Тромбофилия - симптомы и лечение

Тромбофилия (Thrombophilia) — это патологическое состояние, при котором повышена склонность к образованию тромбов (сгустков крови) в сосудах ^[2]. Она может быть связана с генетическими или приобретёнными факторами, влияющими на систему свёртывания крови.

Тромб кровеносного сосуда

Исследования показывают, что тромбофилии играют значительную роль в развитии тромбозов (нарушения кровотока в сосудах из-за образования тромбов) — серьёзной медицинской проблемы во всём мире. Около 30–50 % случаев венозной тромбоэмболии (ВТЭ), включающей тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), связаны с тромбофилиями ^[29]. Ежегодно ВТЭ диагностируется у 1–3 из 1000 человек ^[1]. Эти состояния могут приводить к тяжёлым осложнениям и являются одной из ведущих причин смертности и инвалидности.

Причины тромбофилии

Основные причины тромбофилий можно разделить на генетические и приобретённые.

Генетические причины:

• Мутация фактора V Лейдена. Мутация фактора V, одного из факторов свёртывания крови, делает его нечувствительным к естественному антикоагулянту организма — активированному протеину С. Антикоагулянты вырабатываются организмом, чтобы кровь не сворачивалась слишком быстро и не образовывала сгустки. Таким образом, изменённый фактор V не разрушается должным образом и продолжает стимулировать свёртывание крови, повышая риск тромбоза ^[4].
• Мутация гена протромбина G20210A. Эта мутация повышает в крови уровень прокоагулянта (вещества, необходимого для свёртывания крови) — протромбина — и увеличивает вероятность образования тромбов ^[5].
• Дефицит протеина С и S. Это также природные антикоагулянты, которые регулируют свёртывание крови. Их недостаток или функциональная неполноценность ведут к неконтролируемому образованию тромбов ^[6]. Дефицит протеина С может приводить к тяжёлым тромбозам в молодом возрасте. Дефицит протеина S может быть наследственным или приобретённым при определённых заболеваниях (например, заболеваниях печени).
• Дефицит антитромбина III. Этот антикоагулянт тормозит несколько факторов свёртывания крови. Его дефицит может быть причиной серьёзных тромботических осложнений в молодом возрасте. Он связан с высоким риском повторных венозных тромбозов и потерей беременности ^[16].
• Гипергомоцистеинемия (наследственная). Генетические дефекты метаболизма повышают уровень гомоцистеина в крови, который повреждает сосудистую сетку и приводит к тромбообразованию ^[13].

Приобретённые причины:

• Антифосфолипидный синдром (АФС). Это аутоиммунное заболевание, при котором организм вырабатывает антитела к собственным фосфолипидам (компонентам клеточных мембран) и белкам, связанным с ними ^[14]. Эти антитела могут повреждать эндотелий, т. е. слой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов ^[7], что активирует свёртывающую систему. Также антитела могут напрямую взаимодействовать с факторами свёртывания, усиливая тромбообразование.
• Онкологические заболевания. Раковые опухоли могут выделять вещества, которые вызывают гиперкоагуляцию (состояние, при котором кровь сворачивается слишком быстро) через выработку прокоагулянтов, активацию тромбоцитов (клеток, поддерживающих работу коагулянтов, т. е. веществ, завершающих свёртывание) и повреждение эндотелия сосудов ^[7]. Кроме того, некоторые методы лечения рака могут повышать риск тромбоза.
• Миелопролиферативные заболевания. Заболевания костного мозга, такие как полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия, увеличивают количество клеточных элементов крови, что повышает риск тромбоза.
• Нефротический синдром. Потеря белков через почки, включая антитромбин III и другие антикоагулянты, приводит к повышенной свёртываемости крови.
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Редкое заболевание, при котором разрушение эритроцитов, т. е. клеток, переносящих по организму кислород, приводит к повышенной свёртываемости крови ^[8].
• Воспалительные процессы. Хроническое воспаление при аутоиммунных заболеваниях, некоторых инфекциях (включая ВИЧ), а также осложнения инфекционного происхождения (например, сепсис, т. е. заражение крови) могут приводить к активации свёртывающей системы, повреждению сосудов и повышать риск тромбоза ^[7].
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Это аутоиммунная реакция на введение Гепарина, т. е. выработка организмом к нему антител. ГИТ приводит к снижению количества тромбоцитов и повышенному риску тромбообразования, потому что активированные при этом процессе тромбоциты выделяют вещества, которые усиливают свёртываемость крови.
• Гипергомоцистеинемия (приобретённая). Повышенный уровень гомоцистеина в крови может повреждать эндотелий сосудов и способствовать образованию тромбов.
• Серповидно-клеточная анемия. Это генетическое заболевание крови, при котором изменённая форма эритроцитов может приводить к сужению сосудов и повышенному тромбообразованию.
• Приём медикаментов. Некоторые препараты, такие как ингибиторы неоангиогенеза, подавляющие процесс образования кровеносных сосудов (Талидомид, Леналидомид и Бевацизумаб), могут повышать риск тромбообразования.
• Гормональные изменения. Приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК), гормонозаместительная терапия или физиологические состояния, такие как беременность, могут повышать риск тромбообразования, особенно если у женщины есть другие патологии, которые могут вызывать тромбофилию ^[7].

Факторы риска

Риск возникновения тромбозов может увеличиваться под влиянием определённых факторов. К ним относятся:

• возраст (риск существенно повышается после 50 лет);
• ожирение;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• дислипидемия (нарушение обмена липидов);
• курение;
• малоподвижный образ жизни.

Симптоматика тромбофилий разнообразна и часто зависит от места образования тромба и степени его воздействия на кровоток. Во многих случаях тромбофилия может протекать бессимптомно до момента развития серьёзных осложнений.

Клинические проявления, связанные с тромбофилией

Тромбоз глубоких вен:

• Отёк конечности. Обычно развивается односторонний отёк ноги или руки, который может нарастать постепенно или появляться внезапно.
• Боль и чувство тяжести. Пациенты могут испытывать боль, распирание или тяжесть в поражённой ноге или руке, которые усиливаются при движении или длительном стоянии.
• Изменение цвета кожи. Она может приобретать синюшный или красноватый оттенок, а также становиться тёплой на ощупь.
• Расширение поверхностных вен. Возможно появление видимых подкожных вен из-за перераспределения кровотока ^[10].

Тромбоэмболия лёгочной артерии:

• Одышка. Внезапное или постепенное затруднение дыхания и ощущение нехватки воздуха.
• Боль в грудной клетке. Острая или тупая боль, которая может усиливаться при глубоком вдохе или кашле.
• Кашель. Иногда с выделением кровянистой мокроты.
• Тахикардия. Учащённое сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца.
• Головокружение и обмороки. Связаны с уменьшением кислорода в крови и снижением кровотока.

Тромбоз мозговых сосудов:

• Головная боль. Интенсивная и продолжительная, не проходящая при приёме обычных анальгетиков.
• Неврологические нарушения. Онемение или слабость в руках и ногах, нарушение речи, зрения и координации движений.
• Судороги. Возможны эпилептические припадки из-за нарушения кровоснабжения мозга.
• Изменение сознания. Может варьироваться от лёгкой спутанности до комы в тяжёлых случаях ^[9].

Тромбоз артерий:

• Боль и похолодание конечности. Внезапная сильная боль в руке или ноге, бледность и холод кожи.
• Отсутствие пульсации. Пульс на артериях рук и ног может не определяться.
• Язвы и некрозы. При длительном нарушении кровоснабжения возможно развитие трофических язв и омертвения тканей.

Трофическая язва [31]

Репродуктивные проблемы у женщин:

• Повторные выкидыши. Тромбофилии могут приводить к нарушению кровоснабжения плаценты, что вызывает самопроизвольное прерывание беременности.
• Осложнения беременности. Преэклампсия (повышение артериального давления и нарушение работы почек после 20-й недели беременности), задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, повторные выкидыши из-за тромбоза сосудов плаценты ^[11].

Кожные проявления:

• Сетчатое ливедо. Поражение кожи, для которого характерен мраморный рисунок из-за спазма мелких сосудов и микроэмболии.
• Некроз кожи. Появление участков отмирания кожи при тромбозе подкожных сосудов.

Другие симптомы:

• Абдоминальный тромбоз. Острая, нестерпимая боль в животе, тошнота и рвота при тромбозе сосудов кишечника или печени. При этих симптомах нужно как можно раньше обратиться к врачу.
• Поражение почечных сосудов. Высокое артериальное давление, отёки, появление белка и крови в моче ^[9].

Важно понимать, что эти признаки не всегда указывают на тромбофилию, но при их появлении, особенно у людей с факторами риска, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Тромбофилии возникают из-за процессов, приводящих к повышенной склонности крови к образованию тромбов. В норме существует баланс между факторами, способствующими свёртыванию крови (прокоагулянтами), и факторами, предотвращающими избыточное тромбообразование (антикоагулянтами) в организме человека. При тромбофилиях этот баланс нарушается, что может привести к образованию тромбов, даже если сосуды не повреждены ^[12].

Генетические механизмы тромбофилии

Генетические тромбофилии вызваны наследственными мутациями в генах, которые отвечают за процессы свёртывания крови. Эти мутации передаются от родителей к детям и могут значительно повышать риск тромбообразования ^[3]. Они приводят к тому, что определённые факторы свёртывания крови становятся более активными или устойчивыми к разрушению, а недостаток или дефект антикоагулянтов приводит к неконтролируемому тромбообразованию.

Приобретённые механизмы тромбофилии

Приобретённая тромбофилия развивается из-за влияния различных факторов и заболеваний, которые нарушают нормальную работу системы свёртывания крови.

Кроме гормональных изменений, воспалительных процессов, онкологических и аутоиммунных заболеваний, образование тромбов происходит из-за повреждения эндотелия сосудов при курении, гипертонии и высоком уровне холестерина.

Часто для развития тромбоза требуется сочетание нескольких факторов:

• генетическая мутация + приобретённый фактор (например, операция или беременность);
• несколько приобретённых факторов одновременно (например, длительная вынужденная неподвижность и приём гормональных препаратов).

Понимание механизмов возникновения тромбофилий позволяет врачам разрабатывать эффективные стратегии профилактики и лечения, направленные на восстановление баланса в системе свёртывания крови.

Тромбофилии делятся по происхождению на наследственные (генетические) и приобретённые формы.

Наследственные (генетические) тромбофилии

• Мутация фактора V Лейдена. Это наиболее распространённая генетическая тромбофилия у европейцев, встречается у 1–5 % населения. Повышает риск венозного тромбоза в 7–20 раз ^[4].
• Мутация гена протромбина G20210A. Обнаруживается у 1–8 % европейцев без тромбозов в анамнезе (истории жизни и болезни) и у 3–17 % пациентов с выявленным тромбозом. Увеличивает вероятность венозного тромбоза в 2–4 раза ^[15].
• Дефицит протеина С. 
• Дефицит протеина S.
• Дефицит антитромбина III.
• Гипергомоцистеинемия (наследственная).

Приобретённые тромбофилии

• Антифосфолипидный синдром (АФС). Его клинические проявления включают сосудистый тромбоз или патологии, связанные с беременностью (бесплодие и повторные выкидыши). Бесплодие — не прямое следствие АФС, однако тромбозы мелких сосудов могут вызывать нарушение плацентарного кровотока, из-за чего возможны повторные неудачи имплантации или ранние потери беременности ^[7][14] .
• Гипергомоцистеинемия (приобретённая). Повышение уровня гомоцистеина происходит из-за недостатка витаминов группы B (B6, B12, фолиевой кислоты) или при заболеваниях почек. При этом повреждается эндотелий сосудов, усиливая риск тромбоза. Гипергомоцистеинемия встречается чаще у пожилых людей ^[17].
• Тромбофилия при онкологическом заболевании. Тромбозы у онкологических пациентов встречаются в 6 раз чаще. При этом известно, что впервые возникший неспровоцированный тромбоз у 25 % пациентов может быть первым проявлением злокачественного заболевания ^[7][18].
• Тромбофилия при гормональной терапии и беременности. Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у женщин, принимающих оральные контрацептивы, в 4 раза выше, чем у тех, кто не использует КОК. Гормональные изменения при беременности и в послеродовом периоде также могут быть связаны с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии. Он увеличивается в 5–10 раз по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, а ТЭЛА — одна из основных причин материнской смертности в развитых странах ^[7][19].

Тромбофилии могут приводить к серьёзным и потенциально опасным для жизни осложнениям, связанным с образованием тромбов в различных сосудах организма. Эти осложнения зависят от расположения тромбоза и могут затрагивать различные органы и системы.

• Посттромботический синдром — при тромбозе глубоких вен. После перенесённого ТГВ у многих пациентов развивается посттромботический синдром, при котором поражённая конечность отекает, в ней развивается хроническая боль, а также в этой области появляется пигментация кожи и язвы. Все эти симптомы связаны с повреждением венозных клапанов и нарушением венозного оттока ^[20].
• Острая ТЭЛА — при тромбозе лёгочной артерии. Тромбы в глубоких венах могут отрываться и переноситься с током крови в лёгочные артерии, вызывая их закупорку. Это резко ухудшает дыхание, вызывает боли в грудной клетке, одышку и может привести к смерти.
• Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЛГ) — также при тромбозе лёгочной артерии. Повторные или обширные ТЭЛА могут приводить к постоянному повышению давления в лёгочных сосудах, вызывая сердечную недостаточность. Клинические проявления ХТЛГ включают прогрессирующую одышку, особенно при физической нагрузке, быструю утомляемость, отёки ног, ощущение тяжести или боли в правом подреберье (из-за застоя крови в печени), а также учащённое сердцебиение. Без своевременного лечения это состояние может существенно ухудшить качество жизни пациента и привести к летальному исходу ^[21].

Оторвавшийся тромб — одна из причин закупорки лёгочной артерии

• Инфаркт миокарда—  при тромбозе коронарных артерий. Образование тромба в артериях, питающих сердце, приводит к инфаркту миокарда — некрозу (омертвению) сердечной мышцы из-за недостатка кислорода.
• Гангрена —  при тромбозе артерий конечностей. Острое нарушение кровоснабжения конечности может привести к гибели её тканей и необходимости ампутации.
• Инсульт и транзиторные ишемические атаки — при тромбозе мозговых артерий. Тромбофилии могут приводить к образованию тромбов в артериях мозга, что вызывает инсульт — острое нарушение кровообращения мозга. Оно приводит к потере функций, которые контролирует поражённая область.

Тромб в мозговой артерии

• Острое нарушение кровоснабжения кишечника — при тромбозе мезентериальных сосудов (ветвей брюшной аорты). Приводит к некрозу кишечной стенки, перитониту и требует срочного хирургического вмешательства.
• Различные нарушения, связанные с поражением почек — при почечном тромбозе. Может привести к почечной недостаточности, повышению артериального давления и нарушению фильтрационной функции почек. Клинические проявления включают боли в пояснице, кровь в моче (гематурию), отёки, а в тяжёлых случаях — снижение диуреза (выделения мочи) или полное его отсутствие.
• Синдром Бадда — Киари — при тромбозе печёночных вен. Приводит к увеличению печени, боли в животе, асциту (скоплению жидкости в брюшной полости) и печёночной недостаточности.

Осложнения беременности

• Выкидыши и преждевременные роды. Тромбозы в сосудах плаценты могут приводить к её недостаточности и гибели плода.
• Преэклампсия и эклампсия (более тяжёлая стадия преэклампсии с развитием судорог). Они могут привести к серьёзным последствиям для матери и ребёнка. У женщин с тромбофилией риск развития этих состояний увеличивается в 2–3 раза ^[19][30].
• Задержка внутриутробного развития плода. Возникает из-за нарушения кровоснабжения плаценты, что может приводить к недостаточному поступлению питательных веществ и кислорода к плоду.

В целом, пациенты с тромбофилией имеют повышенный риск рецидивов тромбоза, особенно при отсутствии адекватной профилактики и лечения.

Диагностика тромбофилий имеет важное значение для предотвращения тромбозов и их осложнений. Правильное и своевременное выявление этого состояния позволяет подобрать адекватное лечение и провести профилактические мероприятия, особенно у пациентов с повышенным риском.

Основной метод оценки риска образования тромбов — тщательный анализ клинической картины и анамнеза пациента. Кроме сбора анамнеза, диагностика включает осмотр врачом, лабораторное и инструментальное обследование. Однако именно жалобы и наличие тромбозов в прошлом с большей долей вероятности позволяют определить тромбофилию, чем лабораторные исследования, поскольку бывают случаи, когда у пациентов не находят лабораторных признаков тромбофилии, хотя тромбозы при этом были.

Показания для обращения к врачу

• Ранний возраст начала тромбоза. Возникновение тромбоза у пациентов моложе 50 лет без явных провоцирующих факторов.
• Рецидивирующие тромбозы. Повторные эпизоды тромбоза без очевидных причин.
• Семейный анамнез. Случаи тромбоза или диагностированная тромбофилия у близких родственников.
• Необычная локализация тромбоза. Тромбозы в нетипичных местах, например в мозговых венах или воротной вене печени, по которой в неё поступает кровь.
• Осложнения беременности. Повторные выкидыши, мертворождения, преэклампсия и отслойка плаценты.
• Неэффективность стандартной антикоагулянтной терапии. Сохранение тенденции к тромбообразованию на фоне лечения.

Сбор анамнеза и осмотр врачом

Специалист подробно расспрашивает пациента о симптомах тромбоза, факторах риска, семейном анамнезе, особенно о случаях тромбоза у родственников первой линии в молодом возрасте. При осмотре обращает внимание на признаки тромбоза:

• отёк конечностей;
• боль и покраснение в области поражения;
• изменение цвета кожи.

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты позволяют выявить генетические мутации и определить уровень факторов свёртывания крови ^[22][23]. Пациентам с выявленными генетическими формами тромбофилии и их родственникам рекомендуется пройти генетическое консультирование.

Генетические тесты:

• мутация фактора V Лейдена;
• мутация протромбина G20210A;
• мутации в генах MTHFR, отвечающих за метаболизм фолатов (производных фолиевой кислоты).

Оценка естественных антикоагулянтов:

• уровень антитромбина III;
• активность протеина С и протеина S.

Тесты на антифосфолипидные антитела:

• Волчаночный антикоагулянт. Проводят функциональные коагуляционные тесты: скрининговые — для выявления белка, а также подтверждающие — для доказательства его наличия.
• Антикардиолипиновые антитела. Определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) по отдельности для классов IgG и IgM. Это имеет важное значение, так как разные классы антител могут иметь различное клиническое значение.
• Антитела к β2-гликопротеину I. Также выявляются методом ИФА.

Оценка уровня гомоцистеина:

• Гипергомоцистеинемия. Повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови может свидетельствовать о риске тромбоза. Уровень от 15 до 30 мкмоль/л считается умеренно повышенным, от 30 до 100 мкмоль/л — промежуточным, а более 100 мкмоль/л — тяжёлым. Риск тромбоза возрастает пропорционально степени повышения гомоцистеина.

Общие исследования системы гемостаза (коагулограмма):

• Международное нормализованное отношение (МНО) — показатель того, сколько времени требуется крови для образования сгустка;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
• протромбиновое время (ПВ);
• фибриноген;
• D-димер ^[24].

Они позволяют оценить в основном состояние гипокоагуляции, т. е. снижение свёртываемости крови. Эти тесты не предназначены для точной диагностики гиперкоагуляции, так как методика их проведения построена таким образом, что превышение нормальных значений не может достоверно указывать на риск тромбообразования.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные исследования используются для выявления уже сформировавшихся тромбов:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен (УЗДС). Позволяет определить тромбы в венах рук и ног.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяются для диагностики тромбозов в глубоких и труднодоступных сосудах, а также в лёгочных артериях.

Особенности диагностики у беременных

У беременных женщин диагностика тромбофилий имеет свои особенности из-за физиологических изменений в организме и ограничений в применении некоторых методов.

Лабораторные тесты. Во время беременности показатели коагулограммы могут меняться. Но есть анализы, которые остаются наиболее информативными для диагностики тромбофилии в этот период. К ним относится анализ на мутаций фактора V Лейдена и протромбина G20210A, определение уровня антитромбина III. Но анализ на мутации без характерных жалоб не позволяют безоговорочно поставить диагноз тромбофилии. Также важно учитывать маркеры АФС: их присутствие в патологических титрах, как правило, связано с повышенным риском осложнений.

Инструментальные методы. Предпочтение отдаётся УЗИ из-за отсутствия облучения. УЗИ с допплерографией позволяет оценить венозный и артериальный кровоток, выявить тромбы и диагностировать возможные осложнения, такие как нарушение плацентарного кровотока или тромбоз глубоких вен.

Интерпретация результатов

Правильная интерпретация результатов исследований требует опыта и знаний врача-гематолога:

• Генетические мутации. Наличие мутации не всегда означает высокий риск тромбоза. Важно учитывать сочетание с другими причинами и факторами риска.
• Антифосфолипидные антитела. Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома требуется повторное подтверждение наличия антител с интервалом не менее 12 недель.
• Дефицит естественных антикоагулянтов. Уровень протеина С, протеина S и антитромбина может снижаться при острых тромбозах, беременности, приёме оральных контрацептивов и на фоне терапии антикоагулянтами.

Дифференциальная диагностика

Тромбофилию следует отличать от заболеваний и состояний, которые могут вызывать схожие клинические проявления, такие как тромбозы и нарушения гемостаза. К таким патологиям относятся:

• Склеродермия и другие васкулиты. Вызывают повреждение сосудов, которое может приводить к тромбозам.
• Гемофилия (наследственное заболевание, в основе которого лежит снижение свёртываемости крови) и другие коагулопатии (состояния с нарушениями свёртываемости крови).
• Тромбоцитопатии. Это состояния также повышают риск тромбозов, однако они связаны с патологией тромбоцитов, а не с нарушением коагуляционных факторов.
• Гемолитические анемии. При них может наблюдаться гиперкоагуляция как реакция на разрушение эритроцитов.

Лечение тромбофилий направлено на предотвращение образования тромбов, минимизацию риска осложнений и улучшение качества жизни пациента. Подход к терапии зависит от типа тромбофилии (генетическая или приобретённая), клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и индивидуальных факторов риска.

Общие принципы лечения

1. Оценка риска тромбоза. Перед началом терапии врач проводит тщательную оценку риска тромбообразования, учитывая анамнез пациента, семейную историю, результаты лабораторных исследований и наличие провоцирующих факторов.
2. Уменьшение факторов риска. Важная часть лечения — устранение или снижение влияния факторов риска, связанных с образом жизни человека:
3. Отказ от курения. Курение повреждает эндотелий сосудов и повышает риск тромбоза.
4. Контроль веса. Ожирение связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии.
5. Физическая активность. Регулярные умеренные физические нагрузки улучшают кровообращение и снижают риск тромбоза.
6. Диета. Рациональное питание с ограничением насыщенных жиров и увеличением в рационе фруктов и овощей помогает улучшить состояние сосудов.
7. Профилактика при вынужденной неподвижности. При необходимости длительного постельного режима или в периоперационный период (до, во время и после операции) применяются меры профилактики тромбоза.

Медикаментозное лечение

Антикоагулянты — основа терапии тромбофилий. Они направлены на снижение свёртываемости крови ^[23][24][25]. Длительность терапии зависит от причины тромбофилии, например:

• при беременности антикоагулянты обычно отменяются через 6 недель после родов;
• при первичном ТГВ на фоне варикозной болезни вен длительность лечения составляет до 3 месяцев.

При лечении тромбофилии пременяются следующие препараты:

1. Нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярный гепарин (НМГ):
2. Показания. Гепарины применяются для лечения и профилактики венозной тромбоэмболии и тромбоза у беременных с тромбофилией ^[26].
3. Применение. НФГ обычно используется в условиях стационара для начального лечения острого тромбоза. В отличие от НФГ, НМГ вводятся только подкожно и удобны в том числе для самостоятельного применения, обладают предсказуемым эффектом и не требуют регулярного контроля.
4. Коррекция дозировки проводится на основе определения уровня анти-Xa активности крови (показатель, который отражает противосвёртывающую способность гепарина). Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижения тромбоцитов в крови из-за гепарина) ниже по сравнению с нефракционированным гепарином.
5. Антагонисты витамина K (Варфарин):
6. Витамин K участвует в создании нескольких факторов свёртывания крови в печени, а именно факторов II, VII, IX и X. Антагонисты витамина K блокируют этот процесс и снижают активность этих факторов, замедляя свёртывание.
7. Применение. Антагонисты необходимы при длительной антикоагулянтной терапии после начального лечения гепаринами. Контроль эффективности терапии происходит за счёт измерения МНО, целевые значения которого устанавливаются врачом.
8. Особенности. Его применение требует регулярного лабораторного контроля МНО. Лекарство взаимодействует с рядом препаратов и пищевых продуктов, содержащих витамин K.
9. Противопоказания. Препарат нельзя применять во время беременности, так как Варфарин проникает через плаценту и может вызывать врождённые пороки развития у плода.
10. Новые пероральные антикоагулянты (НОАК):
11. Препараты. К ним относятся Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан.
12. Преимущества. НОАК имеют предсказуемый антикоагулянтный эффект. При их приёме нет необходимости в регулярном лабораторном контроле. Они взаимодействуют с меньшим количеством лекарств.
13. Применение. Лечение и профилактика венозной тромбоэмболии. Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.
14. Противопоказания.
15. активное клинически значимое кровотечение;
16. тяжёлая почечная недостаточность (КК (клирент креатинина — показатель скорости прохождения крови через почки) < 15 мл/мин является противопоказанием для большинства НОАК);
17. тяжёлая печёночная недостаточность (класс С по классификации Child-Pugh), которая сопровождается коагулопатией;
18. геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
19. заболевания или состояния с высоким риском кровотечений (например, неконтролируемая язвенная болезнь или опухоли);
20. беременность и период грудного вскармливания.
21. Антиагреганты:
22. Препараты. Аспирин (ацетилсалициловая кислота), Клопидогрел.
23. Применение. Профилактика артериальных тромбозов. Назначаются в комбинации с антикоагулянтами при некоторых показаниях.
24. Особенности. Могут использоваться в низких дозах у беременных с тромбофилией для профилактики осложнений беременности.
25. Тромболитики:
26. Используются для растворения уже сформировавшихся тромбов при острых состояниях, таких как массивная тромбоэмболия лёгочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ^[25][27].
27. Препараты. Стрептокиназа, Урокиназа, тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза).
28. Показания. Жизнеугрожающие состояния. Отсутствие противопоказаний к тромболизису (растворению тромба с помощью лекарств), таких как:
29. недавнее (в пределах 3 недель) крупное хирургическое вмешательство или тяжёлая травма;
30. внутричерепное кровоизлияние или инсульт геморрагического характера в анамнезе;
31. подозрение на расслоение аорты;
32. активное внутреннее кровотечение (например, при язве желудка или кишечника).
33. опухоли головного мозга.

Хирургическое лечение

• Тромбэктомия. Хирургическое удаление тромба из сосуда.
• Имплантация кава-фильтра. Операция заключается в установке специального устройства в нижнюю полую вену для предотвращения миграции тромбов в лёгочные артерии. Проводится, когда у пациента есть противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также рецидивирующие тромбоэмболии на фоне адекватного лечения.

Лечение специфических форм тромбофилий

1. Антифосфолипидный синдром

Для его лечения используют длительную антикоагулянтную терапию (Варфарин) с поддержанием МНО в целевом диапазоне. При беременности применяются низкомолекулярные гепарины в сочетании с низкими дозами Аспирина. При лечении необходимо регулярно контролировать уровень антифосфолипидных антител ^[28].

2. Дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III

В некоторых случаях возможна заместительная терапия концентратами соответствующих факторов. Пациенты с дополнительными факторами риска принимают длительно антикоагулянты для предотвращения тромбозов.

3. Гипергомоцистеинемия

Приём фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12 может снизить уровень гомоцистеина в крови. Тем не менее, показания к витаминотерапии должны основываться на международных рекомендациях (например, Всемирной организации здравоохранения) и определяться наличием недостатка того или иного витамина. Сама по себе коррекция гомоцистеина без выявленного дефицита или без других факторов риска не доказала своей эффективности как варианта уменьшить тромботический риск. В любом случае полезно будет обогатить свой рацион продуктами, содержащими фолиевую кислоту (зеленью, бобовыми, цитрусовыми).

Лечение при беременности

У будущих мам применяется антикоагулянтная терапия. Предпочтение отдаётся НМГ, которые не проходят через плаценту и безопасны для плода. Кроме этого, низкие дозы Аспирина могут использоваться для профилактики преэклампсии и осложнений беременности.

Лечение тромбофилий является комплексным и индивидуальным процессом, требующим тесного взаимодействия между пациентом и медицинским персоналом. Своевременная диагностика, адекватная терапия и устранение факторов риска позволяют значительно снизить вероятность развития осложнений и улучшить качество жизни пациентов с тромбофилией ^[26][28].

Прогноз при тромбофилиях зависит от многих факторов, включая тип (наследственная или приобретённая), наличие и тяжесть тромботических осложнений, сопутствующие заболевания, возраст пациента и своевременность начала лечения.

Факторы, влияющие на прогноз при тромбофилии

1. Тип тромбофилии:
2. Наследственные тромбофилии. Пациенты с генетическими формами могут иметь повышенный риск рецидивирующих тромбозов, особенно при наличии нескольких генетических дефектов.
3. Приобретённые тромбофилии. Прогноз во многом зависит от основного заболевания и эффективности его лечения.
4. Наличие осложнений:
5. Повторные тромбозы. Рецидив тромбоза ухудшает прогноз и может приводить к хроническим состояниям, таким как посттромботический синдром (венозная недостаточность после перенесённого тромбоза) или хроническая лёгочная гипертензия (высокое давление в лёгких).
6. Осложнения беременности. У женщин с тромбофилией могут возникать проблемы с вынашиванием беременности.
7. Соблюдение рекомендаций по лечению.
8. Адекватная терапия. Если регулярно принимать назначенные лекарства и соблюдать рекомендаций врача, существенно улучшается прогноз и снижаются риски возникновения тромбоза.
9. Изменение образа жизни:
10. Отказ от вредных привычек. Курение и злоупотребление алкоголем негативно влияют на сосудистую систему и могут ухудшать прогноз.
11. Физическая активность. Умеренные физические нагрузки улучшают кровообращение и снижают риск тромбоза.

Профилактика тромбофилии

Профилактика тромбофилий направлена на предотвращение первичных и повторных тромбозов, снижение риска осложнений и улучшение общего состояния здоровья пациента. Она требует комплексного подхода, включающего изменение образа жизни, медикаментозную терапию и регулярный медицинский контроль.

Чтобы избежать развития тромбозов, рекомендуется:

• быть физически активным, правильно питаться, контролировать свой вес, отказаться от курения, ограничить алкоголь, пить достаточно жидкости;
• делать перерывы при длительной неподвижности (сидении) каждые 1–2 часа для разминки и растяжки;
• носить эластичные компрессионные чулки для улучшения венозного оттока с повреждённой конечности (при варикозном расширении вен или после перенесённого тромбоза);
• принимать длительно антикоагулянты или антиагреганты по назначению врача (при высоком риске тромбоза или с ранее перенесённым тромбозом);
• принимать антикоагулянты, носить компрессионные чулки и проходить пневмокопрессию перед и после операций ^[27];
• регулярно проходить медицинские осмотры и лабораторные исследования, которые позволяют оценить эффективность проводимой терапии тромбофилии и своевременно корректировать лечение;
• в беременность и послеродовой период женщинам с тромбофилией наблюдаться у акушера-гинеколога и гематолога одновременно; регулярно следить за своим состоянием и состоянием плода, контролировать артериальное давление и белок в моче; в профилактических целях использовать низкомолекулярные гепарины и низкие дозы Аспирина до родов и в послеродовом периоде (по показаниям и назначению врача) ^[26];
• периодически проходить УЗИ вен нижних конечностей для раннего выявления тромбоза, особенно пациентам с симптомами или после перенесённых тромбозов;
• избегать приёма оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, которые могут повышать риск тромбоза;
• лечить заболевания, способствующие тромбообразованию (сахарный диабет, гипертонию, дислипидемию).