Ушиб зуба - симптомы и лечение

Ушиб зуба (Tooth concussion) — это повреждение, возникающее из-за механического воздействия на зуб и окружающие его ткани, при котором целостность коронки и корня сохраняется. При ушибе нет трещин, сколов или вывихов, но могут быть повреждены окружающие структуры: периодонтальные связки зуба (периодонт), сосудисто-нервный пучок (пульпа), а также мягкие ткани.

Периодонт, пульпа и другие структуры зуба

Зуб внешне выглядит здоровым, но внутри и вокруг него развиваются функциональные и микроциркуляторные нарушения (в мелких сосудах) ^[1]. Могут быть и отсроченные последствия — от потемнения коронки до гибели пульпы, поэтому очень важна своевременная диагностика и лечение.

Причины ушиба зуба

К наиболее частым причинам относятся:

• бытовые травмы;
• падения;
• столкновения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• удары при драках;
• ошибки при стоматологическом лечении;
• занятия спортом без защитных средств.

Травме зубов в целом больше подвержены люди с дистальным прикусом, при котором верхние резцы выдвинуты вперёд, а нижние зубы — назад ^[13].

Правильный и дистальный прикус

Распространённость ушиба зубов

Статистики именно по ушибам зуба в литературе нет. Однако в целом травмы зубов — распространённое явление в практике врача-стоматолога, особенно травмы, связанные со спортом, падениями и бытовыми несчастными случаями. По некоторым данным, травматические поражения зубов составляют от 20 до 25 % от всех травм, происходящих в организме человека ^[13]. Также есть информация, что травмы зубов у детей составляют 5 % всех травм челюстно-лицевой области ^[11].

Риск ушиба зуба по возрасту и образу жизни:

• Высокий риск травм:
• дети 8–12 лет — из-за активных подвижных игр (падений, столкновений, незрелой координации);
• подростки, активные в спорте и играх, и профессиональные спортсмены, особенно при занятиях контактными и экстремальными видами спорта, а также без средств защиты (кап, шлемов).
• Средний риск травм:
• дети до 7 лет — риск ударов ниже из-за меньшей спортивной нагрузки, но игровые травмы возможны;
• подростки и взрослые, ведущие активный образ жизни (велосипед, ролики, туризм);
• подростки с низкой физической активностью.
• Минимальный риск травм:
• малоподвижные взрослые.

Симптомы ушиба зуба могут быть разнообразными, они зависят от силы удара, состояния окружающих тканей и времени, прошедшего с момента травмы. Основные из них:

• Неприятные или болезненные ощущения при надкусывании, жевании, касании зуба языком или щёткой. Боль может быть тянущей, ноющей, усиливаться при нагрузке ^[1].
• Повышенная чувствительность зуба к температурным раздражителям (холодному, горячему), особенно если повреждён сосудисто-нервный пучок ^[1].
• Отёк, припухлость, гематома и/или кровоточивость десны в области травмы. Возможен дискомфорт мягких тканей ^[1].

Иногда ярких симптомов нет: боль может быть несильной или появиться лишь при нагрузке, пульпа может временно не реагировать на тесты (постукивание и холодовую пробу). Травма при этом остаётся незамеченной.

Важно отличать ушиб от вывиха либо перелома зуба, когда изменяется положение зуба, появляются трещины, сколы, смещение. При ушибе коронка остаётся на месте, её целостность визуально сохранена ^[1][5].

Здоровый периодонт (периодонтальная связка) представляет собой сложную соединительнотканную структуру, благодаря которой зуб фиксируется в альвеоле (костной лунке) и адаптируется к функциональной нагрузке.

Расположение периодонта и других структур зуба

Периодонтальная связка зуба выполняет разные функции:

• амортизирующую — обеспечивает микроподвижность зуба, распределяет жевательную нагрузку;
• трофическую — обеспечивает питание тканей;
• сенсорную — передаёт механические раздражения.

Это позволяет зубу сохранять устойчивость и адаптироваться при жевании.

При ушибе зуба удар передаётся через коронку на периодонт и окружающие ткани. В результате могут возникать:

• сдавление, натяжение или частичный разрыв волокон периодонтальной связки;
• повреждение сосудисто-нервного пучка, что может приводить к кровоизлиянию в пульпу ^[9];
• микротравмы мягких тканей (десны, слизистой), возможно повреждение челюстной кости или альвеолярного ложа ^[1];
• нарушение микроциркуляции (движения крови по мелким сосудам);
• асептическое (без инфекции) воспаление;
• болевая реакция.

Если сосудисто-нервный пучок повреждён, это может нарушить кровообращение и трофику (питание) пульпы, что повышает риск её некроза (отмирания) ^[1][7].

На молекулярном уровне при ушибе зуба:

• Повреждаются клетки пульпы и периодонта, нарушается целостность клеточных мембран и повышается уровень кальция внутри клеток.
• Высвобождаются медиаторы воспаления:
• простагландины;
• цитокины: IL-1β, TNF-α;
• нейропептиды: Substance P, CGRP.
• Развивается отёк пульпы, нарушается микроциркуляция, возникает обратимая ишемия (недостаточность кровоснабжения).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) у ушиба зуба нет отдельного кода, но выделены коды других травм зубов:

• S02.5 Перелом зуба — включает откол эмали, перелом коронки зуба с повреждением пульпы или без него, перелом корня зуба, перелом коронки и корня зуба, множественные переломы зубов.
• S03.2 Вывих зуба — включает люксацию (вывих зуба или смещение его отломка), интрузию (вколоченный вывих), экструзию (вывих с выдвижением из лунки), полный вывих зуба (экзартикуляцию) ^[4].

В классификации острой травмы зубов Н. М. Чупрыниной (1993) выделяют два варианта ушиба зуба:

• с разрывом сосудисто-нервного пучка;
• без его разрыва ^[5].

Условно можно выделить стадии (фазы) ушиба зуба, отражающие реакцию тканей периодонта и пульпы на травму. Это удобно для диагностики, наблюдения и прогноза:

1. Острая травматическая фаза (с первых часов до 3 суток). Характеризуется механическим повреждением волокон периодонтальной связки зуба и сосудисто-нервного пучка без нарушения целостности коронки и смещения зуба. На этой стадии может быть болезненность при перкуссии (постукивании по зубу) и жевании, возможен отёк десны. Витальность (жизнеспособность) пульпы может быть временно снижена из-за сосудистого спазма.
2. Фаза реактивных изменений (3–14 суток). В ответ на травму периодонта развивается воспалительная реакция, которая сопровождается отёком, болью при надкусывании и возможными кровоизлияниями в пульпу. Это может приводить к изменению цвета коронки зуба (от розоватого до серо-тёмного). В этот период определяются два основных варианта течения:
3. восстановление кровоснабжения пульпы с возвращением её чувствительности;
4. прогрессирование ишемии (недостаточности питания) с развитием необратимых изменений в пульпе (вплоть до асептического некроза).
5. Фаза восстановления или осложнений (2–8 недель и далее). При благоприятном исходе периодонтальные волокна восстанавливаются, исчезает болезненность, все функции зуба возвращаются. При неблагоприятном исходе пульпа погибает, коронка меняет свой цвет. Возможно развитие посттравматического периодонтита (воспаление периодонта).

В большинстве случаев ушиб зуба протекает без выраженных последствий ^[14], однако при сильном повреждении тканей, отсутствии наблюдения или при позднем обращении к врачу возможны следующие осложнения:

• Функциональные и трофические нарушения — потемнение коронки из-за кровоизлияния в пульпу или нарушения питания тканей зуба ^[1][9].
• Некроз пульпы — гибель сосудисто-нервного пучка с развитием острого или хронического пульпита и периодонтита, которые могут потребовать эндодонтического лечения (удаления пульпы и пролечивания корневых каналов) ^[1]. Возможно инфицирование и формирование абсцесса ^[1][9].

Пульпит, периодонтит и абсцесс

• Кальцифицирующий метаморфоз пульпы — облитерация (перекрытие) корневого канала твёрдыми минералами без повреждения сосудисто-нервного пучка. Это состояние затрудняет последующее эндодонтическое лечение. Кроме того, зуб может потемнеть и потерять чувствительность ^[12].
• Потеря зуба — возможна при развитии осложнений из-за ушиба или при повторных травмах.

Согласно источникам, после ушиба или подвывиха риск осложнений невысок, но он сохраняется ^[14]. Например, в одном исследовании в течение года после травмы у части пациентов возникли нежелательные последствия ^[6].

Диагностика ушиба зуба включает в себя сбор анамнеза (истории жизни и болезни), клиническое обследование и инструментальные методы исследования ^[3][5].

Сбор анамнеза

На приёме врач выясняет:

• обстоятельства травмы:
• когда она произошла;
• какой был механизм действия (падение, удар, занятия спортом, ДТП);
• есть ли жалобы (боль, чувствительность, подвижность зуба и т. д.);
• были ли ранее травмы зубов, есть ли иные повреждения (челюсти, мягких тканей и др.);
• выпал ли зуб, были ли сколы ^[3][8].

Клиническое обследование и инструментальная диагностика

• Осмотр зубов и дёсен. Врач проверяет наличие отёка, кровоточивости, гематом, смещений. При пальпации (прощупывании) и перкуссии по зубу или десне оценивает боль ^[5].
• Проверка подвижности. При ушибе зуб неподвижен, при подвывихе может быть лёгкое увеличение подвижности ^[5][7].
• Тесты на чувствительность пульпы (в идеале): холод, лёд, электроодонтодиагностика (ЭОД). Сразу после травмы результаты могут быть отрицательными (временная потеря реакции), поэтому важно повторное исследование через неделю ^[5][7].
• Радиография. При изолированном ушибе зубов на рентгенограмме нет никаких изменений, поэтому базовую рентгенограмму (сразу после травмы) обычно не назначают. Её выполняют, если есть подозрение на сопутствующие травмы (подвывих, вывих, переломы, повреждения корня, альвеолы) ^[5]. Базовая рентгенограмма нужна для дальнейшего сравнения с последующими снимками, так как осложнения могут проявиться через месяцы или годы.

Дифференциальная диагностика ушиба зуба

Ушиб зуба важно отличить от других повреждений, при которых могут быть похожие симптомы. К таким повреждениям относятся:

• Перелом коронки зуба — отличается наличием видимых сколов, трещин, дефектов эмали и/или дентина и усилением боли от термических и химических раздражителей. При ушибе целостность коронки сохранена.
• Перелом корня зуба — характерна выраженная болезненность при постукивании по зубу, возможна подвижность коронковой части. На рентгенограмме определяется линия перелома. При ушибе рентгенологических изменений корня нет.
• Сублюксация (подвывих) — отличается повышенной подвижностью зуба без смещения из лунки. Возможна кровоточивость из десневой борозды. При ушибе подвижности нет.
• Вывих зуба — изменено положение зуба в зубном ряду и нарушена окклюзия (смыкание зубов), часто выражена боль. При ушибе положение зуба не изменено.

Вывих зуба

• Острый травматический пульпит — преобладают самопроизвольные или приступообразные боли, сильная реакция на холод. При ушибе боль возникает в основном при надкусывании, спонтанных болей нет.
• Острый апикальный (в области верхушки зуба) периодонтит — проявляется интенсивной болью, ощущением «выросшего» зуба, возможен отёк. На рентгенограмме определяются изменения в периапикальной области (вокруг верхушки зуба). При ушибе таких изменений нет.
• Травматическая окклюзия (патологическое смыкание зубов, при котором возникает чрезмерная нагрузка на пародонт) — зачастую встречается при пародонтитах, также бывает при бруксизме, аномалиях прикуса или неправильных пломбах. Отличается тем, что боль при надкусывании возникает без предшествующей травмы, а при ушибе в анамнезе есть чёткий травмирующий фактор.
• Гематома или ушиб мягких тканей полости рта — боль беспокоит в десне или слизистой, зуб интактный (неповреждённый) и безболезненный при простукивании. При ушибе зуба болезненность исходит от самого зуба и периодонта.

Одна из особенностей ушиба зуба — нередко он не требует лечения. Согласно руководствам, например International Association of Dental Traumatology (IADT), при ушибе активное лечение обычно не проводится, если нет осложняющих факторов ^[1].

Основные рекомендации:

• Мягкая диета в течение 1–2 недель, чтобы минимизировать нагрузку на повреждённый зуб ^[7].
• При необходимости — устранение окклюзионных нарушений (например, если зуб «чуть выше»), чтобы избежать травматической нагрузки при смыкании ^[7].
• При подвывихе по показаниям возможна временная фиксация зуба (сплинт). Обычно он ставится на 1–2 недели, если зуб сильно подвижный или болезненный ^[7].
• Регулярное наблюдение у врача, чтобы контролировать чувствительность пульпы. Повторные обследования обычно назначаются через неделю, затем через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем — раз в год ^[5].
• Тщательная гигиена полости рта. По необходимости можно использовать антисептические растворы.

При развитии осложнений (потемнения коронки, болевых ощущений или признаках периодонтита) необходимо эндодонтическое лечение зуба ^[1][9].

Эндодонтическое лечение периодонтита

Исход ушиба зуба зависит от глубины повреждения сосудисто-нервного пучка, степени травмы периодонтальной связки, возраста пациента, стадии формирования корня, а также своевременности и адекватности стоматологического наблюдения. Даже при отсутствии видимых повреждений коронки исходы могут быть самыми разными — от полного восстановления до утраты зуба.

Исходы ушиба зуба:

• Без лечения и стоматологического наблюдения:
• Самопроизвольное восстановление. В отдельных случаях при минимальной травме периодонта и сохранённом кровоснабжении пульпы зуб может сам восстановиться. В таких случаях боль и чувствительность обычно исчезают в течение 7–14 дней, реакция пульпы нормализуется.
• Неблагоприятные исходы. При более выраженном повреждении возможны осложнения: асептический некроз пульпы, кальцифицирующий метаморфоз пульпы и хроническое поражение периодонта. В тяжёлых случаях зуб может быть потерян.
• При своевременном обращении и динамическом наблюдении прогноз в большинстве случаев благоприятный:
• Полное восстановление функции зуба — наиболее частый исход при лёгком ушибе без подвижности.
• Обратимые изменения пульпы — временная утрата чувствительности с последующим восстановлением, особенно у пациентов с несформированными корнями (у детей).
• Контролируемый некроз пульпы — при раннем выявлении и эндодонтическом лечении без развития периапикальных осложнений.
• Стабилизация зуба при подвывихе — при разгрузке зуба и временной фиксации.

Факторы благоприятного прогноза:

• лёгкий ушиб без подвижности;
• раннее обращение к врачу;
• зубы с несформированным корнем;
• отсутствие повторных травм.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• выраженное повреждение сосудисто-нервного пучка;
• сочетание ушиба с подвывихом;
• отсутствие наблюдения;
• повторная травматизация.

Ушиб зуба часто воспринимается как незначительная травма, поэтому пациенты не обращаются за помощью, однако без профессиональной оценки и динамического контроля возрастает риск отсроченных осложнений ^[6]. Ключевым фактором благоприятного исхода является не столько активное лечение, сколько своевременная диагностика и регулярное динамическое наблюдение. Также важно выполнение рекомендаций стоматолога.

Профилактика ушибов зубов

Чтобы снизить риск ушиба зубов, рекомендуется:

• Использовать средства защиты (например, капы) при занятиях спортом, особенно контактными видами (футболом, баскетболом, хоккеем, боевыми искусствами и др.).
• Избегать рискованных ситуаций, падений, столкновений, например при играх, катании на велосипеде, роликах и т. п.
• Для людей с аномалиями прикуса (особенно дистальным) — обсудить с ортодонтом варианты коррекции. Это может снизить выступание резцов и уменьшить риск травм.

После любой травмы, даже если нет видимых повреждений, стоит обратиться к стоматологу для осмотра, чтобы исключить скрытые повреждения периодонта и пульпы.