Полное выпадение матки, декубитальная язва и хроническая задержка мочи: случай хирургического лечения

К гинекологу-хирургу в Юсуповскую больницу на консультацию обратилась 74-летняя женщина.

Пациентку беспокоили выпадение матки и влагалища, постоянные сукровичные выделения из раны на влагалище, частые позывы к мочеиспусканию, выделение мочи маленькими порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, а затруднённое отхождение газов и кала.

После ночного сна или длительного пребывания в положении лёжа женщина отмечала более лёгкое и полное мочеиспускание. Для дефекации женщине приходилось вправлять генитальную грыжу (выпавшие органы) рукой.

В анамнезе у пациентки было пять беременностей и трое срочных самопроизвольных родов с разрывом промежности в первых родах. Опущение стенок влагалища II степени впервые диагностировали в тот же период. С наступлением менопаузы в 51 год ситуация стала усугубляться. Примерно с 60 лет у женщины наблюдалось полное выпадение матки и влагалища.

На протяжении последних трёх лет пациентка отмечала наличие раны (декубитальной язвы) на слизистой оболочке влагалища. Для лечения генитальной грыжи она использовала вагинальные пессарии (поддерживающие кольца), однако без эффекта: беспокоили боли, выделения и затруднённое мочеиспускание.

В течение последнего года женщина применяла стерильные марлевые салфетки с мазями Левомеколь, Офломелид и Метилурацил. По месту жительства её консультировал гинеколог-хирург и предложил сначала избавиться от декубитальной язвы, а затем выполнить влагалищную экстирпацию матки (полное удаление через влагалище). Последний год пациентка пыталась залечить язву.

У матери пациентки также было выпадение матки, она не оперировалась. Пациентка наблюдалась у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа в стадии субкомпенсации с осложнённым течением (диабетической полинейропатией и нефропатией). Также женщина находилась под наблюдением терапевта и нефролога по поводу хронической болезни почек стадии G3а и гипертонической болезни.

При оценке гинекологического статуса наружные половые органы развиты правильно. Половая щель зияла, пролабировала (выпадала) вправимая генитальная грыжа, представленная передней и задней стенками влагалища, телом и шейкой матки. На боковой поверхности грыжи была рана диаметром около 7–8 см с налётом фибрина (белка), которая диффузно кровоточила при ощупывании.

В предоперационном периоде пациентке провели полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

По данным УЗИ органов малого таза патологии не выявили.

В клиническом анализе крови отклонений от нормы не обнаружено. Группа крови — B (III), резус-фактор отрицательный. В биохимическом анализе крови показатели оставались в пределах нормы, за исключением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — 47 мл/мин/1,73 м² (ниже нормы) и уровня глюкозы натощак — 6,7 ммоль/л (выше нормы). Гемостазиограмма (анализ свёртываемости крови) показала нормальную свёртываемость. Анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C отрицательные.

На ЭКГ зарегистрировали синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 68 ударов в минуту и нормальное положение электрической оси сердца.

По данным рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ вен ног, патологии и признаков тромбоза не обнаружили.

В общем анализе моча была мутной, выявили единичные эритроциты и лейкоциты в поле зрения, тяжи слизи и белок в концентрации 0,03 г/л.

УЗИ почек, мочевого пузыря и брюшной полости показало двусторонний гидронефроз II степени (расширение чашечно-лоханочной системы почек из-за нарушения оттока мочи).

Урофлоуметрия (оценка скорости потока мочи) оказалась неинформативной, так как объём мочеиспускания не превышал 40 мл, а объём остаточной мочи по катетеру составил 623 мл (тяжёлая задержка мочи).

На основании данных обследования установили следующие диагнозы:

Под спинальной анестезией врачи провели хирургическое лечение: выполнили крестцово-остистую гистеропексию (фиксацию матки) с использованием синтетического сетчатого импланта, пластику передней и задней стенок влагалища и перинеолеваторопластику (укрепление мышц тазового дна). Одномоментно хирурги иссекли декубитальную язву. Матку сохранили и использовали в качестве точки фиксации. После операции во влагалище установили тампон с Бетадином, а в мочевой пузырь — катетер для отведения мочи.

Через сутки после операции врачи сняли мочевой катетер. Перед выпиской выполнили УЗИ мочевого пузыря, объём остаточной мочи составил всего 50 мл. На урофлоуметрии наблюдались нормальные показатели скорости мочеиспускания и тип кривой. Стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде не развилось. На 5-е сутки после операции женщину выписали из стационара на амбулаторное лечение.

При контрольном осмотре через месяц зафиксировано, что послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Эрозий, протрузий (обнажения или смещения) сетки и рецидива декубитальной язвы не выявлено. Мочеиспускание и дефекация полностью восстановились, а, по данным УЗИ почек, признаков гидронефроза не было.

Особенность этого случая заключается в том, что длительное полное выпадение матки и влагалища у пациентки привело не к недержанию, а к хронической задержке мочи и развитию двустороннего гидронефроза. Наличие крупной декубитальной язвы повышало риск инфекционных осложнений. Однако одномоментное иссечение язвы и органосохраняющая операция с укреплением сетчатым имплантом позволили полностью восстановить отток мочи и устранить выпадение органа. У пожилой пациентки с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями трансвагинальный подход стал более безопасным методом выбора, чем лапароскопическая операция через проколы в животе.