Кондуктивная тугоухость - симптомы и лечение

Кондуктивная тугоухость (Conductive hearing loss) — это один из видов нарушения слуха, который развивается при поражении наружного или среднего уха и не затрагивает внутреннее ухо, слуховой нерв и слуховую область коры больших полушарий.

Расположение наружного и среднего уха, при поражении которых развивается кондуктивная тугоухость

При кондуктивной тугоухости у человека снижается слух. Также может появиться заложенность уха, боль, головокружение и шум в ухе.

Кондуктивную тугоухость ещё называют звукопроводящим типом нарушения слуха, так как наружное и среднее ухо относятся как раз к звукопроводящему отделу органа слуха.

Всего выделяют два отдела:

1. Звукопроводящий. Он включает в себя:
2. наружное ухо: ушную раковину, наружный слуховой проход;
3. среднее ухо: барабанную перепонку, барабанную полость, слуховые косточки (молоточек, наковальню и стремечко), слуховую (евстахиеву) трубу.
4. Звуковоспринимающий. Он представлен внутренним ухом, слуховым нервом и слуховой зоной головного мозга.

Если воспаление, травма или дефект возникают в одной из структур первого отдела, развивается кондуктивная тугоухость. При патологии в частях звуковоспринимающего отдела появляется сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость. Если повреждены оба отдела — смешанная тугоухость.

По симптомам эти формы особо не отличаются. Основная жалоба — это снижение слуха, но при острой сенсоневральной тугоухости, которая длится до 1 месяца, могут также беспокоить такие симптомы, как головокружение, шаткость походки, тошнота, нистагм, потливость и тахикардия.

Распространённость

Снижение слуха и глухота широко распространены. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованным в 2021 году, эти проблемы затрагивают более 1,5 млрд человек в мире. Из них 430 млн человек (около 5 % населения земного шара), в том числе 34 млн детей, нуждаются в реабилитации по поводу снижения слуха. При этом почти 60 % случаев нарушений слуха у детей вызваны причинами, которые можно предотвратить или устранить при помощи таких мер, как иммунизация, повышение качества помощи матерям и новорождённым и своевременное лечение воспаления среднего уха ^[1][13].

Согласно докладу ВОЗ, к 2050 году та или иная степень потери слуха будет отмечаться почти у 2,5 млрд человек в мире, т. е. у каждого четвёртого ^[1]. Такие прогнозы связаны с тем, что во всём мире не хватает специалистов аудиологического звена, нет чёткого плана профилактических осмотров и диспансеризации, есть проблемы скрининга в роддомах и вакцинопрофилактики по национальному календарю прививок. Из-за этого труднее выявлять начальные степени снижения слуха. Кроме того, на распространённость нарушений слуха влияет:

• нерациональное использование антибиотиков и других групп препаратов, которые могут повреждать органы слуха;
• неадекватное лечение острого среднего отита и структур среднего уха;
• несоблюдение норм гигиены слуха (громкая музыка, шум на улице, профессиональные вредности, например монотонный гул на производстве).

В России, по данным 2021 года, общая заболеваемость нарушениями слуха составила 487 случаев на 100 тыс. всего населения. Из них около 363 случаев двусторонней сенсоневральной тугоухости, 31 — двусторонней кондуктивной тугоухости, остальные случаи — это смешанное или одностороннее снижение слуха. Как видим, среди зарегистрированных случаев преобладает двусторонняя сенсоневральная тугоухость ^[2][3].

Из всех людей с нарушениями слуха только 40 % состоит под диспансерным наблюдением ^[3]. Это может быть связано как с нежеланием обращаться за медицинской помощью, так и с тем, что профилактика и диагностика в некоторых местах недоступна.

Факторы риска кондуктивной тугоухости

1. Генетические (случайные, новые мутации, которые обычно не передаются по наследству). Дефект определённых генов приводит к нарушению строения наружного или среднего уха. Мутации же в этих генах связаны с черепно-лицевыми синдромами (например, синдромом Тричера Коллинза).
2. Наследственные (мутации, которые передаются от родителей). Около 75 % всех случаев наследственной тугоухости относятся к рецессивным несиндромальным формам нарушения слуха. Несиндромальный — значит, что снижение слуха не сопровождается заболеваниями других органов и систем, которые передавались бы по наследству вместе с тугоухостью. Рецессивный — означает, что ребёнок получает от каждого из родителей один и тот же патологический вариант гена, отвечающий за нарушение слуха только в паре с таким же. Поэтому у ребёнка обнаруживается снижение слуха, тогда как у его родителей и ближайших родственников нет таких проблем ^[5].
3. Иммунологические (приобретённый иммунодефицит). К этим факторам относят снижение устойчивости организма к вирусам и бактериям на фоне частых простудных заболеваний, что может проявляться острыми инфекциями верхних дыхательных путей и осложняться средним отитом. В эту же группу можно отнести отсутствие у детей вакцинации против гемофильной и пневмококковой инфекции.
4. Климатические. Частое воздействие на ухо холодной воды и воздуха может привести к развитию экзостозов наружного слухового прохода — доброкачественных костных наростов, которые перекрывают просвет слухового прохода.

Причины развития кондуктивной тугоухости

1. Патологии наружного уха:
2. инородные тела;
3. серная пробка;
4. острый наружный отит (воспаление наружного слухового прохода).
5. Патологии среднего уха:
6. острый или хронический средний отит (гнойный и серозный);
7. дисфункция слуховой трубы, например её воспаление — евстахиит;
8. перфорация (отверстие) барабанной перепонки (травматическая или из-за хронического среднего отита).
9. Травмы, которые могут привести к разрыву барабанной перепонки:
10. механическая, например во время чистки ушей ватной палочкой;
11. акустическая — от громкого звука;
12. баро- или аэротравма — при перепаде давления во время погружения под воду или полёте на самолёте;
13. перелом височной кости.
14. Врождённые аномалии развития:
15. наружного уха, например недоразвитие или отсутствие ушной раковины, отсутствие наружного слухового прохода;
16. пороки развития слуховых косточек, такие как синдром Тричера Коллинза, Мельника — Фрейзера, Стиклера, Смита — Магенеза;
17. плотное соединение костных структур из-за врождённого отосклероза (разрастания костной ткани на область связочного аппарата) ^[4][15].
18. Образования наружного слухового прохода (экзостоз, остеома) или среднего уха (холестеатома, отосклероз).

Кондуктивная тугоухость — это по сути осложнение других болезней, а не основное заболевание.

Жалоба, которая есть всегда и определяет суть этого состояния, — снижение слуха. Но в зависимости от причин могут быть сопутствующие симптомы:

• боль в ухе;
• заложенность уха;
• кровотечение;
• аутофония (ощущение своего голоса как громкого или искажённого на стороне поражения);
• шум в ухе и головокружение;
• рефлекторный сухой кашель.

Чтобы понять, какие именно симптомы характерны для той или иной причины кондуктивной тугоухости, рассмотрим и разберём механизмы каждой из них.

Серная пробка, т. е. скопление серы в наружном слуховом проходе. Сера — это совокупность продуктов работы сальных и серных желёз, слущенных клеток кожи, нормальной флоры наружного слухового прохода и воды. Серная пробка может вызвать такие жалобы, как заложенность и боль в ухе с ощущением распирания, шумом в ухе и даже головокружением. При раздражении ушной ветви блуждающего нерва, проходящего в наружном слуховом проходе, возникает рефлекторный кашель.

Серная пробка

Инородное тело в ухе. В ухо могут попасть различные предметы (бусинки, часть ватной палочки, волосы, детали конструктора) или живые организмы (тараканы, муравьи, мухи). При этом возникает дискомфорт, зуд и боль в ухе. Снижение слуха характерно спустя время, когда инородное тело покрывается серой. Нередко развивается воспаление наружного слухового прохода и появляется неприятный запах из уха. При попытке удалить предмет самостоятельно есть риск развития кровотечения.

Новообразования в наружном слуховом проходе. Они могут быть добро- и злокачественными. Основной симптом — заложенность уха, её степень будет зависеть от размера образования и степени сужения наружного слухового прохода. Кроме этого, может появиться отделяемое из уха, ощущение зуда и шум в ухе.

Наружный отит. Может быть диффузным (распространённым) и ограниченным (фурункул). Жалобы при этом схожи: боль, заложенность уха, снижение слуха, выделение из наружного слухового прохода, зуд (при распространённой форме и присоединении грибковой инфекции). Как правило, воспаление и связанные с ним жалобы возникают при повышенной влажности кожи наружного слухового прохода из-за частого или длительного попадания воды в ухо, например при купании в бассейне или водоёме. Это объясняет, почему воспаление уха чаще возникает в весенне-летний период.

Наружный отит

Острый средний отит. Характеризуется воспалением структур среднего уха, развивается как осложнение острой вирусной инфекции (ОРЗ). Симптомы включают боль, заложенность, выделения из уха, снижение слуха, аутофонию. У маленького ребёнка это может быть отказ от груди, бутылочки или соски, плач, трение ушной раковины.

Евстахиит (воспаление слуховой трубы). Сопровождается отёком и накоплением отёчной жидкости (транссудата), которая закупоривает просвет трубы. Из-за этого давление в барабанной полости снижается и на фоне этого появляются жалобы на треск, писк, заложенность в ухе, особенно на фоне глотания, жевания и зевания. Если игнорировать эти симптомы, то со временем возникает риск развития ретракционного кармана барабанной перепонки — участка резкого втяжения, часто напоминающего отверстие.

Это состояние длительное время протекает бессимптомно, но может привести к образованию холестеатомы — доброкачественного образования в барабанной полости, которое со временем разрушает слуховые косточки. Поэтому и средние отиты, и воспаление слуховой трубы, и холестеатома, длительное время протекающие бессимптомно, часто недооцениваются, а ведь они ведут к необратимым последствиям.

Разрыв барабанной перепонки. Симптомы будут зависеть от причины разрыва:

• При механической травме (во время чистки ушей ватной палочкой или попытке извлечь инородное тело пинцетом, спицей или спичкой) возникает боль, переходящая в ушное кровотечение, через некоторое время развивается заложенность уха. Кровь в барабанной полости или наружном слуховом проходе является отличной питательной средой, поэтому, если вовремя не обратиться за помощью, может развиться острый наружный или средний отит с соответствующей симптоматикой, описанной выше.
• При баро- или аэротравме появляется острая ушная боль и пульсирующий шум, слух пропадает.
• При акустической травме возникает боль в ухе, иногда кровотечение, шум в ухе, потеря слуха.
• При переломе височной кости характерна выраженная боль, скопление крови в барабанной полости, кровотечение из наружного слухового прохода. Может быть паралич лицевого нерва, который проявляется онемением, чувством тяжести в лице, сглаженностью мимики со стороны поражения, при этом становится сложно морщить лоб и мигать. В тяжёлых случаях расширяется глазная щель и становится невозможно закрыть глаз, что сопровождается сухостью конъюнктивы ^[11].

Отосклероз. Это патологическое разрастание костной ткани, при котором нарушается фиксация стремени ко внутреннему уху. Характеризуется такими симптомами, как снижение слуха и шум в ухе. Жалобы, связанные со снижением слуха, с одной стороны со временем переходят на другую, появляется шум и звон в ушах.

Отосклероз

Прежде чем говорить о механизме нарушения проведения звука, стоит рассмотреть путь, который преодолевает звуковая волна в здоровом ухе.

Ушная раковина улавливает звук и помогает нам понять, откуда он исходит. Её размер, расположение и конфигурация позволяют по-разному воспринимать звуки разной интенсивности, которые идут спереди и сзади.

Наружный слуховой проход усиливает звук и проводит его до барабанной перепонки.

Барабанная перепонка начинает вибрировать, тем самым передавая колебание дальше по цепи слуховых косточек, которая включает молоточек, непосредственно связанный с ней, наковальню и стремечко, связанное с внутренним ухом.

Стремечко передаёт звук на внутреннее ухо, которое, получая механические звуковые колебания усиленной интенсивности, переводит их в нервный импульс и проводит по нейронным путям в центр слуха височной доли больших полушарий.

Путь звуковой волны в здоровом ухе

Не последнюю роль в этом пути играет слуховая (евстахиева) труба, соединяющая барабанную полость с окружающей средой через носоглотку. Она выравнивает давление путём пропускания воздуха, так как только при одинаковом давлении в ухе и окружающей среде барабанная перепонка работает правильно. Также выполняет дренажную функцию, удаляя излишки слизи, мешающие движению слуховых косточек ^[11][12].

Для хорошего слуха важно, чтобы все отделы уха выполняли свои функции правильно и быстро. При структурном (анатомическом) и функциональном (физиологическом) изменении в наружном или среднем ухе нарушается проведение звука и развивается кондуктивная тугоухость.

О каких же анатомических и физиологических изменениях идёт речь?

• Врождённые аномалии ушной раковины — не позволят ей чётко определять, откуда исходит звук.
• Врождённые аномалии, образования и воспалительные изменения наружного слухового прохода — не дадут звуковым колебаниям достичь барабанной перепонки.
• Перфорация или воспалительные изменения барабанной перепонки и слуховой трубы — не позволят звуковой волне создать колебания барабанной перепонки для перехода на цепь слуховых косточек.
• Врождённые аномалии или разрыв слуховых косточек, наличие в барабанной полости жидкости или гноя, разрушение слуховых косточек холестеатомой — нарушат передачу колебаний к внутреннему уху.
• Плотное сращение стремечка с внутренним ухом и нарушение его подвижности — станут заключительным блоком в передаче механической звуковой волны ^[11][12].

Виды тугоухости по расположению причинного фактора:

• кондуктивная — нарушения в наружном и среднем ухе;
• сенсоневральная (нейросенсорная) — патология во внутреннем ухе;
• смешанная.

Классификация кондуктивной тугоухости по стороне поражения:

• односторонняя;
• двусторонняя.

По времени развития:

1. Первичная — возникает из-за врождённой аномалии развития наружного или среднего уха.
2. Вторичная — развивается из-за приобретённого патологического процесса наружного или среднего уха. Вторичная кондуктивная тугоухость подразделяется на два типа:
3. Истинную, при которой есть нарушения в наружном или среднем ухе (серная пробка, острый средний отит и др.), устранив которые можно полностью восстановить слух.
4. Псевдокондуктивную, при которой изменений в наружном или среднем ухе нет, но есть нервно-психическое нарушение, которое называют минимальной мозговой дисфункцией. К таким нарушениям относят синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), расстройство аутистического спектра (РАС) и др. Такая псевдоформа может быть вызвана как заболеванием головного мозга, так и психосоматикой ^[6].

3. По степени тяжести. Усреднённый порог слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц по аудиометрии:

• 1-я степень: пациент слышит шёпотную речь на расстоянии до 2 м, разговорную — на расстоянии до 6–3 м, порог слышимости 26–40 дБ;
• 2-я степень: шёпотную речь слышит только у уха, разговорную — на расстоянии до 3 м, порог слышимости 41–55 дБ;
• 3-я степень: шёпотную речь не различает, разговорную громкую речь слышит только у уха, порог слышимости 56–70 дБ;
• 4-я степень: шёпотную речь не различает, разговорную речь (крик) слышит только у уха, порог слышимости 71–90 дБ;
• Глухота: человек не слышит без вспомогательных устройств, порог слышимости больше 91 дБ ^[6][14].

По остроте заболевания:

• внезапная — снижение слуха развивается в срок до 12 часов;
• острая — развивается за 1–3 дня и сохраняется около месяца;
• подострая — развивается от 1 до 3 месяцев;
• хроническая — снижение слуха сохраняется более 3 месяцев ^[14].

Осложнения кондуктивной тугоухости зависят от её причины, длительности течения и скорости выявления. Чаще всего они связаны с переходом острого процесса в хронический, когда в воспаление вовлекается внутреннее ухо (звуковоспринимающий аппарат) и развивается сенсоневральная или смешанная тугоухость, а затем стойкая глухота ^[12]. Глухота считается необратимой формой потери слуха.

Как правило, хронизация связана с разными факторами:

• внешними, такими как воздействие чрезмерного шума и громкого звука, травма уха или головы;
• внутренними, среди которых прогрессирующая наследственная потеря слуха с поздним началом, аутоиммунные заболевания (васкулиты, синдром Когана) и сопутствующие заболеваний, например рассеянный склероз, инсульт, сифилис или ВИЧ-инфекция.

При острой (до 1 месяца) сенсоневральной тугоухости характерно появление вестибулярной и вегетативной дисфункций: головокружения, шаткости походки, тошноты, нистагма, потливости и тахикардии.

При снижении слуха нужно обратиться к оториноларингологу (ЛОРу). На приёме врач будет следовать стандартному диагностическому плану.

1. Сбор анамнеза, жалоб и осмотр. Кондуктивную тугоухость можно заподозрить при наличии жалобы на ухудшение слуха. Уже на этом этапе врач может выявить или заподозрить причину его снижения.

Вопросы, которые может задать доктор при сборе анамнеза:

• есть ли жалобы на боль, дискомфорт, зуд, заложенность, отделяемое из уха, аутофонию, головокружение или шум в ушах;
• как давно снижен слух;
• он снижен с одной или двух сторон;
• что предшествовало появлению жалоб (простуда, ныряние);
• использовались ли ватные палочки для гигиены ушей;
• есть ли аллергия, если да, то на что;
• проводилось ли ранее лечение, если да, то какое;
• есть ли в семье слабослышащие родственники;
• проводились ли ранее операции на ушах;
• были ли ранее воспалительные заболевания ушей;
• часто ли проводится антибактериальное лечение;
• отмечались ли ранее подобные жалобы ^[10].

2. Проведение пневматической пробы, оценка шёпотной и разговорной речи, камертональные пробы (Ринне и Вебера) и эндоскопическое исследование носоглотки.

Камертональные пробы [16]

3. Тональная пороговая аудиометрия. С её помощью оценивают остроту слуха, определяют тип тугоухости (кондуктивная, нейросенсорная, смешанная) и степень тяжести. У маленьких детей проводится другой метод — исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов ^[4][6][9].

Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов

4. Тимпанометрия. Это исследование позволяет определить уровень давления в барабанной полости, обнаружить жидкость, не видимую глазом, оценить состояние слуховой трубы. Оно не позволяет оценить остроту слуха, но помогает заподозрить или исключить некоторые причины кондуктивной тугоухости, например перфорацию барабанной перепонки.

5. КТ и МРТ височной кости. Проводятся при подозрении на новообразование, патологию слуховых косточек и отосклероз.

Дифференциальная диагностика проводится на основании полученных данных осмотра и дополнительных методов. В первую очередь кондуктивную тугоухость врач будет различать с сенсоневральной тугоухостью, так как от диагноза будет зависеть тактика дальнейшего лечения.

Помощь при кондуктивной тугоухости направлена на устранение причины, вызывающей это состояние. Условно можно выделить 5 групп мер.

1. Выжидательно-наблюдательная тактика. Может применяться в тех случаях, когда считается, что процесс может разрешиться самостоятельно спустя определённое время. Это возможно при наличии экссудата (жидкости) в полости среднего уха, например при экссудативном среднем отите и остром евстахиите. Продолжительность допустимого ожидания зависит от разных факторов:

• стороны поражения (односторонний процесс наблюдается до 6 месяцев, двусторонний — до 3 месяцев);
• наличия вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекций;
• наличия челюстно-лицевых аномалий развития.

2. Инструментальная. Подразумевает удаление серной пробки, слущенных клеток кожи и инородного тела из наружного слухового прохода.

3. Медикаментозная. Включает лечение острого наружного или среднего отита. Может применяться местная терапия (например, антибактериальные капли при остром наружном отите) и системная (антибиотики в форме таблеток или порошка). Важно понимать, что кондуктивная тугоухость, которая развивается как осложнение разных острых заболеваний, после стихания активного процесса проходит не сразу — восстановительный период составляет около 3–4 недель.

4. Хирургическая:

• удаление образований наружного слухового прохода — опухоли, экзостоза, остеомы;
• удаление образований среднего уха — холестеатомы;
• протезирование слуховых косточек — при отосклерозе, разрыве и аномалии цепи слуховых косточек;
• пластическая хирургия — при аномалии ушной раковины и наружного слухового прохода ^[7][8];
• тимпанопластика — при перфорации барабанной перепонки и хроническом среднем отите;
• баллонная дилатация или шунтирование барабанной полости — при рецидивирующем среднем отите и дисфункции слуховой трубы.

5. Слухопротезирование аппаратом костной проводимости ^[4][6]. Требуется, если снижение слуха прогрессирует, не устраняется консервативно и не уменьшается после оперативного лечения (по результатам аудиометрии). Также может применяться при наследственных формах кондуктивной тугоухости.

Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины, скорости обращения за медицинской помощью, проведения необходимой диагностики и лечения. Кондуктивная тугоухость имеет благоприятный исход: слух восстанавливается при устранении причины или при помощи слухопротезирования.

Профилактика кондуктивной тугоухости

К профилактическим мерам относятся:

• Генетическое консультирование на этапе планирования беременности.
• Своевременная диагностика врождённой патологии и её устранение.
• Вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций в детском возрасте согласно календарю национальных прививок.
• Ранняя диагностика и своевременное лечение при выявлении болезней уха.
• Профилактическое посещение оториноларинголога не реже 1 раза в год. Людям, которые находятся на диспансерном наблюдении, на осмотр нужно приходить 1 раз в 6 месяцев ^[13].