. При желудочном кровотечении возникает рвота с примесью алой крови или по типу "кофейной гущи". Иногда возникает скрытое кровотечение, которое приводит к анемии. Она проявляется в виде слабости, бледности, головных болей.

Частая упорная рвота может свидетельствовать о том, что опухоль привела к стенозу привратника — перекрыла участок желудка в месте перехода в двенадцатиперстную кишку и нарушает прохождение пищи [6].

Стеноз привратника

Из-за того, что симптомы возникают на поздних стадиях и маскируются под другие заболевания, у 80 % пациентов рак желудка выявляется на поздних стадиях [6].

Патогенез рака желудка

Развитие злокачественной опухоли в желудке — длительный и довольно сложный процесс. Ему предшествует каскад предраковых изменений, который обычно протекает на фоне инфекции H. pylori [6].

Строение желудочной стенки

Болезнетворные бактерии вызывают воспаление слизистой оболочки желудка, которое может протекать десятилетиями. В итоге развивается атрофия желёз желудка — так называемый "атрофический гастрит" [6].

Далее возникает кишечная метаплазия — перерождение ткани. Клетки слизистой оболочки желудка изменяются, и она начинает напоминать слизистую тонкого, а затем толстого кишечника. Это уже предраковое состояние.

Слизистая желудка, тонкой и толстой кишки (слева направо)

Вслед за кишечной метаплазией развивается дисплазия: клетки приобретают нехарактерный внешний вид (становятся атипичными), быстро размножаются, из-за чего нарушается структура слизистой оболочки [6].

Выделяют три степени дисплазии слизистой желудка: лёгкую умеренную и тяжёлую. Две первые степени обратимы. Третья степень характеризуется стойкими изменениями, по сути её уже можно рассматривать как злокачественную опухоль.

В конечном итоге дисплазия приводит к развитию рака. Новообразование приобретает классические свойства злокачественных опухолей: оно может прорастать в соседние ткани, метастазировать с образованием вторичных очагов в различных органах [6].

Распространение опухоли через кровоток

В качестве предраковых заболеваний рассматриваются полипы желудка. Они бывают разных видов, наиболее опасны аденоматозные полипы. Если их обнаружили во время гастроскопии, то необходимо провести полипэктомию — удалить полипы [7].

К фоновым заболеваниям, при которых обычно развивается рак желудка, относятся:

  • хронический атрофический гиперпластический гастрит, аутоиммунный метапластический атрофический гастрит;
  • пернициозная анемия;
  • перенесённая операция, во время которой была удалена часть желудка;
  • аденоматозные полипы;
  • болезнь Менетрие [7][8].

Классификация и стадии развития рака желудка

Рак желудка имеет разное микроскопическое строение. В зависимости от этого выделяют его гистологические типы. Большинство злокачественных опухолей (90-95 %) представлены аденокарциномами. Они развиваются из железистых клеток [9].

Согласно классификации 2010 года, выделяют четыре основных гистологических типа рака желудка:

  • Тубулярные аденокарциномы — наиболее распространённый тип рака. Они выглядят, как полипы или "грибы" на ножке. Под микроскопом в опухоли видны канальцы разных размеров, в которых может находиться слизь.
  • Папиллярные карциномы — также довольно распространённый тип опухоли. Как правило, они развиваются в верхнем отделе желудка у пожилых людей. Эти опухоли часто распространяются в лимфоузлы и метастазируют в печень.
  • Муцинозные аденокарциномы — составляют около 10 % всех случаев рака желудка. Микроскопически они выглядят, как желе из слизи, в котором находятся опухолевые клетки.
  • Перстневидноклеточные аденокарциномы — представлены клетками, внутри которых находится слизь. Она смещает ядро на периферию, из-за чего клетки под микроскопом выглядят, как перстни. Эти опухоли нередко находятся в нижнем отделе желудка, склонны к распространению в двенадцатиперстную кишку [1][10].

Аденокарциномы желудка: тубулярная, папиллярная, муцинозная (слева направо)

Реже в желудке встречаются другие злокачественные опухоли: лимфомы (новообразования из лимфоидной ткани), гастроинтестинальные стромальные опухоли, карциноидные опухоли (из клеток, вырабатывающих гормоны), плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, лейомиосаркомы (злокачественные опухоли из мышечной ткани) [9].

В зависимости от места расположения выделяют злокачественные опухоли кардии, тела, дна, антрума и привратника желудка, малой и большой кривизны, а также неуточнённой локализации [8].

Отделы желудка

Стадирование рака

Стадию рака желудка определяют согласно общепринятой системе TNM. Буква "T" обозначает признаки первичной опухоли, "N" — распространение в лимфоузлы, "M" — отдалённые метастазы. В зависимости от степени распространения рака в организме каждой букве присваивается числовое обозначение [9]:

TT0Первичная опухоль отсутствует
TisРак на месте — опухоль, которая находится в слизистой оболочке
и не распространяется глубже
T1Опухоль, которая прорастает вглубь, но не достигает мышечного
слоя стенки желудка
T2Прорастание опухоли в мышечный слой
T3Опухоль, которая прорастает через всю толщу стенки органа,
но не проникает в висцеральную брюшину — тонкую оболочку
из соединительной ткани, покрывающую желудок
T4aОпухоль прорастает в висцеральную брюшину
T4bОпухоль прорастает в соседние органы
NN0Опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах нет
N1Поражены 1–2 лимфоузла
N2Поражены 3–6 лимфоузлов
N3Поражено 7 и более регионарных лимфоузлов
MM0Отдалённых метастаз нет
M1Отдалённые метастазы обнаружены

Стадии рака желудка

В зависимости от сочетания показателей T, N и M, выделяют четыре стадии рака желудка. В общих чертах их можно охарактеризовать следующим образом:

  • Стадия I: опухоль, которая прорастает не глубже мышечного слоя и может распространяться в 1-2 ближайших лимфоузла.
  • Стадия II: опухоль, которая прорастает глубже, вплоть до висцеральной брюшины, или распространяется на большее количество ближайших лимфоузлов.
  • Стадия III: опухоль, которая прорастает в висцеральную брюшину, соседние органы, или поражает больше лимфоузлов, чем в предыдущих стадиях.
  • Стадия IV: обнаружены отдалённые метастазы [8].

Осложнения рака желудка

Главное осложнение рака желудка — метастазирование. С током крови метастазы (раковые клетки) чаще всего проникают в печень, реже — в лёгкие и кости. Иногда они локализуются в яичниках (опухоль Крукенберга) и лимфатическом узле над ключицей (метастаз Вирхова) [11][12].

Метастаз Вирхова

Нередко первые симптомы рака желудка связаны именно с метастазами [6]:

  • При поражении печени: боль и дискомфорт под правым ребром, снижение аппетита, тошнота, потеря веса, слабость, повышенная температура и утомляемость, механическая желтуха.
  • При поражении лёгких: упорный кашель, одышка, боли в грудной клетке, отхождение мокроты с примесью крови.
  • При поражении костей: упорные боли, которые усиливаются во время нагрузок и длительном пребывании в однообразном положении, патологические переломы. Возможно такое серьёзное осложнение, как гиперкальциемия — повышение уровня кальция в крови из-за разрушения костной ткани.

Нередко рак напрямую прорастает в поджелудочную железу, диафрагму, большой сальник, подвздошную и двенадцатиперстную кишку. При проникновении раковых клеток в брюшную полость и распространении по её внутренней оболочке — брюшине — развивается её карциноматоз (обширное поражение метастазами). Прогноз для пациента резко ухудшается: это осложнение может стать причиной асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и кишечной непроходимости.

При раке на поздних стадиях развивается непроходимость желудка, места его соединения с пищеводом, двенадцатиперстной кишкой.

Другим распространённым осложнением является желудочное кровотечение[13]. Как правило, оно возникает на III-IV стадии болезни из-за разрыва сосуда, в который проросла опухоль. Может быть скрытым, т. е. обнаружиться только во время диагностики, или проявляться в виде рвоты с примесью крови или дёгтеобразного стула.

Диагностика рака желудка

Наиболее информативный метод диагностики злокачественных опухолей желудка — гастроскопия. Во время этого обследования врач может осмотреть слизистую оболочку, увидеть патологические образования и провести биопсию — получить фрагмент подозрительной ткани и отправить его в лабораторию для гистологического и цитологического исследования [14].

Современные аппараты для эндоскопической диагностики позволяют выполнить эндоУЗИ (эндосонографию) — ультразвуковое исследование через стенку желудка с помощью миниатюрного датчика. Этот метод помогает оценить глубину прорастания опухоли, её распространение в соседние структуры и лимфоузлы [14].

Эндосонография желудка

Если результаты биопсии подтвердили злокачественность новообразования, назначают обследование, которое помогает уточнить стадию заболевания и определиться с тактикой лечения:

  • Рентгенография с контрастным раствором, который пациенту необходимо выпить. Выявляет поражение пищевода, двенадцатиперстной кишки, степень стеноза (сужение просвета органа).
  • УЗИ органов брюшной полости помогает обнаружить метастазы в печени, лимфоузлах, распространение опухоли в соседние органы.
  • УЗИ шеи и надключичных областей проводится для исключения метастаза Вирхова.
  • Рентгенография грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в лёгких.
  • Компьютерная томография применяется для поиска метастазов в области груди и живота. Её также можно провести с контрастированием.
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) применяют для оценки распространённости опухоли и поиска метастазов.
  • Колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки — может быть назначена при подозрении на кишечные осложнения.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – современный оптимальный метод поиска отдалённых метастазов. Во время исследования в организм пациента вводят слабый радиоактивный препарат, который накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата: на них хорошо видны все метастатические очаги.
  • Лапароскопия — обследование через небольшой прокол в брюшной полости с помощью лапароскопа — выполняется для оценки распространённости опухоли и возможности её удаления [8][14][15].

Из лабораторных исследований назначают общий анализ крови для выявления анемии, анализ стула на скрытую кровь, а также биохимический анализ крови, который помогает оценить работу печени и поджелудочной железы [15].

Лечение рака желудка

Тактика лечения рака желудка в первую очередь зависит от его стадии, общего состояния здоровья пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Радикальный метод лечения рака желудка — удаление опухоли. Существуют разные виды операций. Выбор зависит от того, на какой стадии диагностировано заболевание и какая часть желудка поражена. Радикальное хирургическое вмешательство возможно, если соблюдаются три условия:

  • рак желудка резектабелен, т. е. его действительно можно удалить;
  • нет отдалённых метастазов;
  • состояние здоровья пациента позволяет перенести хирургическое вмешательство [14].

Если опухоль не успела сильно прорасти в стенку желудка и не распространилась в регионарные лимфоузлы, её можно удалить эндоскопически. Такая операция проводится без разреза на животе, прямо во время гастроскопии. К сожалению, рак желудка редко диагностируют на ранних стадиях, поэтому такие вмешательства показаны немногим больным [14].

В остальных случаях выполняют один из следующих вариантов операции:

  • Дистальная субтотальная резекция желудка — удаление желудка, при котором остаётся лишь 2-3 см его верхней части. Проводится при злокачественных опухолях в нижней части органа — антральном отделе.
  • Проксимальная субтотальная резекция — удаление верхней части желудка вместе со сфинктером, который разделяет пищевод и желудок. Показана при поражении данного сфинктера и небольших опухолях в верхней части желудка.
  • Гастрэктомию — полное (тотальное) удаление желудка — выполняют во всех остальных случаях.

Тотальное (А) и субтотальное (B) удаление желудка

Нередко операцию дополняют лимфодиссекцией — удалением близлежащих лимфатических узлов. Обычно американские хирурги стараются удалять не менее 15 ближайших лимфоузлов, японские — ещё больше. Считается, что объём лимфодиссекции напрямую связан с эффективностью лечения [14][16].

Регионарные лимфоузлы желудка

При неоперабельных опухолях прибегают к паллиативным операциям. Они помогают контролировать течение заболевания, купировать некоторые симптомы и справиться с осложнениями:

  • Удаление части желудка помогает справиться с кровотечением, устранить стеноз (сужение), вызванный опухолью.
  • Если опухоль блокирует нижнюю часть желудка, проводят шунтирование: между желудком и тонкой кишкой создают искусственное отверстие — обходной путь для пищи.
  • У людей, которые не могут перенести операцию, для борьбы с кровотечением и стенозом прибегают к эндоскопической аблации: опухолевую ткань разрушают с помощью лазера.
  • Стентирование позволяет устранить опухолевый стеноз. Стент — короткую трубку с сетчатой стенкой из металла или пластика — устанавливают в месте сужения. Он обеспечивает нормальную проходимость органа.
  • Гастростомию выполняют у пациентов, которые не могут самостоятельно питаться из-за непроходимости соединения пищевода и желудка. Через отверстие из желудка на поверхность кожи выводят трубку. Через неё подают питательные смеси [16].

Стентирование опухолевого стеноза

Химиотерапию при раке желудка проводят до операции, чтобы сократить размеры опухоли и облегчить её удаление, а также после, чтобы снизить риск рецидива. При неоперабельном раке она становится одним из основных методов лечения. В таких случаях обычно назначают несколько химиопрепаратов с разными механизмами действия [14][16].

Лучевую терапию также назначают до и после операции, а на поздних стадиях проводят в качестве самостоятельного метода лечения. Иногда её сочетают с химиопрепаратами — проводят химиолучевую терапию. Она более эффективно уничтожает опухолевые клетки, но чаще может вызвать серьёзные побочные эффекты [14][16].

Примерно у 20 % пациентов с раком желудка повышена активность HER2 — белка-рецептора, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение. В таких случаях эффективен трастузумаб — таргетный препарат, блокирующий HER2. Его вводят внутривенно раз в 2-3 недели. До начала лечения нужно убедиться, что активность HER2 в опухолевой ткани повышена. Для этого проводят молекулярно-генетические исследования [14][16].

При асците проводят лапароцентез — удаление жидкости из брюшной полости через прокол и введение химиопрепаратов. При карциноматозе брюшины у некоторых пациентов может быть выполнена гипертермическая интраперитонеальная ("горячая") химиотерапия. Во время вмешательства удаляют все крупные опухолевые узлы в брюшной полости, затем её промывают подогретым раствором химиопрепарата — это помогает уничтожить оставшиеся опухолевые клетки [14][17].

Удаление жидкости из брюшной полости

Так как многих пациентов с раком желудка беспокоят мучительные боли, для борьбы с ними применяются разные препараты и методики. Современный оптимальный способ — "лестница обезболивания". Она рекомендована экспертами Всемирной организации здравоохранения. В соответствии с ней, в зависимости от силы боли применяют все более мощные препараты [18].

Прогноз. Профилактика

Обычно прогноз для онкобольных оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, которые продолжают жить в течение пяти лет с момента постановки диагноза.

Средняя пятилетняя выживаемость при раке желудка составляет 31 %. Она зависит от того, как рано диагностирована злокачественная опухоль:

  • на локализованной стадии — когда рак не распространился за пределы желудка — 68 %;
  • на местно-распространённой стадии — когда злокачественная опухоль распространилась на соседние органы и ближайшие лимфоузлы — 31 %.
  • на распространённой стадии — когда есть отдалённые метастазы — 5 % [19].

Главные меры профилактики рака желудка:

  • своевременная диагностика и лечение инфекции H. Pylori;
  • изменение рациона питания — употребление в пищу большого количества овощей, фруктов, ограничение соли.

Люди с предраковыми состояниями — атрофическим гастритом, метаплазией и дисплазией — должны регулярно наблюдаться у врача, проходить гастроскопию [6].

Список литературы

  1. в тексте Hu B., Hajj N. E., Sittler S., Lammert N., Barnes R., Meloni-Ehrig A. Gastric cancer: Classification, histology and application of molecular pathology // J Gastrointest Oncol. — 2012; 3 (3): 251-261.ссылка
  2. в тексте Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена, 2018. — 250 с.
  3. в тексте Бурдюков М. С. Рак желудка // Вебинар. — 2019.
  4. в тексте Kelleya J. R., Duggan J. M. Gastric cancer epidemiology and risk factors // Journal of Clinical Epidemiology. — 2003; 56: 1-9.
  5. в тексте American Cancer Society. Stomach Cancer Risk Factors. — 2017.
  6. в тексте Correa P. Gastric Cancer: Overview // Gastroenterol Clin North Am. — 2013; 42 (2): 211–217.ссылка
  7. в тексте Nguyen M. Stomach cancel // MSD manual. — 2017.
  8. в тексте Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Рак желудка. Клинические рекомендации. — М., 2017.
  9. в тексте American Cancer Society. What Is Stomach Cancer? — 2017.
  10. в тексте Неред С. Н., Клименков А. А., Перевощиков А. Г. Клинико-морфологические особенности перстневидноклеточного рака желудка // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН — 2004. — № 3. — С. 37-42.
  11. в тексте Cabebe E. C. What are the features of spread patterns in gastric cancer? // Medscape. — 2019.
  12. в тексте Ronning G. Metastatic patterns of stomach cancer // Oncolex, Oncology Encyclopedia. — 2014.
  13. в тексте Cabebe E. C. Gastric Cancer // Medscape. — 2019.
  14. в тексте Ассоциация онкологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка. — М., 2014.
  15. в тексте American Cancer Society. Tests for Stomach Cancer. — 2017.
  16. в тексте American Cancer Society. Treating Stomach Cancer. — 2017.
  17. в тексте Manzanedo I., Pereira F., Rihuete Caro C., Pérez-Viejo E., et al. Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) for Gastric Cancer with Peritoneal Carcinomatosis: Multicenter Study of Spanish Group of Peritoneal Oncologic Surgery (GECOP) // Ann Surg Oncol. — 2019; 26 (8): 2615-2621.ссылка
  18. в тексте Когония Л. М., Волошин В. Г., Когония Л. М., Ларионова В. Б. и др. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных // Russco. — 2016. — С. 474-485.
  19. в тексте American Cancer Society. Stomach Cancer Survival Rates. — 2017.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы рака желудка
Патогенез рака желудка
Классификация и стадии развития рака желудка
Осложнения рака желудка
Диагностика рака желудка
Лечение рака желудка
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город