Синдром нефротический - симптомы и лечение

Нефротический синдром (НС; Nephrotic syndrome) — это симптомокомплекс, для которого характерна массивная потеря белка с мочой, снижение уровня альбумина, повышение уровня общего холестерина, β-липопротеидов и триглицеридов в крови, а также отёки различной степени выраженности ^[1][3].

Нефротический синдром

Нефротический синдром — это ключевая нефрологическая проблема: его диагностируют у 1–3 детей и примерно у 3 взрослых на 100 тыс. населения в год, т. е. НС может развиться в любом возрасте ^[3][13][15].

Развитие НС говорит о значимом повреждении почечного клубочка (гломерулы) — скопления мелких кровеносных сосудов, через которые фильтруется кровь, после чего образуется первичная моча ^[8]. В детстве чаще встречается болезнь минимальных изменений клубочков, при которой изменяются подоциты (клетки, фильтрующие кровь), а во взрослом возрасте — мембранозная нефропатия (заболевание иммунной природы, при котором повреждаются кровеносные сосуды и базальная мембрана клубочков).

Почечный клубочек и базальная мембрана

Причины нефротического синдрома

НС не является болезнью сам по себе, а представляет собой комплекс симптомов, вызванных проблемами с почками. К ним могут привести:

• первичные хронические гломерулонефриты — группа заболеваний почек, которые возникают сами по себе, а не из-за других болезней (к ней относится мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз, болезнь минимальных изменений клубочков и др.);
• амилоидоз почек (AA- и AL-амилоидоз) — болезнь, при которой в тканях почек откладывается патологически изменённый белок — амилоид;
• диабетическая нефропатия — повреждение почек, возникшее на фоне диабета;
• вторичные гломерулонефриты — заболевания почек, которые развиваются в ходе различных инфекций (например, из-за гепатита В и С, ВИЧ-инфекции, инфекционного эндокардита, сифилиса, малярии) или системных болезней (например, на фоне системной красной волчанки, васкулита, системной склеродермии или ревматоидного артрита);
• новообразования — в этом случае речь идёт о паранеопластическом нефротическом синдроме;
• преэклампсия;
• тромбоз (закупорка) почечных вен.

Тромбоз почечной вены

Основная болезнь также влияет на гендерное соотношение, например нефротический синдром, вызванный системной красной волчанкой, чаще встречается у женщин, а НС, связанный с бронхогенным раком, — у мужчин ^[4][6].

Также нефротический синдром может быть связан с аллергией, приёмом наркотиков и некоторых препаратов (например, препаратов ртути, золота или D-пеницилламина) ^[1].

Кроме того, некоторые исследования показали, что мутации определённых генов могут привести к формированию наследственных и врождённых форм нефротического синдрома. В этом случае ребёнку требуется консультация педиатра, детского нефролога и генетика ^[14].

Основная жалоба пациентов и причина обращения за медицинской помощью — отёчный синдром. Отёки при НС могут быть незначительными, а могут достигать крайней степени — анасарки, при котором жидкость скапливается в подкожной клетчатке и различных полостях тела, например в брюшной полости, плевральной и перикардиальной областях.

Отёки могут возникнуть внезапно или нарастать с течением времени. Обычно они появляются на лице, ногах, животе, в поясничной области и в области половых органов. По утрам пациентов чаще всего беспокоит отёк век и лица, но в течение дня, под воздействием силы тяжести, они «опускаются» ниже. Нефротические отёки мягкие на ощупь, после надавливания на них остаётся ямка.

НС также может сопровождаться слабостью, нарушением аппетита, сонливостью и быстрой утомляемостью. При осмотре, помимо отёков, в глаза бросается сухость и шелушение кожи. Кроме того, пациенты могут отмечать ломкость ногтей и волос. При выраженном отёчном синдроме образуются стрии (волнистые полосы) и трещины на коже ^[1][7]. Температура тела не меняется или снижается.

Стрии [17]

Из-за массивной потери белка моча пациента начинает пениться, а в период нарастания отёков объём выделяемой мочи уменьшается ^[7].

Стоит отметить, что симптомы могут отличаться в зависимости от основного заболевания, например артериальное давление может быть нормальным, а может повыситься или понизиться ^[4].

В тяжёлых случаях, при развитии анасарки, скопление избыточной жидкости может вызвать асцит, гидроторакс и в редких случаях гидроперикард. Для асцита характерно увеличение живота, также пациенты могут жаловаться на тошноту, диарею и вздутие ^[1]. Основные симптомы при гидротораксе и гидроперикарде — одышка, тахикардия и нарушение ритма сердца.

Гидроперикард

Течение нефротического синдрома в детском возрасте почти не отличается от такового у взрослых.

В норме почечный клубочек фильтрует кровь, сохраняя в ней белок (альбумин), но в случае повреждения почечного барьера на фоне различных заболеваний альбумин начинает выходить из организма вместе с мочой, т. е. развивается протеинурия ^[8]. Уменьшение уровня белка в крови приводит к снижению онкотического давления, из-за чего жидкость больше не может удерживаться внутри сосудистого русла и проникает в ткани, вызывая отёки ^[3].

На фоне потери белка также снижается уровень антитромбина III, что повышает свёртываемость крови и увеличивает риск тромбообразования ^[2].

Кроме того, с мочой теряются иммуноглобулины (антитела, которые помогают организму бороться с различными бактериями и вирусами), из-за чего пациент становится более восприимчив к инфекциям ^[9].

Единая классификация нефротического синдрома у взрослых не разработана. В клинической практике чаще всего его подразделяют на две категории:

• первичный (идиопатический) — развивается при заболеваниях собственно клубочков почек; предполагается, что в основе идиопатического НС лежат иммунные нарушения, наследственное или приобретённое повреждение фильтрационного барьера почечных клубочков, но конкретная причина остаётся неизвестной ^[1];
• вторичный — приобретённый на фоне различных заболеваний, указанных выше.

НС, возникший в детстве, делят на врождённый (проявляется с рождения или в первые 3 месяца жизни) и инфантильный (появляется в возрасте от 3 месяцев до года). Они в свою очередь подразделяются на другие типы с учётом повреждённого гена ^[13].

По результатам лечения выделяют:

• стероид-чувствительный НС;
• стероид-резистентный НС (т. е. устойчивый к гормональным препаратам);
• стероид-зависимый НС;
• часто рецидивирующий НС.

В зависимости от течения НС может быть «чистым» или «смешанным». Во втором случае, помимо типичных лабораторных отклонений, также может присутствовать гематурия (повышенный уровень эритроцитов в моче), артериальная гипертония и азотемия (повышенный уровень креатинина и мочевины) ^[4].

Гематурия

НС имеет большой спектр осложнений. Наиболее опасные из них:

• тромбозы и тромбоэмболии;
• инфекционные осложнения;
• нефротический криз (гиповолемический шок).

У пациента также могут диагностировать белково-энергетическую недостаточность, анемию, минерально-костные и эндокринные нарушения. Кроме того, если долго не лечить нефротический синдром, это грозит развитием прогрессирующей почечной недостаточности.

Тромбоэмболические осложнения

В основе тромбообразования при нефротическом синдроме лежат сложные процессы нарушения свёртываемости крови.

Риск тромботических осложнений нарастает по мере снижения уровня сывороточного альбумина (менее 20–25 г/л) и при утрате белка с мочой (более 10 г в сутки), так как из организма в том числе выводятся естественные антикоагулянты ^[3]. При этом снижение альбумина приводит к активизации белков, усиливающих свёртываемость крови ^[9].

Около 10 % пациентов с НС сообщают о том, что у них также развился тромбоз ^[10]. Наиболее склонны к тромботическим осложнениям пациенты с мембранозной нефропатией.

Риск тромбообразования также увеличивается при ожирении, высоком классе сердечной недостаточности, генетических нарушениях свёртываемости крови, длительном постельном режиме (иммобилизации), недавно перенесённых полостных операциях и хирургических вмешательств на фоне травм ^[3][10].

Инфекционные осложнения

Риск развития инфекций повышает:

• потеря иммуноглобулинов;
• повреждение кожи в местах выраженных отёков;
• ослабление местных факторов иммунной защиты;
• скопление жидкости, которое провоцирует размножение бактерий ^[9][10];
• приём иммуносупрессивных препаратов (лекарств, которые искусственно подавляют иммунную систему), назначенных для лечения НС.

Развитие тяжёлых инфекций негативно сказывается на прогнозе, однако своевременная диагностика, которая позволит определить расположение воспалительного процесса и его возбудителя, предотвращает неблагоприятные исходы ^[9].

Нефротический криз (гиповолемический шок)

Нефротический криз — это неотложное состояние, которое требует экстренной госпитализации пациента. Оно возникает при тяжёлом течении НС с анасаркой, выраженной потерей белка и крайне низким уровнем альбумина в крови ^[1][11].

Нефротический криз сопровождается прогрессирующей артериальной гипотонией, тахикардией, лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, снижением объёма выделяемой мочи и мигрирующей рожеподобной эритемой (чаще она возникает на животе, передней поверхности бёдер и голеней) ^[2][11][12].

Рожеподобная эритема [18]

Лечение таких пациентов проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Так как первичная жалоба пациентов с НС — отёки, в первую очередь они обращаются к терапевту, который после обследования даёт направление к нефрологу.

При осмотре врач оценивает общее состояние пациента, его вес, окраску и влажность кожи, наличие высыпаний по телу, выраженность отёков, в том числе он может предположить наличие полостных отёков, если у пациента увеличен живот, приглушены сердечные тоны и укорочен перкуторный звук над лёгкими, который можно услышать при простукивании грудной клетки. Также нефролог анализирует объём мочеиспускания и его частоту.

Лабораторная диагностика

В первую очередь проводят:

• общий анализ мочи с микроскопией — выявляет протеинурию (потеря белка составляет более 3,5 г в сутки), гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры (указывают на патологический процесс в почках) ^[1][7];
• общий анализ крови — показывает увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), также может указывать на анемию и выявить повышение уровня лейкоцитов;
• биохимический анализ крови — может указывать сразу на несколько проблем:
• сниженный уровень альбумина (менее 30 г/л), общего белка и гамма-глобулинов характерен для НС, также может обнаружиться повышение уровня общего холестерина, β-липопротеидов и триглицеридов (гиперлипидемия), но это не обязательный критерий;
• различные показатели уровня креатинина и мочевины в крови, а также скорости клубочковой фильтрации позволяют оценить работу почек (она может быть в норме или снижена);
• уровень калия, натрия, кальция, фосфора и витамина Д помогает уточнить возможные электролитные нарушения и нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
• коагулограмму — она включает такие показатели, как протромбиновый индекс, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и антитромбин III; при НС они обычно указывают на гиперкоагуляцию — повышенную свёртываемость крови.

Хотя диагностика нефротического синдрома основывается на лабораторных изменениях, выявление его причины (дифференциальная диагностика) требует более широкого диагностического поиска. Дополнительное обследование включает:

• анализ на инфекционные маркеры (гепатита В и С, ВИЧ-инфекции и т. д.) — при подозрении на инфекционное происхождение НС;
• иммунологическое исследование (AНЦА, антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, криоглобулины) — при подозрении на системные заболевания;
• скрининг опухолей (онкомаркеры, иммунофиксация белков в сыворотке крови и моче) — при подозрении на паранеопластический нефротический синдром.

Инструментальная диагностика

Чтобы выявить структурные нарушения почек, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ).

Подтверждённый нефротический синдром является показанием для морфологической верификации диагноза, т. е. диагноз подтверждают только после изучения клеток органа под микроскопом. Для этого пациенту назначают пункционную биопсию почки — забор кусочка ткани с помощью тонкой иглы. Биопсию не проводят только при наличии противопоказаний, например при тяжёлом расстройстве свёртывания крови, отсутствии второй почки, активном инфекционном процессе и т. д.

Пункционная биопсия почки

Детям биопсию проводят не сразу, так как чаще всего причиной нефротического синдрома в детстве выступает болезнь минимальных изменений клубочков, которая хорошо поддаётся лечению и имеет благоприятный прогноз. Необходимость в биопсии появляется в том случае, если состояние пациента не улучшается или когда наблюдается нетипичное течение болезни: артериальная гипертензия, гематурия, почечная недостаточность и частые рецидивы НС ^[13].

Важно отметить, что список перечисленных обследований не является заключительным. В зависимости от вероятной причины развития синдрома, возможных осложнений и сопутствующей патологии врач может назначить дополнительные диагностические процедуры.

Пациентам с впервые выявленным НС показано стационарное обследование и лечение.

Некоторые эпизоды НС могут пройти самостоятельно. Например, у 30–35 % пациентов с мембранозной нефропатией развивается спонтанная ремиссия НС ^[5]. Однако зачастую наличие нефротического синдрома говорит об активном течении серьёзного заболевания, которое требует незамедлительного начала терапии.

Перед началом лечения важно выявить основную причину НС, так как от этого будет зависеть дальнейшая тактика лечения:

• при инфекционном эндокардите терапия направлена на устранение бактериального воспаления;
• злокачественном новообразовании — на ликвидацию опухолевого процесса;
• первичных гломерулонефритах — на подавление иммунитета, так как большинство гломерулярных заболеваний имеет иммунную природу; для этого назначают глюкокортикостероиды (гормональные препараты), Ритуксимаб, Циклофосфан, Микофеноалата мофетил, Циклоспорин и т. д. (выбор иммуносупрессивного препарата зависит от гистологического типа гломерулонефрита, выявленного при биопсии, а также от наличия противопоказаний к лекарствам у пациента);
• системных васкулитах — на подавление воспалительного процесса и предотвращение повреждения сосудов, поэтому, помимо иммуносупрессивной терапии, проводят плазмаферез или плазмообмен.

Плазмаферез

Лечение нефротического синдрома у детей

Лечение НС в детском возрасте начинают с Преднизолона, однако дети принимают гормональные препараты не так долго, как взрослые.

При развитии стероидной зависимости, выраженных побочных эффектах или частых рецидивах врач также может назначить ингибиторы кальциневрина, Ритуксимаб, Циклофосфамид, Левамизол или Микофенолата мофетил ^[3].

Симптоматическое лечение

До определения основной болезни врач назначает терапию, направленную на коррекцию отёчного синдрома, уменьшение потери белка и устранение метаболических нарушений.

В первую очередь пациенту с умеренными отёками показана дозированная двигательная активность, а с выраженными — постельный режим.

Также важно следить за питанием:

• потреблять менее 2 г натрия в сутки — его основным источником является пищевая соль, поэтому пациенту рекомендуется ограничить консервы, копчёности, колбасные изделия и чипсы, а также мороженое, вафли, попкорн, кондитерские изделия, сыр, сливочное масло и лапшу быстрого приготовления;
• принимать белок из расчёта 0,8–1 г/кг в сутки в сочетании с достаточным потреблением углеводов — это необходимо для максимального уничтожения пищевого белка; важно соблюдать баланс, так как низкобелковая диета может усугубить отёчный синдром и спровоцировать развитие белково-энергетической недостаточности, в то время как высокобелковая диета повышает нагрузку на почечные клубочки ^[5];
• уменьшить объём потребляемой жидкости при выраженных отёках — количество выпиваемой жидкости не должно превышать объём выводимой мочи более чем на 200–300 мл;
• ограничить приём животных жиров — учитывая, что при НС увеличивается риск гиперлипидемии (повышения уровня холестерина и триглицеридов в крови), пациенту рекомендуется снизить потребление сливочного масла, сала, жирного мяса (свинины, баранины), колбас, жирных молочных продуктов (сливок, сметаны, сыра) и некоторых видов рыбы.

Кроме того, чтобы избавиться от отёков, пациенту назначают диуретики (мочегонные препараты). Выбор диуретика или их сочетание, способ приёма (таблетки или внутривенное введение) и доза препаратов зависит от тяжести отёчного синдрома, исходного артериального давления, состояния почек и имеющихся электролитных нарушений. Обычно назначают петлевые диуретики (Торасемид, Фуросемид), реже применяют тиазидные (например, Гипотиазид). Однако необходимо учитывать, что тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации составляет менее 30 мл/мин. В некоторых случаях назначают антагонисты альдостерона (Спиронолактон, Эплеренон). Они улучшают работу почек и препятствуют потере белка с мочой, однако при их приёме необходимо постоянно контролировать уровень калия в крови.

Важно отметить, что превышение максимальной суточной дозы мочегонных препаратов никак не влияет на результат лечения, но при этом повышает вероятность развития побочных эффектов, в частности нефротического криза ^[9]. Поэтому следует строго придерживаться того режима приёма, который назначил врач.

Для восполнения внутрисосудистого объёма при НС назначают инфузию альбумина. Также вливание альбумина показано, когда отёчный синдром не отвечает на стандартное лечение. В таком случае, чтобы усилить эффективность терапии, в середине или в конце инфузии вводят Фуросемид.

При генерализованном отёчном синдроме (анасарке), не поддающемся лечению мочегонными препаратами, проводят гемодиализ. Эта процедура позволяет вывести лишнюю воду из организма, даже если почки ещё справляются с выведением азота (т. е. когда уровень креатинина и мочевины относительно в норме).

Гемодиализ

Так как протеинурия неизменно ухудшает течение болезни, её устранение является важным фактором защиты почек ^[8]. Чтобы снизить потерю белка с мочой, назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Их также рекомендуют пациентам с артериальной гипертензией. Однако принимать такие препараты можно только под контролем врача, который должен убедиться, что лекарства эффективны и безопасны. Для этого регулярно проверяют артериальное давление, а также уровень калия и креатинина в крови.

Вследствие длительно существующей гиперлипидемии у пациентов с НС возможно ускоренное прогрессирование атеросклероза с формированием сердечно-сосудистых осложнений ^[2]. Это особенно актуально для людей с дополнительными сердечно-сосудистыми факторами риска, включая артериальную гипертензию и диабет ^[3]. При повышенном уровне холестерина и триглицеридов назначают статины, которые также защищают почки и не допускают развитие фиброзного процесса (замещения нормальной почечной ткани на рубцовую).

Профилактика осложнений

Антикоагулянты в качестве профилактики тромбоэмболии применяют только в том случае, если риск её развития выше, чем риск серьёзного кровотечения, которое может вызвать эта группа препаратов, т. е. её назначают пациентам с подтверждёнными тромбоэмболическими осложнениями ^[3]. В таком случае обычно назначают нефракционированный или низкомолекулярный Гепарин (Эноксапарин натрия, Надропарин кальция, Далтепарин натрия). Гепарин рекомендуется вводить внутривенно с последующим переводом на Варфарин (дозу подбирают индивидуально под контролем МНО) ^[3].

Прогноз при нефротическом синдроме зависит от множества факторов, включая основную причину заболевания, ответ на лечение, развитие осложнений, наличие сопутствующей патологии, а также возраст пациента.

Например, при болезни минимальных изменений клубочков НС имеет благоприятный прогноз, так как чаще всего протекает без осложнений и нарушений работы почек, при этом такая болезнь хорошо поддаётся лечению. Вместе с тем такой вид нефропатии связан с высокой вероятностью рецидива ^[1]. Одно исследование показало, что из 340 пациентов с болезнью минимальных изменений клубочков примерно у 47 % случился рецидив в течение 20 лет ^[16].

Нефротический синдром, который развился на фоне ВИЧ-инфекции или онкологического заболевания, имеет менее благоприятный исход ввиду тяжести основной патологии. Большинство пациентов могут достичь ремиссии при адекватной терапии, но в некоторых случаях лечение не даёт желаемого результата, из-за чего у больного начинает прогрессировать хроническая болезнь почек.

Развитие осложнений также повышает риск неблагоприятного исхода, особенно нефротический криз, который может привести к смерти ^[12].

В основе профилактики нефротического синдрома лежит адекватное лечение основного заболевания и осложнений.