Экссудативный средний отит - симптомы и лечение

Экссудативный средний отит (ЭСО; Otitis media with effusion) — это состояние, при котором за барабанной перепонкой скапливается жидкость, но при этом не наблюдаются признаки инфекционного воспаления: сильная боль, высокая температура и гноетечение ^[1]. Из-за жидкости звук хуже проходит через барабанную перепонку и слуховые косточки, поэтому постепенно снижается слух, однако человек часто не замечает изменения ^[3][7].

Синонимы: отит среднего уха с выпотом, секреторный отит.

Экссудативный средний отит [17]

ЭСО является одной из самых частых причин временного снижения слуха у детей раннего и дошкольного возраста, однако он может встречаться и у взрослых ^[7][9].

В основе болезни лежит нарушение работы слуховой трубы — канала, который соединяет полость среднего уха с носоглоткой ^[8]. У детей эта труба короче и шире, она располагается более горизонтально, поэтому инфекция и отёк быстрее распространяются в сторону уха. В свою очередь, у взрослых чаще наблюдаются хронические воспалительные процессы в носу и носоглотке ^[7][8][12].

Причины и факторы риска развития экссудативного среднего отита

К ним относятся:

• частые воспаления носоглотки: аденоидит (особенно важно у детей), риносинусит, хронический ринит и ОРВИ ^[6];
• аллергический ринит;
• хронический тонзиллит и гипертрофия задних отделов носовых раковин;
• искривление носовой перегородки и другие анатомические особенности, затрудняющие вентиляцию и дренаж среднего уха, например аномалии развития нёба (расщелины), врождённые генетические и хромосомные заболевания (к примеру, синдром Дауна);
• объёмные образования носоглотки (опухоли и кисты), чаще у взрослых, особенно старше 40 лет;
• баротравма — повреждение уха из-за резкой разницы давления между внутренним ухом и окружающей средой (например, при полётах и дайвинге);
• сниженный иммунитет;
• гастроэзофагеальный рефлюкс ^[12][14];
• активное и пассивное курение ^[7][8].

Основное проявление экссудативного среднего отита — снижение слуха. Человек хуже слышит обычную речь, часто переспрашивает, делает громче телевизор и телефон. Дети могут не реагировать на тихий голос, они сами начинают говорить громче, потому что плохо слышат себя. На этом фоне в раннем возрасте может наблюдаться задержка развития речи и нарушения произношения звуков. Из-за проблем со слухом у детей ухудшается успеваемость в школе, а у взрослых — качество общения на работе и дома ^[1][6].

Также пациенты могут отмечать другие симптомы:

• Ощущение заложенности уха. Это состояние описывают по-разному: «в ухе как вата», «заложило, как в самолёте», «ухо не открывается». Часто обостряется после насморка, полётов, поездок в горы и погружений под воду ^[1].
• Чувство переливания жидкости. Наблюдается при наклоне головы или смене позы.
• Аутофония. Человек замечает, что его голос или дыхание необычно громко «отдаются» в ухе, где скапливается жидкость, иногда возникает ощущение эха.
• Шум или звон в ухе. Это может быть низкочастотный гул, треск или другие посторонние звуки, которые мешают сосредоточиться и усиливаются в тишине.
• Лёгкий дискомфорт или давление в ухе. 

Пациенты нередко считают, что эти проявления пройдут самостоятельно, поэтому откладывают визит к врачу ^[7].

Однако иногда ЭСО протекает бессимптомно, в таких ситуациях его случайно обнаруживают при профилактическом осмотре или перед операцией на носоглотке ^[1].

Среднее ухо — это воздушная полость за барабанной перепонкой, где находятся слуховые косточки ^[6][8]. Нормальный слух поддерживает слуховая труба: она выравнивает давление по обе стороны перепонки, обеспечивает дренаж секрета (отток жидкости) и защищает полость уха от микробов, проникающих из носоглотки.

Строение среднего уха

Из-за отёка, воспаления, анатомических особенностей или аллергии слуховая труба перестаёт нормально открываться. В среднем ухе постепенно формируется отрицательное давление, из-за чего барабанная перепонка втягивается, а через слизистую оболочку в полость выделяется жидкость ^[7][11]. Такие изменения провоцируют развитие ЭСО ^[6][7].

Сначала экссудат жидкий и прозрачный (серозный), со временем он становится более вязким и тягучим (мукозным). При дальнейшем развитии процесса в нём образуются плотные элементы рубцовой ткани (фиброзный экссудат) ^[8][10]. У взрослых наличие такой жидкости нередко приводит к стойкому нарушению подвижности слуховых косточек, особенно если к процессу присоединяются возрастные изменения и другие заболевания уха ^[7][8].

Длительное скопление жидкости запускает структурные изменения:

• увеличивается количество слизистых желёз;
• усиливается выработка слизи;
• развиваются рубцы и спайки;
• ограничивается подвижность слуховых косточек ^[8].

В итоге у ребёнка и взрослого формируется кондуктивная тугоухость, при которой звук хуже проходит через барабанную полость к внутреннему уху ^[7]. Также есть риск развития тимпаносклероза ^[2].

Экссудативный средний отит классифицируют по нескольким критериям:

• По длительности:
• острый ЭСО — до 3 недель;
• подострый — от 3 недель до 3 месяцев;
• хронический — более 3 месяцев.
• По характеру жидкости:
• серозный экссудат — жидкий и прозрачный;
• мукозный экссудат — густой и тягучий;
• фиброзный экссудат — с преобладанием плотных тканей и рубцовых спаек ^[8].

Также выделяются 4 стадии развития ЭСО:

• Катаральная (начальная) — до 1 месяца. Формируется отрицательное давление, слизистая отекает, при осмотре экссудат может ещё не определяться.
• Секреторная — от 1 до 12 месяцев. В среднем ухе накапливается жидкий экссудат, барабанная перепонка становится менее подвижной, слух постепенно ухудшается.
• Мукозная — от 12 до 24 месяцев. Экссудат становится вязким, движения слуховых косточек серьёзно ограничиваются, наблюдается выраженная тугоухость.
• Фиброзная — более 24 месяцев. В среднем ухе преобладают рубцы и спайки, может развиться адгезивный средний отит ^[8][10].

Временные границы стадий могут варьироваться. Взрослые пациенты часто приходят к врачу уже на мукозной или фиброзной стадии из-за слабовыраженного начала болезни.

При длительном и неконтролируемом течении ЭСО у детей и взрослых могут развиваться следующие осложнения:

• Стойкая кондуктивная тугоухость — длительное скопление жидкости и рубцовые изменения нарушают подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. У детей это сказывается на речи и обучении, у взрослых — на качестве жизни и профессиональной деятельности.
• Атрофия и ретракция барабанной перепонки — постоянное отрицательное давление приводит к её втяжению и истончению.
• Тимпаносклероз — появляются плотные кальцинированные очаги и рубцуется барабанная перепонка.

Тимпаносклероз

• Адгезивный средний отит — выраженные спайки и рубцы в барабанной полости резко ограничивают подвижность слуховых косточек.
• Холестеатома — редкое, но тяжёлое осложнение, при котором из эпителия, разрастающегося в среднем ухе, формируется опухолеподобное образование, разрушающее костные структуры.
• Вторичный острый гнойный средний отит — к жидкости в ухе присоединяется бактериальная инфекция ^[7].
• Нарушения равновесия и эпизоды головокружения — встречаются и у детей, и у взрослых, особенно при длительном наличии жидкости в среднем ухе ^[13].

У детей на первый план выходят проблемы, влияющие на развитие: задержка развития речи, трудности в школе и проблемы в общения ^[1][4][7].

У взрослых длительная кондуктивная тугоухость может приводить к социальной изоляции, снижению когнитивных функций и трудоспособности, а также к падениям (особенно у пожилых из-за нарушения работы вестибулярного аппарата и центральной регуляции координации походки).

При подозрении на экссудативный средний отит следует обратиться к лору ^[1].

Сбор анамнеза и осмотр

Врач уточняет жалобы и анамнез (историю болезни): спрашивает о снижении слуха, ощущении заложенности, перенесённых отитах, хронических заболеваниях носа и носоглотки, а также об аллергии, курении и особенностях работы (шуме и перепадах давления).

Также доктор проводит отоскопию — осмотр барабанной перепонки. При ЭСО наблюдается её втяжение, изменение цвета и сглаженность светового конуса — признак патологических изменений в среднем ухе, которые чаще всего связаны с нарушением вентиляции барабанной полости и накоплением жидкости. У многих пациентов отчётливо видны пузырьки воздуха за перепонкой или уровень жидкости — дугообразная линия, которая соответствует границе между воздухом и жидкостью; при наклоне головы этот уровень может смещаться ^[1][6].

Отоскопия

У детей раннего возраста диагностика ЭСО существенно затруднена, так как они не могут чётко описать симптомы, а неспецифические проявления (беспокойство, плач, нарушение сна и отказ от еды) легко спутать с другими состояниями (например, с прорезыванием зубов). Осмотр нередко осложняется протестом ребёнка во время отоскопии. На экссудативный средний отит косвенно может указывать характерное поведение: потирание или дёрганье ушей, прижимание головы к плечу (часто со стороны поражённого уха) и закрывание ушей руками (особенно в шумных местах).

Инструментальная диагностика

При подозрении на экссудативный средний отит проводятся следующие исследования:

• Импедансометрия, которая включает:
• тимпанометрию — оценивает подвижность барабанной перепонки и давление в среднем ухе, для ЭСО наиболее типичен тип B (плоская кривая), также на начальных стадиях встречается тип As с низкой высотой и широким градиентом кривой;
• акустическую рефлексометрию — снижение или отсутствие акустического рефлекса может указывать на наличие жидкости.

Импедансометрия

• Аудиометрия. У детей раннего и младшего дошкольного возраста применяют игровые и объективные методы диагностики слуха (КСВП и ASSR). В старшем дошкольном и во взрослом возрасте проводят тональную пороговую аудиометрию. При экссудативном среднем отите чаще выявляют кондуктивную тугоухость ^[1][6]. Также отмечается, что смешанная форма тугоухости обычно наблюдается при хроническом течении ЭСО, либо при наличии сопутствующей сенсоневральной тугоухости, развившейся до отита ^[14].
• Эндоскопия носоглотки. Помогает выявить аденоиды у детей, а у взрослых — опухоли (особенно при одностороннем ЭСО), полипы, выраженную гипертрофию слизистой носа или носоглотки и другие причины нарушения вентиляции среднего уха ^[10].
• Тесты проходимости слуховой трубы (пробы Вальсальвы, Тойнби и продувание по Политцеру). Позволяют оценить, насколько хорошо труба выравнивает давление.

Дифференциальная диагностика

Экссудативный средний отит важно отличать от следующих состояний:

• острого среднего отита в первой (негнойной) стадии;
• тубоотита без жидкости;
• баротравмы;
• отосклероза;
• секреторного отита на фоне опухоли носоглотки;
• возрастной тугоухости;
• других болезней, которые сопровождаются заложенностью уха и снижением слуха ^[7].

Отосклероз

Принципы лечения ЭСО у детей и взрослых схожи: тактику выбирают с учётом длительности заболевания, степени снижения слуха, наличия факторов риска и влияния на качество жизни ^[1].

В некоторых случаях могут прибегать к выжидательному наблюдению. У многих детей и части взрослых жидкость в среднем ухе рассасывается самостоятельно за несколько недель или месяцев ^[1][3][6][7]. Если снижение слуха умеренное и нет серьёзных факторов риска, за состоянием могут наблюдать в динамике примерно 3 месяца, при этом проводя регулярные осмотры и контролируя уровень слуха ^[1]. Врач следит за состоянием барабанной перепонки, результатами тимпанометрии и аудиометрии, а родители и сам пациент оценивают, мешает ли снижение слуха учёбе, работе и повседневному общению ^[1][7].

Консервативное лечение

Для успешной терапии экссудативного среднего отита важно лечить сопутствующие состояния, которые могут осложнять его течение:

• проблемы с носоглоткой — длительные насморки, синусит, аденоидит и новообразования могут серьёзно влиять на работу слуховой трубы, заложенность носа создаёт дополнительное давление и затрудняет естественную вентиляцию среднего уха;
• аллергические реакции — аллергический ринит часто вызывает отёк слизистой носа, что мешает нормальному дыханию и может провоцировать накопление жидкости в ухе;
• гастроэзофагеальный рефлюкс (особенно у взрослых) — заброс содержимого желудка в пищевод иногда может достигать носоглотки, что вызывает дополнительное воспаление носоглотки в области слуховой трубы;
• анатомические и функциональные особенности — могут создавать препятствия для нормального движения воздуха.

Исследования показывают, что многие популярные схемы медикаментозной терапии при ЭСО не дают устойчивого долгосрочного эффекта:

• системные антибиотики ненадолго уменьшают количество жидкости, но в целом не улучшают слух, повышают риск побочных эффектов и вероятность развития штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам;
• интраназальные и системные стероиды могут кратковременно улучшить состояние, но не дают выраженного преимущества в долгосрочной перспективе;
• антигистаминные и противоотёчные препараты не помогают при ЭСО ^[1][3][5].

Международные и национальные рекомендации не советуют назначать эти препараты «на всякий случай» без абсолютных показаний при неосложнённом ЭСО ^[1][3][5].

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению операции являются:

• Двусторонний ЭСО, который длится более 3 месяцев.
• Подтверждённая кондуктивная или смешанная тугоухость, ухудшающая речь, обучение или трудоспособность.
• Анатомические и функциональные факторы риска:
• у детей — синдром Дауна, расщелины нёба и существенная задержка речи ^[1];
• у взрослых — выраженное влияние тугоухости на профессиональную деятельность и качество жизни, новообразования и другие заболевания, нарушающие функции носа и носоглотки.

К основным вариантам хирургического вмешательства при ЭСО относятся:

• Тимпаностомия с установкой вентиляционных трубок (шунтов). Пациентам делают небольшой разрез в барабанной перепонке и устанавливают в него шунт, который обеспечивает вентиляцию и дренаж жидкости. Такую операцию проводят и детям, и взрослым ^[1].
• Аденотомия (аденотонзиллотомия). В ходе вмешательства вырезают увеличенные аденоиды и/или частично удаляют нёбные миндалины (у детей) при сочетании ЭСО с нарушением носового дыхания и частыми отитами ^[1][4][8]. Подросткам и взрослым могут дополнительно оперировать носовую перегородку, носовые раковины и носоглотку, если их заболевания мешают нормальной вентиляции и дренажу среднего уха.
• Баллонная дилатация слуховой трубы. Эта малотравматичная процедура помогает восстановить проходимость слуховой трубы, если она сужена или не открывается должным образом. В ходе вмешательства врач вводит в трубу катетер с баллоном и раздувает его на короткое время — это расширяет просвет и нормализует работу канала. Часто такую процедуру сочетают с установкой шунтов, чтобы обеспечить отток жидкости и стабилизировать давление в среднем ухе. Такой комбинированный подход особенно эффективен при хроническом экссудативном отите, который не поддаётся консервативному лечению ^[15][16].

Баллонная дилатация

Тактику операции всегда подбирают индивидуально с учётом ожидаемой пользы, рисков и предпочтений пациента или его родителей ^[1].

При экссудативном среднем отите обычно прогноз благоприятный. Если тщательно наблюдать за состоянием и своевременно начать лечение, удаётся восстановить слух и избежать осложнений ^[1][6][7]. Без контроля и при длительном течении повышается риск развития стойкой тугоухости, у детей могут наблюдаться проблемы с обучением и задержка речи, а у взрослых — снижения качества жизни и трудности в профессиональной сфере ^[1][6].

Профилактика экссудативного среднего отита

К мерам предупреждения ЭСО и его рецидивов относятся:

• своевременное лечение заболеваний носа и носоглотки, в том числе аллергического ринита;
• отказ от активного и пассивного курения;
• контроль гастроэзофагеального рефлюкса;
• разумный режим посещения детского сада у часто болеющих детей и соблюдение мер профилактики ОРВИ у взрослых;
• вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа (снижает риск острых отитов);
• регулярный контроль слуха после эпизодов отита, операций на носоглотке, перелётов и баротравм;
• выполнение рекомендаций лора после тимпаностомии, аденотомии и других вмешательств ^{[1][6][7][8][9]}.

Если ребёнок или взрослый стал хуже слышать, у него появились постоянная заложенность ушей или ощущение жидкости в ухе, не стоит ждать, что это состояние само пройдёт. Визит к лору поможет сохранить слух и избежать осложнений ^[1].