Склероз шейки мочевого пузыря - симптомы и лечение

Склероз шейки мочевого пузыря (Bladder neck sclerosis) — это разрастание плотной соединительной ткани (рубцовой) в области шейки мочевого пузыря, из-за которого сужается просвет мочеиспускательного канала и нарушается отток мочи из мочевого пузыря.

Расположение шейки мочевого пузыря

В статье используются такие термины, как «фиброз», «склероз» и «рубцевание». Между ними есть некоторые различия: фиброз и склероз (поздняя стадия фиброза) — это патологическое разрастание соединительной ткани, а рубцевание — это нормальный процесс заживления, при котором также формируется соединительная ткань. Т. е. все они обозначают звенья одного и того же процесса: разрастания и уплотнения соединительной ткани, поэтому условно могут использоваться как синонимы.

Распространённость

Склероз шейки мочевого пузыря (СШМП) чаще всего встречается у мужчин, так как у них эта область менее складчата и менее эластична, чем у женщин. Обычно развивается после 45 лет, хотя может выявляться и в более молодом возрасте.

Причины и факторы риска

СШМП в основном встречается после операций на предстательной железе или мочевом пузыре, например после удаления доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомы простаты) или её рака ^[1]. В ходе операций в области шейки мочевого пузыря повреждается слизистая оболочка и другие слои. Из-за этого здесь образуются фиброзные изменения и этот участок теряет эластичность.

Как правило, такие изменения развиваются после эндоурологических вмешательств, например после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы. Это малоинвазивная, т. е. щадящая, малотравматичная, операция на предстательной железе, при которой патологические ткани удаляются через мочеиспускательный канал. Согласно одному исследованию, СШМП после такой операции наблюдалось в 12,3 % случаев ^[2][12].

Другие причины и факторы риска склероза шейки мочевого пузыря

Склероз шейки мочевого пузыря не всегда связан с операциями. Послеоперационные осложнения, вызванные СШМП (например, проблемы с мочеиспусканием), послужили триггером для выявления этого состояния, но всё же статистика остаётся ещё недостаточно изученной.

К этому состоянию могут также привести:

• Воспалительные заболевания предстательной железы (простатит), уретры (уретрит) или мочевого пузыря (цистит) на фоне бактериальной или вирусной инфекции, особенно хронические. Например, при длительно протекающем цистите или простатите нарушается фаза восстановления тканей, фиброз и склероз прогрессируют гораздо быстрее, процесс распространяется на соседние участки, в том числе на шейку мочевого пузыря.
• Камни мочевого пузыря. Они травмируют шейку мочевого пузыря и провоцируют воспалительный процесс.
• Попадание инородных тел в уретру и мочевой пузырь.
• Лечебное облучение области малого раза по поводу новообразований мочевого пузыря или предстательной железы.
• Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка), сахарный диабет и патологии иммунитета (например, ВИЧ). Пациенты с этими состояниями более склонны к развитию склероза шейки мочевого пузыря.
• Наружные травмы, например перелом таза с повреждением мочевого пузыря. Может возникать при ДТП, особенно если мочевой пузырь был переполнен.
• Тяжёлые термические и химические ожоги области мочевого пузыря. Термический ожог может быть бытовым, например при пожаре в квартире. Химические возможны при случайном опрокидывании на себя ёмкости с серной или соляной кислотой, например в химической лаборатории — редкая, но возможная ситуация ^[5][6][7].

Существует врождённый вариант склероза шейки мочевого пузыря — болезнь Мариона (или первичная обструкция шейки мочевого пузыря). Это врождённое разрастание тканей подслизистого и мышечного слоёв мочевого пузыря в области шейки.

Болезнь Мариона развивается из-за нарушения внутриутробного развития, но его точные причины пока неизвестны, возможно, они генетические. По данным статистики, эту патологию в разных степенях проявления диагностируют у 47–54 % молодых мужчин с обструкцией (закупоркой) нижних мочевых путей ^[11]. Но она также может встречаться и у женщин.

При склерозе шейки мочевого пузыря могут беспокоить такие симптомы:

• Частое мочеиспускание малыми порциями. Это наиболее распространённый признак фиброзных изменений шейки мочевого пузыря. Человек при этом чувствует постоянные позывы к мочеиспусканию, в основном при неполном мочевом пузыре.
• Ощущение постоянного напряжения или дискомфорта внизу живота, даже после мочеиспускания.
• Боль при мочеиспускании. Этот симптом связан с повышенным давлением в просвете мочевого пузыря из-за сужения шейки.
• Чувство неполного опорожнения после мочеиспускания.
• Недержание мочи. Некоторые пациенты не могут удерживать мочу, и она выделяется каплями или малыми порциями. Подтекает обычно сама по себе, а иногда — при кашле и чихании (стрессовое недержание мочи), но это встречается в основном у женщин. Беспокоить может как днём, так и во время сна ^[5].

Шейка мочевого пузыря в норме

Шейка — это нижняя часть мочевого пузыря в виде воронки, которая переходит в уретру. Длина шейки до 3 см. В области шейки находится мышечный слой, опоясывающий уретру, его называют внутренним сфинктером уретры.

Расположение сфинктеров

В норме сфинктер плотно закрыт и предотвращает утечку мочи из мочевого пузыря. Когда возникает потребность помочиться, сфинктер расслабляется и моча течёт из мочевого пузыря в уретру.

Механизм развития склероза шейки мочевого пузыря

Склероз шейки мочевого пузыря развивается из-за чрезмерного разрастания соединительной ткани. Это происходит при избыточной патологической регенерации повреждённых тканей.

Для такого разрастания есть анатомические предпосылки: шейка мочевого пузыря изначально менее складчата и не очень эластична, так как в этой области под эпителиальным слоем находится более плотная соединительнотканная прослойка. Из-за этого фиброз и склероз прогрессируют быстрее, что приводит к выраженному стенозу (сужению) просвета мочеиспускательного канала.

К развитию склеротических изменений предрасполагают:

• Механическое повреждение слизистой шейки мочевого пузыря. Как правило, это происходит при операциях на предстательной железе, в основном при трансуретральной резекции (ТУР).
• Местная воспалительная реакция.
• Нарушение энергетического обмена в клетках стенки мочевого пузыря, которое может возникать при предрасполагающих заболеваниях: цистите, уретрите, простатите, сахарном диабете.
• Дистрофия клеток мочевого пузыря, т. е. изменение их структуры, на фоне энергетических (метаболических) нарушений.
• Нарушения микроциркуляции (кровообращения в мелких сосудах) в стенке мочевого пузыря.

Склероз шейки мочевого пузыря формируется поэтапно:

1. После повреждения тканей (например, в ходе ТУР) специализированные клетки (макрофаги) утилизируют разрушенные клетки и эластичные коллагеновые нити. После утилизации в участках повреждения повышается активность фибробластов. Становясь более активными, эти клетки вырабатывают повышенное количество эластичного белка — коллагена, который является основой соединительной ткани.
2. В условиях ишемии тканей (недостаточного кровоснабжения) и посттравматического воспаления, которые возникают в результате повреждения, нарушается баланс между образованием коллагена и его разрушением. Увеличивается критическая масса соединительной ткани, количество фиброволокон начинает преобладать над клеточными элементами, уменьшается количество специализированных клеток (макрофагов).

В результате этих процессов шейка мочевого пузыря подвергается фиброзу, далее склерозу с частичным сужением или полным перекрытием просвета шейки и начальной части уретры ^[5][9].

Склероз шейки мочевого пузыря прежде всего связан с операциями на предстательной железе. Наряду с СШМП есть и другие осложнения после таких операцией. В классификации академика Н. А. Лопаткина (1999) все они делятся на три группы:

• локализованные органические осложнения — когда развивается только одно осложнение, например стриктура (сужение) шейки мочевого пузыря;
• комбинированные органические осложнения — когда развивается сразу несколько осложнений, например стриктура шейки мочевого пузыря и задней стенки уретры;
• ложный ход — когда из-за одного осложнения возникает другое, например сквозное отверстие между мочевым пузырём и полостью, которая осталась после удаления простаты ^[5].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) склероз шейки мочевого пузыря можно отнести к двум группам болезней:

• N 32.0 Обтурация шейки мочевого пузыря — когда СШМП приобретённый, т. е. возникает на фоне других заболеваний или после операций.
• Q64.3 Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря — когда СШМП является врождённым ^[10].

Выделяют три патофизиологические стадии СШМП:

1. Компенсация. У пациентов преобладают жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, в том числе ночью. Мочеиспускание происходит часто, малыми порциями. Стадия длится несколько лет.
2. Субкомпенсация. Мочевой пузырь опорожняется не до конца. В его просвете постоянно сохраняется определённый объём остаточной мочи. Из-за этого стенки мочевого пузыря утолщаются и становятся более плотными. Если в патологический процесс вовлекаются шейка и сфинктеры мочевого пузыря, теряется способность удерживать мочу, она начинает подтекать с разной степенью выраженности. На этой стадии могут присоединиться симптомы почечной недостаточности, такие как отёки на лице, теле и ногах, уменьшение суточной мочи, появление белка в моче, рост показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина, цистатина С).
3. Декомпенсация. После каждой попытки опорожнить мочевой пузырь в его просвете остаётся большое количество мочи, при этом она плохо удерживается и подтекает (такое недержание из-за переполнения мочевого пузыря называют парадоксальной ишурией). Симптомы почечной недостаточности становится всё более выраженным.

• Уменьшение объёма мочеиспускания. У пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря при каждом посещении туалета может уменьшаться объём выделяемой мочи. Не исключено, что в итоге моча вообще перестанет выделяться.
• Сморщивание мочевого пузыря с резким уменьшением его объёма ^[5]. При этом осложнении позывы к мочеиспусканию становятся сильными и частыми, а объём выделяемой мочи становится всё меньше и меньше.
• Образование дивертикулов (выпячиваний) стенки мочевого пузыря. Они могут протекать бессимптомно, но повышают риск образования камней из-за застоя мочи в дивертикулах.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники), гидронефроз (застой мочи в почке и её «раздутие»), возникновение хронической болезни почек. Эти осложнения могут развиваться из-за увеличения количества объёма остаточной мочи и застойных явлений в мочевом пузыре.
• Присоединение мочевой инфекции, например цистита, уретрита или восходящего пиелонефрита. Опасность инфекций при СШМП повышается из-за нарушения синхронной работы мочевого пузыря и почек, утраты контроля над правильным выделением мочи, изменения градиента давлений при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
• Социальная дезадаптация из-за длительных проблем с мочеиспусканием. Например, могут появиться психоневротические нарушения: повышенная раздражительность из-за плохого сна, появление чувства безысходности, что может приводить к развитию психозов, агрессивного поведения, депрессивных эпизодов. Нет данных о том, как часто встречаются эти осложнения, но в практике иногда приходится сталкиваться с описанными проблемами. В основном они возникают, если есть непонимание со стороны родственников или лечащего врача, если пациенты в целом склонны к подобным состояниям, у них есть алкогольная зависимость или другие состояния.

Диагностикой склероза шейки мочевого пузыря занимается врач-уролог.

Сбор жалоб и анамнеза

В ходе опроса врач выясняет жалобы и анамнез (историю) жизни и болезни пациента. На диагноз «склероз шейки мочевого пузыря» может указывать информация о перенесённых операциях на органах малого таза, различных заболеваниях инфекционного характера, травмирующих диагностических исследованиях (например, цистоскопии) и др.

Инструментальная диагностика

Возможные инструментальные методы:

• УЗИ органов малого таза. Позволяет оценить структуру мочевого пузыря и его шейку, определить количество остаточной мочи и выявить степень её задержки. УЗИ сначала выполняется при наполненном мочевого пузыре, количество остаточной мочи оценивается после мочеиспускания с помощью расчётов объёма мочевого пузыря. Также с помощью УЗИ можно исследовать предстательную железу и почки.
• Урофлоуметрия. Необходима для точного измерения скорости мочеиспускания и характеристик потока мочи. Это исследование может подтвердить, что есть сужение уретрального тракта, однако не даёт информации, где именно оно находится.

Урофлоуметрия

• Уретроцистоскопия. Это визуальный осмотр уретры и мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора — цистоскопа. Метод помогает определить характер и степень фиброза. Если в ходе исследования обнаружены внешне изменённые участки (например, с покраснением или более бледные по цвету), возможно взять биопсию (кусочек тканей) для гистологического изучения.
• Уретрография. Это рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после наполнения его рентгеноконтрастной жидкостью. Благодаря введению специальных контрастных веществ на рентгеновском изображении возможно достаточно точно определить расположение стеноза и оценить степень сужения в области шейки мочевого пузыря.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Это высокотехнологичное, очень информативное и относительно безопасное диагностическое исследование, с помощью которого можно выявить фиброзные и склеротические процессы в области шейки мочевого пузыря, точно определить их размеры, степень сужения просвета уретры, а также оценить функциональное строение других важных органов таза. Это исследование проводится во всех случаях.

Все из этих обследований обязательны.

Лабораторная диагностика

Проводится для выявления инфекционных осложнений и в рамках предоперационной подготовки. Врач может назначить:

• Анализы мочи: кроме общего анализа, дополнительно могут проводиться бактериологический посев мочи с антибиотикограммой, анализ мочи по Нечипоренко, анализ методом ПЦР на микобактерию туберкулёза и некоторые другие.
• Общий и биохимический анализ крови.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач будет исключать болезни и состояния, которые по тем или иным признакам похожи на склероз шейки мочевого пузыря:

• хронический простатит;
• доброкачественную гиперплазию предстательной железы;
• стриктуру дистальных (дальних) отделов уретры;
• новообразования уретры, предстательной железы и мочевого пузыря ^[5].

Склероз шейки мочевого пузыря достаточно трудно поддаётся лечению. Оно направлено на восстановление просвета в области шейки. В первую очередь устраняют причину, которая привела к фиброзу и склерозированию, если её можно устранить, например лечат простатит или цистит.

Консервативное лечение

На ранних этапах возможно динамическое наблюдение с оценкой опорожнения мочевого пузыря, скорости мочеиспускания и определением остаточной мочи по данным урофлоуметрии и УЗИ.

Также могут использоваться инвазивные методы отведения мочи:

1. Катетеризация мочевого пузыря с помощью:
2. Уретрального катетера — резиновой трубки, которая вставляется в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. При необходимости пациент может периодически устанавливать катетер сам (т. е. проводить интермиттирующую самокатетеризацию). Для этого используются специальные одноразовые катетеры. Процедура повторяется 4–6 раз в сутки, при этом каждый раз используется новый стерильный катетер.
3. Цистостомического дренажа. Это катетер, установленный в мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку внизу живота. Он ставится при выраженном сужении просвета шейки мочевого пузыря, когда не удаётся провести катетер через мочеиспускательный канал.
4. Установка уретрального стента. Это ещё один вид отведения мочи, при котором трубочки тоньше, чем катетеры, и сделаны из других материалов — более плотных (полиуретана, силикона, термопластичных полимеров).

Уретральный катетер

На ранних этапах СШМП можно проводить бужирование шейки мочевого пузыря. В этом случае пациенту после анестезии последовательно вводят через уретру ряд цельных металлических изогнутых трубочек разного размера, чтобы расширить просвет шейки мочевого пузыря.

Медикаменты назначают в качестве предоперационной подготовки, а также после операции, чтобы предотвратить инфекционные осложнения. В составе комбинированной терапии используют анальгетики, спазмолитики, антибиотики и препараты с противовоспалительным эффектом ^[5].

Хирургическое лечение

• Трансуретральная резекция (ТУР). Применяется на ранних стадиях формирования фиброза, т. е. на стадии компенсации и субкомпенсации. Рубцовые изменения иссекают с помощью специального прибора (резектоскопа), который вводят через уретру под оптическим контролем.
• Инцизия шейки мочевого пузыря. Это тоже иссечение патологических участков, которое проводится, чтобы создать оптимальный просвет уретры. Способ используют при выраженном сужении и формировании синдрома задержки мочи. После операции происходит отёк тканей уретры, который держится примерно 7–12 дней. В этот период пациент не может помочиться самостоятельно, поэтому для оттока мочи используются временные уретральные стенты ^[1][5][8].
• Реконструктивные операции шейки мочевого пузыря. Такие операции могут проводиться в тяжёлых случаях и при рецидивах. Доступ может быть разным: открытым абдоминальным — через разрез брюшной стенки; промежностным — через поперечный разрез промежности; лапароскопическим — через несколько проколов в брюшной стенке.

Рубцовую ткань во время операций могут удалять при помощи электрической или лазерной энергии.

Выбор вида энергии при операциях

Вид энергии, используемой при оперативном вмешательстве, имеет большое значение, так как у каждого вида есть свои особенности и преимущества:

• Электрическая энергия. Монополярная электрохирургия получила широкое распространение благодаря своей гибкости и эффективности. Однако её недостаток в том, что поток энергии проходит через тело пациента и в некоторых случаях это может привести к ожогу тканей, которые находятся далеко от приложения активного электрода. Биполярная электрохирургия позволяет воздействовать на ткани локально, безопасно и с наименьшими электрическими затратами. Так как в биполярной хирургии ток преодолевает малое расстояние между электродами, электрическое напряжение невелико, что благоприятно для остановки кровотечений.

Моно- и биполярная электрохирургия

• Лазерная энергия. Лазер делает операцию практически безопасной для пациента, так как инструмент рассекает ткани, не касаясь их, что позволяет визуально контролировать глубину воздействия. Однако его применение ограничено из-за дороговизны и необходимости специальных предосторожностей со стороны хирурга, так как есть риск ожога сетчатки оператора.

Выбор вида энергии зависит от конкретных условий и требований операции. Использование более грубых методов термического воздействия на шейку мочевого пузыря (монополярных электрохирургичексих инструментов) увеличивает риск развития послеоперационного склероза этой области и его рецидива.

Альтернативные и перспективные методы лечения склероза шейки мочевого пузыря

• Баллонная дилатация. При этой процедуре под эндоскопическим контролем расширяют просвет шейки мочевого пузыря путём радиального растяжения рубцовой ткани с помощью баллонного катетера. Применяется как этап эндоскопического лечения или первая линия лечения, если просвет шейки перекрыт не полностью.
• Комбинированное лечение. Включает рассечение рубцовой ткани с последующей медикаментозной терапией. Непосредственно в уретру врач вводит противовоспалительные препараты и антипролиферативные (замедляющие рост тканей). После такого вмешательства ремиссия длится дольше и снижаются темпы образования рубцов.

Точный прогноз сможет определить только врач-уролог после всех обследований. При формировании склероза шейки мочевого пузыря и сужении её просвета прогноз в целом удовлетворительный. Однако если было полное заращение, после лечения могут возникать рецидивы. По статистике повторный стеноз шейки мочевого пузыря после эндоскопического лечения наблюдается в 11 % случаев ^[1][12][13].

Если сохраняется недержание мочи, может потребоваться операция по установке синтетического клапана (искусственного сфинктера) или слинговые операции, т. е. фиксация сфинктера мочевого пузыря с помощью специальных материалов.

Слинговая операция

Профилактика склероза шейки мочевого пузыря

Чтобы снизить риск развития и прогрессирования СШМП, пациенту важно:

• Своевременно лечить урогенитальные инфекции с учётом возбудителя.
• Немедленно обратиться к урологу при первых признаках сужения шейки мочевого пузыря (частых позывах к мочеиспусканию, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря и др.).

Профилактика СШМП в ходе операций:

1. При выполнении чреспузырной аденомэктомии (удаления аденомы через мочевой пузырь):
2. Осторожное щадящее удаление гиперплазированной ткани.
3. Остановка кровотечений с помощью специальных нитей, проводимых по уретре.
4. Сокращение сроков дренирования мочевого пузыря по уретре до 2–4 суток (не более 7 суток), т. е. быстрое восстановление нормального мочеиспускания естественным путём.
5. При выполнении ТУР:
6. Предварительная антибактериальная подготовка пациентов к операции.
7. Использование хирургических инструментов, специально оптимизированных по диаметру.
8. Тщательная обработка хирургических инструментов специальным гелем, чтобы уменьшить трение с тканями мочевого пузыря.
9. Оптимизация движений инструментов во время операции, особенно поступательного и возвратного характера.
10. Сокращения агрессивных хирургических действий в области шейки мочевого пузыря (коагуляции, контактных манипуляций) ^[3][5].