Авторы
ЛОРстаж 10 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Родители привели на приём мальчика 5 лет.
Жалобы
Ребёнка беспокоила постоянная заложенность носа, преимущественно ночное дыхание через рот, храп практически каждую ночь, слизистые выделения из носа, стекание отделяемого по задней стенке глотки и кашель после пробуждения. Родители также отмечали закрытую гнусавость, беспокойный сон и повышенную утомляемость ребёнка во второй половине дня. Симптомы сохранялись около шести месяцев.
Остановок дыхания, эпизодов удушья и выраженной потливости во сне родители не наблюдали. Жалоб на боль в ушах, снижение слуха и задержку речевого развития не было.
Заложенность носа и количество отделяемого увеличивались во время ОРВИ. После промывания носа солевым раствором дыхание временно улучшалось. Сосудосуживающие препараты, которые родители применяли самостоятельно, давали кратковременный эффект.
Чёткой сезонности симптомов не отмечалось. Зуда в носу, приступообразного чихания и обильных водянистых выделений, характерных для аллергического ринита, не было.
Анамнез
Ребёнок ходит в детский сад и переносит около 6–8 эпизодов респираторных инфекций в год. Ранее носовое дыхание полностью восстанавливалось после выздоровления. В течение последних шести месяцев заложенность носа и храп стали сохраняться между эпизодами ОРВИ.
Ребёнку неоднократно назначали сосудосуживающие капли, местные антисептики и растительные препараты. Стойкого улучшения родители не отмечали. Системные антибиотики в течение последних трёх месяцев не применялись.
За последний год острых средних отитов не было. Ранее обследование слуха и эндоскопия носоглотки не проводились.
Ребёнок родился в срок, беременность и роды протекали без осложнений. Психомоторное и речевое развитие соответствовали возрасту. Вес — 19 кг, рост — 112 см, индекс массы тела — 15,1 кг/м². Физическое развитие гармоничное.
Профилактические прививки выполнены по возрасту. Аллергии на лекарства никогда не было. Бронхиальная астма, атопический дерматит и подтверждённый аллергический ринит отсутствуют. Наследственный аллергологический анамнез не отягощён. Воздействия табачного дыма дома нет.
Обследование
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,6 °C. Частота дыхания — 22 вдоха-выдоха в минуту. Насыщение крови кислородов в бодрствовании — 99 %. Кожа обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Во время осмотра ребёнок периодически дышал через рот. Выраженного «аденоидного» типа лица, деформации лицевого скелета и нарушений прикуса не выявлено. Голос с умеренным закрытым носовым оттенком.
Использовали опросник OSA-18, чтобы оценить влияние проблем дыхания во сне на качество жизни. По его результатам получили 48 баллов, что соответствовало умеренному влиянию. Результат опросника не использовался для постановки диагноза обструктивного апноэ сна.
При передней риноскопии(осмотре передних отделов полости носа) слизистая оболочка полости носа умеренно отёчная, розовая. Нижние носовые раковины незначительно увеличены. В общих носовых ходах определялось небольшое количество прозрачного слизистого отделяемого. Гнойного отделяемого, полипов и инородных тел не обнаружили. Носовая перегородка без клинически значимой деформации. Нёбные миндалины увеличены до 2-й степени по классификации Brodsky, без налётов и признаков острого воспаления. По задней стенке глотки стекало слизистое отделяемое. Нёбо сформировано правильно, язычок расположен по средней линии. Признаков явной или подслизистой расщелины нёба не выявлено.
При отоскопии(осмотре структур уха) наружные слуховые проходы свободны. Барабанные перепонки серые, полупрозрачные, опознавательные контуры сохранены. Втяжения, гиперемии (покраснения) и уровня жидкости за барабанными перепонками нет.
При гибкой эндоскопии полости носа и носоглотки выявили гипертрофию (разрастание) глоточной миндалины 3-й степени. Аденоидная ткань перекрывала просвет хоан (задних отверстий полости носа) примерно на 75–80 %, что соответствовало 3-й степени по эндоскопической классификации Cassano.
Поверхность глоточной миндалины была умеренно отёчной, в бороздах определялось слизистое отделяемое. Гнойного экссудата и контактной кровоточивости не выявлено. Глоточные устья слуховых труб определялись, были частично прикрыты аденоидной тканью, но не перекрыты. Новообразований носоглотки не обнаружили.
При тимпанометрии(диагностике состояния среднего уха) ничто не указывало на дисфункцию слуховых труб и наличие экссудата (жидкости) в барабанных полостях:
- справа — тип А (норма), пиковое давление −35 daPa, комплаенс 0,55 мл;
- слева — тип А, пиковое давление −40 daPa, комплаенс 0,52 мл;
- объём наружных слуховых проходов соответствовал возрастной норме;
- акустические рефлексы регистрировались с обеих сторон.
При игровой тональной аудиометрии (проверке слуха) значимого снижения слуха не выявилось:
- пороги воздушного звукопроведения составляли 10–15 дБ на частотах 500–4000 Гц с обеих сторон;
- костно-воздушный интервал отсутствовал;
- речь обычной громкости ребёнок воспринимал с расстояния более 6 метров.
Отоакустическая эмиссия (оценкаработы внутреннего уха) на частоте продукта искажения регистрировалась с обеих сторон в диапазоне 1,5–6 кГц, что свидетельствовало о сохранной функции наружных волосковых клеток улитки.
В общем анализе крови признаков системного бактериального воспаления не обнаружили:
- гемоглобин — 124 г/л;
- лейкоциты — 6,9 × 10⁹/л;
- нейтрофилы — 43 %;
- лимфоциты — 46 %;
- эозинофилы — 2 %;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 6 мм/ч (норма);
- С-реактивный белок — 1,4 мг/л.
Специфическое аллергологическое обследование не проводилось из-за отсутствия характерных жалоб и клинических признаков аллергического ринита.
Рентгенографию и компьютерную томографию носоглотки не выполняли, так как размеры глоточной миндалины и степень обструкции (перекрытия) объективно оценили при эндоскопии, а признаков осложнённого синусита или другой патологии, требующей лучевой диагностики, не было.
Полисомнографию тоже не проводили, поскольку родители не отмечали остановок дыхания, эпизодов удушья или других убедительных признаков обструктивного апноэ сна. При появлении таких симптомов рекомендуется дополнительное обследование.
Диагноз
Гипертрофия глоточной миндалины 3-й степени. Хронический аденоидит. Стойкое нарушение носового дыхания. Храп и нарушение дыхания во сне без подтверждённого синдрома обструктивного апноэ сна.
Сопутствующей патологии среднего уха и клинически значимого снижения слуха не выявили.
Лечение
На первом этапе выбрали консервативную тактику. Назначили орошение полости носа изотоническим солевым раствором два раза в день с последующим аккуратным очищением носа.
Провели восьминедельный курс интраназального глюкокортикостероида (гормонального препарата для местного применения) в возрастной дозировке. Родителям показали правильную технику использования спрея: наконечник необходимо направлять к наружной стенке носа, избегая распыления на носовую перегородку.
Системные антибиотики не назначали, поскольку не было лихорадки, гнойного отделяемого и лабораторных признаков бактериального воспаления. Также не применяли местные антисептики, муколитики, гомеопатические препараты и иммуномодуляторы.
Родителям рекомендовали наблюдать за сном ребёнка и фиксировать возможные остановки дыхания, эпизоды удушья, необычные позы, выраженную потливость и частые пробуждения.
Через четыре недели уменьшились слизистые выделения, стекание слизи по задней стенке глотки и утренний кашель. Носовое дыхание в дневное время частично улучшилось. Храп стал менее громким, но сохранялся большую часть ночей. Показатель OSA-18 снизился с 48 до 39 баллов.
Через восемь недель воспалительные проявления значительно уменьшились. При эндоскопии поверхность глоточной миндалины была спокойной, патологического отделяемого не выявилось. Однако аденоидная ткань продолжала перекрывать около 70–75 % просвета хоан. Ребёнок по-прежнему спал с открытым ртом, храпел, и ему было трудно дышать носом. Показатели тимпанометрии и слуха оставались нормальными.
Так как эффект консервативной терапии был недостаточным и носоглотка оставалась перекрытой, родителям предложили хирургическое лечение. После обсуждения ожидаемой пользы, ограничений и возможных рисков ребёнок был направлен на эндоскопическую аденотомию (удаление аденоидов).
Хирургическое лечение
Под общей анестезией была выполнена эндоскопическая аденотомия. Гипертрофированную ткань глоточной миндалины удалили под визуальным контролем. Области глоточных устьев слуховых труб и задний край сошника сохранены. Кровопотеря была минимальной. При операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не зарегистрировано.
При гистологическом исследовании (изучении удалённой ткани под микроскопом) обнаружена лимфоидная ткань с реактивной фолликулярной гиперплазией и признаками хронического воспаления. Данных за опухолевый процесс не получено.
Динамика после операции
В течение первой недели сохранялись умеренная заложенность носа и небольшое количество слизистого отделяемого. Лихорадки, кровотечения и выраженного болевого синдрома не было.
Через месяц ребёнок свободно дышал через нос днём и ночью. Храп, дыхание через рот и утренний кашель прекратились. Сон стал спокойнее, уменьшилась дневная утомляемость. Показатель OSA-18 снизился до 23 баллов.
При контрольной эндоскопии носоглотка была свободна, послеоперационная область зажила без осложнений. Устья слуховых труб определялись. Отоскопическая картина оставалась нормальной. Тимпанограммы типа А сохранялись с обеих сторон.
Родителям рекомендовали контрольный осмотр оториноларинголога, наблюдение за качеством сна и повторную оценку слуха при появлении жалоб или эпизодов среднего отита.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что тактика при гипертрофии глоточной миндалины определяется не только размером аденоидной ткани. Необходимо оценивать стойкость затруднения носового дыхания, характер отделяемого, качество сна, состояние нёбных миндалин, среднего уха и слуха.
Эндоскопия позволила объективно подтвердить выраженную обструкцию носоглотки, а отоскопия, тимпанометрия и исследование слуха — исключить сопутствующий экссудативный средний отит (воспаление среднего уха с жидкостью). Консервативная терапия уменьшила воспаление, количество отделяемого и выраженность кашля, но не устранила механическое препятствие. Сохранение клинически значимых симптомов после курса лечения стало основанием для обсуждения аденотомии. После эндоскопической аденотомии восстановилось носовое дыхание, исчезли храп и дыхание через рот, улучшились сон и дневная активность ребёнка.
