Рваная рана - симптомы и лечение

Рваная рана (Laceration) — это повреждение кожи, слизистых или серозных оболочек, вызванное внешним воздействием, сила которого превышает допустимую прочность и растяжимость тканей. Такая рана отличается неровными (рваными) краями и кровотечением, а также сопровождается высоким риском инфекционных осложнений.

Рваная рана

Рваная рана может возникнуть при разных ситуациях, включая производственные и бытовые травмы, а также автомобильные и техногенные аварии. Например, она может появиться после удара тяжёлым или острым предметом, укуса собаки (или даже человека), падения на что-то острое (гвоздь, штырь) и т. д.

Распространённость рваных ран

Точной статистики по количеству рваных ран не существует, однако известно, что в России в травмпункты с различными повреждениями чаще обращаются мужчины: на их долю приходится 55,7 % пациентов ^[11].

В 2023 году группа исследователей в США проанализировала обращения пациентов в отделения неотложной помощи в период с 1992 по 2002 год и пришла к следующим выводам:

• рваные раны диагностировали в 8 % случаев;
• около 28 % рваных ран находились на лице;
• примерно две трети пациентов были мужчинами, однако рваные раны лица чаще встречались у детей;
• со временем количество пациентов, которые обращались в отделения неотложной помощи, постепенно увеличивалось, однако частота случаев рваных ран сократилась ^[8].

Зачастую такая рана выглядит как неровный разрыв с изодранными, зубчатыми краями, с которых свисают один или несколько кожных лоскутов.

Симптомы рваных ран могут различаться в зависимости от их глубины, размера и расположения. К самым частым относятся:

• боль;
• кровотечение;
• отёк;
• локальное воспаление;
• вынужденное положение тела (пациент старается принять такую позу, которая минимизирует болевые ощущения) ^[2].

Кроме того, человек, получивший рвану рану, может ощутить слабость, подъём температуры от 37 до 39 °C, в редких случаях развивается озноб, при котором температура повышается до 41 °C .

Рана формируется под воздействием тупого или острого предмета, либо, например, взрывной волны, при которой кожа не рассекается, а разрывается, из-за чего образуются неровные края. Размер и глубина раны напрямую зависят от размера и силы воздействующего фактора.

Независимо от места расположения рваной раны и её размера, она будет иметь входное отверстие (ворота раны), стенки и дно раны.

Совокупность местных и системных реакций, которые протекают в организме с момента формирования раны до её полного заживления, называют раневым процессом ^[4]. Выделяют 3 фазы раневого процесса:

• воспаление — начинается сразу после ранения и длится примерно 1–3 дня;
• пролиферация (регенерация) — начинается на 2–3-й день и длится в течение нескольких недель;
• созревание (эпителизация, или рубцевание) — начинается через 2–3 недели после возникновения раны и может длиться до нескольких месяцев или лет ^[4].

Эпителизация

Средняя длительность раневого процесса составляет примерно 9–12 месяцев.

В целом по механизму травмы различают:

• резаную рану (vulnus incisum) — их наносят острым режущим предметом, например ножом, бритвой или стеклом;
• колотую рану (vulnus punctum) — узким длинным предметом, например ножом с узким лезвием, штыком, шилом или иглой;
• ушибленную рану (vulnus contusum) — тупым предметом, например дубинкой, битой или кулаком;
• размозжённую рану (vulnus conquassatum) — тяжёлым тупым предметом с применением большой силы;
• рваную рану (vulnus laceratum) — тяжёлым предметом, направленным под острым углом к поверхности тела;
• рубленую рану (vulnus caesum) — тяжёлым и острым предметом, например саблей или топором;
• укушенную рану (vulnus morsum) — зубами животного или человека ^[2].

Виды травм

Непосредственно рваные раны классифицируют по разным признакам:

1. По глубине повреждения:

• проникающие — глубокие раны с высоким риском повреждения внутренних органов, крупных сосудов и развития тяжёлых, жизнеугрожающих осложнений (например, сепсиса и перитонита);
• непроникающие — раны, при которых полости тела и выстилающие их оболочки не повреждены ^[12].

2. По сложности:

• простые — поражена только кожа, подкожная клетчатка и мышцы;
• сложные — дополнительно повреждаются внутренние органы, кости, сосуды и нервы ^[10].

3. По степени инфицированности:

• асептические — не содержат признаков инфекции, как правило такие раны могут быть только при операциях, т. е. возникают в стерильных условиях;
• свежеинфицированные;
• гнойные ^[10].

4. По виду повреждённой ткани:

• с повреждением мягких тканей;
• костей и суставов;
• нервов;
• внутренних органов;
• крупных сосудов ^[2].

Возможные осложнение разделяют на ранние и поздние.

Среди ранних осложнений выделяют первичные кровотечения, повреждение органов и шок (травматологический или геморрагический) ^[3].

К поздним осложнениям относятся:

• Серома — скопление жидкости в остаточной полости раны, которое может привести к нагноению.
• Раневая гематома — скопление крови, которое образуется из-за повреждения сосудов и неполной остановки кровотечения. Иногда напряжённая гематома начинает сдавливать окружающие ткани, ухудшая их кровоснабжение и питание. В таких случаях врач проводит пункцию или очищение раны.
• Раневая инфекция — развивается, если в ране находится большое количество бактерий (105–106 микроорганизмов на 1 г ткани) или они обладают высокой степенью болезнетворности. Риск инфекции также повышается при инородном теле, некрозе (отмирании ткани), скоплении жидкости или крови, хроническом нарушении местного кровоснабжения, а также поздней хирургической обработке. Наибольшую опасность представляет пиогенная инфекция, которая вызывает острое гнойное воспаление и может привести к сепсису. Чаще всего пиогенная инфекция развивается на 3–5-е сутки после ранения, реже — на 13–15-е сутки. К её возбудителям относятся:
• Аэробные бактерии (стафилококк, синегнойная и кишечная палочка, стрептококк и др.) — могут привести к абсцессу раневого канала, гнойному затёку, околораневой флегмоне в форме целлюлита (воспаления подкожной жировой клетчатки), миозита, фасциита, остита или их сочетаний.
• Анаэробные бактерии (клостридии и неклостридиальная анаэробная микрофлора) — такая инфекция быстро прогрессирует: при молниеносных формах может проявиться уже через несколько часов после ранения. В этом случае у пациента возникает отёк, покраснение и боль.

Фасциит

• Расхождение краёв раны — чаще возникает у истощённых, ослабленных воспалительным процессом или тяжёлыми травмами пациентов, которые в течение первого месяца после ушивания принимают цитотоксические или гормональные препараты. При расхождении раны нужно срочно наложить медленно рассасывающиеся погружные швы.
• Патологические рубцы — приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, например ограничивают объём движений в суставах, что мешает пациенту ходить, поднимать руки или приседать. Выделяют:
• Келоидные («молодые») рубцы — плотные розовые, красные, ярко-красные или тёмно-красные рубцы округлой или овальной формы с блестящей гладкой (иногда бугристой) поверхностью, которые возвышаются над уровнем здоровой кожи и обычно выходят за пределы первоначального повреждения. Такие рубцы часто сопровождаются жжением и зудом, при этом есть возможность вылечить их с помощью гормональных препаратов и фотодинамической терапии.
• Гипертрофические рубцы — развиваются, если у пациента есть склонность к избыточному образованию рубцовой ткани и рана расположена перпендикулярно линиям Лангера (условным линиям на коже, указывающим направление наименьшего растяжения). Удалить гипертрофические рубцы можно только хирургическим путём.

Патологические рубцы

• Малигнизация (переход в злокачественное новообразование) — если длительно существующая хроническая рана постоянно подвергается неблагоприятным внутренним и внешним факторам, в его клеточном геноме её тканей могут появиться онкогены, которые стимулируют бесконтрольное деление клеток. В человеческом организме постоянно формируются дефектные клетки, но в норме они подвергаются апоптозу — запрограммированной клеточной гибели. Если гены, отвечающие за апоптоз, отключаются, атипичные клетки не уничтожаются, а продолжают своё развитие. Всё это приводит к образованию злокачественной опухоли, которая требует немедленного хирургического лечения.
• Некроз окружающих тканей — при нарушении кровоснабжения ткани не получают всех необходимых веществ, из-за чего начинают постепенно отмирать ^[3].
• Ранние и поздние вторичные кровотечения — кровотечения, которые возникают через некоторое время после ранения.

Выделяют локальные и системные факторы, которые замедляют восстановление тканей и повышают риск осложнений. К локальным относятся нарушение кровоснабжения и венозного оттока, инородные тела, отёк и кожное натяжение, к системным — ранее диагностированный злокачественный процесс, пожилой возраст, иммунодефицит, нарушения питания, стресс, васкулиты, болезни обмена веществ и хронические заболевания, например сахарный диабет ^[5][13].

Все рваные раны считаются условно инфицированными, поэтому требуют обязательной консультации врача, чтобы решить вопрос об антибактериальной профилактике и необходимости введения сыворотки против столбняка.

Для диагностики рваной раны специальных инструментальный или лабораторных методов исследования, как правило, не требуется. Обычно достаточно визуального осмотра и сбора анамнеза (истории болезни и жизни) пациента. При опросе врач уточняет, как именно пострадавший получил травму и есть ли у него сопутствующие заболевания и аллергические реакции (эта информация важна для правильного подбора тактики лечения).

Если инфицированная рана плохо отвечает на антибиотикотерапию, выполняют бактериологический посев.

В отдельных тяжёлых случаях (при сочетанной травме) может потребоваться:

• рентген — используют при наличии открытых переломов;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — применяют при поражении крупных сосудов и мышц, а также для того, чтобы проверить наличие жидкостных образований;
• ангиографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ или МРТ) — эти исследования позволяют оценить целостность глубоких структур и тканей, костей и сосудов, а также выявить гематомы и повреждения внутренних органов.

Тяжесть состояния пациента определяют на основании размера, глубины и характера травмы. Самыми важными критериями являются повреждения крупных сосудов в самой ране или вокруг неё, наличие кровотечения или угроза его развития.

Цели лечения рваных ран — добиться гемостаза (остановки кровотечения) и оптимальных косметических результатов. Так как в случае рваной раны чаще всего имеет место тяжёлая сочетанная травма, пациент нуждается в квалифицированной врачебной помощи с первичной хирургической обработкой, наложением швов и наблюдением в послеоперационном периоде до момента полного заживления.

Первая помощь

При получении рваной раны необходимо срочно вызвать скорую помощь, а во время ожидания бригады медиков нужно попытаться остановить или снизить кровотечение.

Примерная последовательность действий при оказании первой помощи:

• оценить характер повреждения;
• остановить наружное кровотечение;
• убрать с поверхности раны обрывки одежды и все инородные тела;
• не прикасаться к фиксированным ранящим предметам;
• обработать края раны раствором йода, спиртом или спиртосодержащей жидкостью, бриллиантовой зеленью или метиленовым синим раствором, при этом не допустить попадания антисептика вглубь раны;
• наложить первичную асептическую повязку с помощью стерильного или внешне чистого перевязочного материала;
• обездвижить руку или ногу подручным материалом, если рана находится вблизи сустава;
• использовать обезболивающие средства, предварительно удостоверившись, что у пострадавшего нет на него аллергии ^[14].

Наложение асептической повязки

Серьёзная рваная рана может производить сильное впечатление, поэтому оказание доврачебной помощи требует определённой собранности и решительности от окружающих. Так как остановить кровотечение в этом случае сложно из-за обширности раневой поверхности и смешанного характера кровотечения, обычно используют давящую повязку (под бинт также подкладывают валик ткани или специальные компрессионные подушечки).

Даваящая повязка

Лечение рваной раны в больнице

Рану нужно как можно быстрее обработать. В первую очередь её тщательно промывают, извлекают из неё гной, если он есть, и устанавливают марлевый тампон, чтобы он впитывал различные жидкости. Важно отметить, что промывание питьевой водой из-под крана не повышает риск инфицирования, поэтому, если в ближайшей доступности нет стерильного физраствора, можно использовать её ^[6]. 

Срок зашивания устанавливают на основании типа раны. Иногда её зашивают сразу после обработки с помощью первичного шва. Края раны также могут скрепить с помощью тканевого клея, кожных скрепок и техники совмещения волос (HAT), при которой связывают (или склеивают) волосы поверх раны, тем самым сопоставляя её края ^[7].

Кожные скрепки

Так как раны быстрее заживают во влажной среде, наиболее эффективными считаются окклюзионные повязки, однако они также способствуют размножению патогенных микроорганизмов, поэтому противопоказаны при инфицированных ранах.

В некоторых случаях более целесообразно зашить рану через 18 или более часов после травмы: она заживает вторичным натяжением за счёт роста грануляционной ткани, после чего хирург накладывает вторичные швы ^[3].

Время снятия швов также определяет врач, он принимает решение исходя из расположения раны и собственного опыта ^[6].

В случае тяжёлого состояния и высокого риска развития осложнений пациенту может потребоваться госпитализация и консультация смежных специалистов, например сосудистого или пластического хирурга, травматолога или невролога.

Медикаментозное лечение

При необходимости пациенту также назначают антибактериальные и обезболивающие препараты, а в случае отсутствия вакцинации от столбняка вводят столбнячный анатоксин (как в этом клиническом случае) ^[7]. Рутинная вакцинация дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС) начинается с двух месяцев жизни, при этом 3 из 5 необходимых доз должны быть введены до 6 месяцев. Далее ревакцинацию проводят в 18 месяцев, 7 и 14 лет, после чего прививки необходимо делать каждые 10 лет.

Если рана небольшая и чистая, столбнячный анатоксин вводят только в том случае, если после последней вакцинации прошло более 10 лет, при загрязнённой ране этот срок сокращается до 5 лет. Иммуноглобулин против столбняка также необходим пациентам с ВИЧ-инфекцией или тяжёлым иммунодефицитом (даже если рана незначительна) ^[7].

Лечение рваных ран у детей

При лечении детей важно подобрать оптимальный метод лечения ^[9].

Тканевые клеи имеют ряд потенциальных преимуществ по сравнению со швами: они не требуют инъекции местного анестетика, снижают риск повреждения иглой и устраняют необходимость в снятии швов ^[9]. Однако они эффективны только при поверхностных ранах длиной от 1 до 4 см и глубиной не более 4–8 мм. Кроме того, перед нанесением клея края раны должны быть хорошо сопоставлены ^[9].

При своевременном обращении за медицинской помощью, пока у пациента не развились осложнения, прогноз чаще всего благоприятный: наступает полное выздоровление.

На прогноз также влияет глубина раны и повреждение важных структур организма. Важно помнить, что при глубоких ранах ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это может лишь усугубить ситуацию. Единственное, что может сделать сам пациент, — постараться остановить кровотечение, но перед этим необходимо обязательно вызвать бригаду скорой помощи ^[14].

В качестве профилактики рваной раны важно создать безопасные условия дома и неукоснительно следовать правилам техники безопасности на работе. Необходимо разговаривать с детьми и мягко объяснять, почему им нельзя играть с острыми и тяжёлыми предметами, гладить уличных собак и бегать в не предназначенных для этого местах.

Если рана всё же получена, следует сразу её обработать и при необходимости пройти назначенный курс антибактериальной терапии — это снизит риск развития инфекционных осложнений.