Травма сочетанная - симптомы и лечение

Что такое травма сочетанная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко В. А., травматолога со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Под сочетанной травмой подразумевают одномоментное повреждение органов двух и более анатомических областей.

Для более точного определения сочетанной травмы важно понимать различия между изолированными и множественными травмами:

  • Изолированная травма — поражение одного органа.
  • Множественная травма — поражения нескольких органов.

В контексте сочетанной травмы часто звучат термины:

  • политравма;
  • комбинированная травма;
  • кататравма (при падении с высоты).[1]

Все эти состояние объединяет разительное отличие от изолированной травмы — множественность очагов повреждения.

Сочетанная травма включает и взаимно отягощает эффекты каждого из повреждений в своём составе. Как правило, одно из повреждений в случае сочетанной травмы — преобладающее по тяжести.

Множественность и единовременность повреждений вызывают особую реакцию организма, отличающуюся тяжестью травм, и высокий процент смертельных исходов.[2] Общепринятые травматологические принципы и подходы в лечении сочетанной травмы недостаточны.

Травма только отдельного сегмента протекает изолированно, ограничиваясь локальной болью в зоне повреждения, потерей (или нарушением) функции одной области. Это может почти не ограничивать пациента, оставляя возможность бытовой активности.

Сочетанная травма порождает травматическую болезнь — общую тяжёлую и стремительно развивающуюся реакцию организма.[3] Самостоятельных сил организма недостаточно для восстановления и заживления. Зачастую даже масштабные лечебные мероприятия в полном объёме не оказывают желаемого эффекта.

В ситуации с сочетанной травмой главное то, что прогноз травмы, как таковой, отходит на второй план.[4] Главный вопрос — удастся ли спасти пациента и сохранить жизнь.

Сочетанная травма характеризуется шоком — возможности организма поддерживать основные жизненные функции иссякают. Если риск смерти в остром периоде миновал, то далее сочетанная травма предсказуемо протекает неблагоприятно. Осложнения более вероятны, их количество значительное, сроки восстановления длительны.[5]

Сочетанная травма — результат высокоэнергетической травмы. Только приложение большой силы становится причиной множественных переломов и повреждений внутренних органов. Такими причинами чаще всего являются:

  • дорожно-транспортные происшествия;
  • падения с высоты;
  • обрушения зданий и конструкций;
  • производственные травмы;
  • поражающие факторы военного времени.[6]

Не столько важна причина, сколько одномоментность повреждений.

Следует определять сочетанную травму, не углубляясь в формализм: тяжесть повреждений оценивается индивидуально. При этом хотя бы один из компонентов травмы является тяжёлым. В грамотной интерпретации ситуация, например, с переломом фаланги пальца стопы и скальпированной раной кисти, не будет расценена как сочетанная травма.

Симптомы сочетанной травмы

Сочетанная травма — собирательное понятие. Соответственно, симптоматика — обширная и многогранная.

Основные симптомы определяются механизмом травмы и преобладающим повреждением.

Часто симптомы наслаиваются друг на друга и маскируются, на первый план выходят более очевидные и наглядные травматические повреждения.[7]

Симптомы сочетанной травмы разделяются на:

  • общие;
  • местные.

К общим симптомам относятся любые проявления травматического шока:

  • падение артериального и венозного давления;
  • учащение сердечного ритма;
  • снижение количества выделяемой мочи;
  • угнетение сознания или, наоборот, двигательное возбуждение.[8]

Местные симптомы специфичны в зависимости от повреждённого сегмента.

Травме опорно-двигательного аппарата характерны признаки:

  • переломов;
  • вывихов;
  • разрывов мышц и сухожилий.

При черепно-мозговой травме:

  • амнезия;
  • дезориентация пострадавшего;
  • нарушение симметрии рефлексов и иная неврологическая симптоматика.[1]

При повреждениях грудной клетки:

  • симптомы дыхательной недостаточности;
  • признаки скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

При травме органов брюшной полости:

  • симптомы раздражения брюшины;
  • признаки внутреннего кровотечения.

Каверзность ситуации заключается в том, что при внешнем отсутствии травм, ясном сознании и кажущемся благополучии состояния пациента скрытые повреждения в организме могут оказаться катастрофическими и продолжаться на момент осмотра.

Симптомы в случае сочетанной травмы могут развиваться ступенчато, что зависит от фазы травматического шока и характера травмы. Их оценка требует повторного (иногда многократного) осмотра врача с течением времени.[9]

Для сочетанной травмы специфично несоответствие тяжести травмы и общего состояния пациента. Это означает, что состояние пациента воспринимается как слишком тяжёлое для полученной травмы. Здесь и проявляется главный симптом сочетанной травмы — эффект суммации травм и их взаимного отягощения. Если симптомы самостоятельно отчётливо «проступили», без диагностического поиска, то момент, вероятно, упущен — механизмы травматической болезни уже в действии.

Исходя из разнообразной картины симптомов, пациент с подозрением на сочетанную травму осматривается несколькими профильными специалистами независимо от предъявляемых жалоб.[5]

Патогенез сочетанной травмы

Патогенез сочетанной травмы тождественен шоку, обусловленному мощным болевым раздражителем и потерей крови.[10]

Шок — патологический прогрессирующий процесс угнетения жизненных функций организма. В случае сочетанной травмы шок нецелесообразно различать по его разновидностям — такой шок называют травматическим. По своей природе он является комбинированным. Под его определение попадают:

  • проявления гиповолемического шока (шок на фоне снижения объёма циркулирующей крови);
  • признаки нейрогенного шока (возникает из-за повреждения спинного мозга);
  • септического (инфекционного) шока (в отдалённом времени).

В патогенезе сочетанной травмы ведущая роль принадлежит скорости кровопотери. Чем интенсивнее кровотечение, тем меньше времени у организма для адаптации.[11]

Кровопотеря в сочетанной травме не всегда связана с ранением или разрывом внутренних органов. Множественные переломы, особенно переломы крупных трубчатых костей (бедра, голени), сопровождаются обильным кровотечением в зону перелома. Формируются множественные гематомы. Суммарно в гематомы может излиться до нескольких литров крови, усугубляя шок от кровопотери из ран.[12]

Снижение объёма циркулирующей крови приводит к уменьшению артериального давления с формированием порочного круга, когда самостоятельно прерваться патологический процесс не может. Это компонент гиповолемического шока.

Перечисленные патологические сдвиги проходят в условиях сильнейшей боли, которая не просто негативно переносится пострадавшим.[7] Она также рефлекторно приводит к нарушениям в результате массивного выброса в кровь биологически активных веществ при попытках организма стабилизировать состояние.

Перечисленное приводит к усугублению шока и его необратимости. Эти процессы — общие, без рассмотрения патогенеза систем в частности.

Сочетанная травма складывается из патогенетических комплексов, которые зависят от затронутой травмой системы организма. Декомпенсация (истощение функции) этих систем в каждом случае сводится к проявлению шока.[10]

Классификация и стадии развития сочетанной травмы

Если при изолированной травме повреждение локализовано в пределах одного сегмента (например, перелом предплечья), то сочетанной травме характерно возникновение двух и более травматических очагов в различных анатомических областях. В качестве примера, можно привести тупую травму живота с разрывом селезёнки в сочетании с переломом таза.

Политравма (множественная травма) — два травматических очага и более в одной анатомической области, например, перелом грудины, позвонка и рёбер.[13]

Комбинированная травма — результат воздействия травмирующих сил различного происхождения. Например, ожог и механическое повреждение.

Одна из классификаций сочетанной травмы основана на анатомических зонах. Различают:

  • черепно-мозговую сочетанную травму;
  • сочетанную травму спинного мозга;
  • сочетанную травму груди;
  • сочетанную травму органов брюшной полости.

Эта классификация носит скорее прикладное значение, не учитывая клинических особенностей.[5]

С практической точки зрения показательна классификация с привязкой ко времени:

  • острая стадия;
  • послешоковый период;
  • стадия инфекционных осложнений;
  • стадия восстановления.

Острая стадия в этом случае соответствует шоковому периоду (в среднем 48 часов). Послешоковый период продолжается 8-10 суток. Стадия инфекционных осложнений может наслаиваться на послешоковый период, продолжаясь в течение нескольких недель.[14] После чего, при эффективном лечении, набирают силу физиологические восстановительные механизмы. Последняя стадия длительная и может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.

Эта классификация искусственно и довольно грубо делит периоды травматической болезни, границы которой не столь выражены при клиническом наблюдении. Однако эта классификация даёт специалисту посыл к правильной лечебной тактике с учётом протекания процессов.[15]

Для первичного получения быстрой и объективной картины состояния пациента врачи применяют шкалы оценки тяжести. Таким образом, степень тяжести сочетанной травмы может быть оценена, например, по шкале ISS (Injury Severity Score). Эта шкала показательна в оценке прогноза жизни больного, позволяя врачам исключить опасные в данный момент медицинские манипуляции и вмешательства.

Стадийность в случае сочетанной травмы определяется течением травматического шока — этот постулат един во всех странах и системах оказания помощи. Вся клиническая классификация основана на механизме шока.[16]

Осложнения сочетанной травмы

Некоторые осложнения сочетанной травмы расцениваются отдельными исследователями как компонент самой сочетанной травмы — настолько эти осложнения характерны, часты и предсказуемы.

По локализации возникновения осложнения разделяются на:

  • местные осложнения (ранние и поздние);
  • общие осложнения (ранние и поздние).

Также осложнения принято разделять по системам органов с указанием анатомической локализации.[17]

Кроме того, принято оценивать осложнения сочетанной травмы как предотвратимые и непредотвратимые.

Местные осложнения сочетанной травмы предполагают компонент, непосредственно не связанный с первичной травмой. К таким осложнениям можно отнести:

  • возникшее спустя время кровотечение;
  • перфорацию кожи костными отломками;
  • компартмент-синдром (отмирание тканей на фоне напряжённого отёка);

  • местные воспалительные и гнойно-септические процессы;
  • сосудистые нарушения.[18]

Группа этих осложнений разнообразна, трудно классифицируема, но может быть разделена на ранние и поздние. Критерии по времени возникновения индивидуальны для каждого из возможных осложнений. Обычно, будучи своевременно обнаруженными, эти осложнения не несут угрозы жизни.

Общие осложнения — тревожный вариант течения сочетанной травмы.

Обычно именно общие осложнения пополняют статистику смертности больных с сочетанной травмой.[13] К ним относятся:

Тромботические — наиболее частые общие осложнения. Переломы таза и конечностей, характерные для сочетанной травмы, не позволяют активизировать больного хотя бы в пределах палаты. Травматическое повреждение, обездвиженность и нарушение свертываемости крови резко повышают риск формирования тромбов в венах конечностей с их последующим отрывом и застреванием в лёгочных сосудах (эмболией).[16]

В зависимости от тяжести тромботические осложнения могут длительно оставаться бессимптомными, а затем молниеносно проявиться, что зачастую фатально.

Жировая эмболия — схожее по механизму осложнение, но в роли эмболов выступают жировые капли, попавшие в кровоток из зоны перелома.

Пневмония — одно из частых осложнений сочетанной травмы. Оно объясняется не только застоем в лёгких при длительном постельном режиме, но и первичной травмой лёгких — их ушибом. Пневмония в этом случае развивается быстро и трудно поддаётся терапии.[19]

Системные септические осложнения — это бесконтрольное распространение гнойного процесса по организму. При этом первичный очаг до определённого времени обязательно присутствовал в организме в отграниченной форме. Затем, по причине иммунодефицита и истощения, организм теряет силы для того, чтобы дальше локализовать гнойный процесс — возникает сепсис, то есть проникновение инфекции в кровяное русло.

На фоне сочетанной травмы лечение сепсиса, как и других осложнений, крайне затруднительно. Они протекают агрессивнее, хуже лечатся и тяжелее переносятся больными.[10]

Диагностика сочетанной травмы

Постановка диагноза «Сочетанная травма» не представляет затруднений у врачей хирургического профиля. Камни преткновения возникают при детализации травм.

Сочетанная травма — обширное определение, которое может включать не один симптомокомплекс и совмещать разноплановые диагнозы.

Основную трудность в диагностике представляет наслоение симптомов.[8] Это приводит к «забиванию» важной информации, в том числе при клинических тестах выполняемых врачом. Преобладание определённой группы симптомов, зачастую не несущей стратегической важности, скрывает признаки патологии, требующей неотложных мер.

При осмотре контакт с пациентом либо отсутствует, либо резко затруднён. Часто пациент не в состоянии правильно озвучить жалобы из-за выраженной боли в нескольких областях, эмоциональной расторможенности, опьянения, черепно-мозговой травмы или желания скрыть обстоятельства травмы.[20]

Трудность диагностики сочетанной травмы состоит в лимите времени: за ограниченный временной промежуток пациента должны полноценно осмотреть как минимум три специалиста различного профиля.

Осмотр пострадавших с сочетанной травмой отличается тем, что врачи отступают от классической «неторопливой» схемы осмотра и сбора информации, зная о высокой вероятности жизнеугрожающих состояний.[14]

Осмотр проводится быстро, с детализацией и углубленной оценкой при наличии данных о травме сегмента. Диагностический процесс в случае сочетанной травмы, проходит параллельно: больного осматривают одновременно несколько врачей узкой специализации.[10]

Отдаётся предпочтение объективным методам исследования — инструментальным и лабораторным. Они, в свою очередь, тоже выполняются по убыстренной схеме:

ориентирующий поиск (скрининг) + быстрая детализация.

При диагностике эффективно используются:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • рентген-снимки;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • панорамно-обзорные рентген-сканы;
  • лапароскопия;
  • мониторинг сердечных потенциалов, артериального давления, диуреза (отделения мочи) и концентрации кислорода в крови.

Лабораторный комплекс исследования крови позволяет оперативно оценить патологически сдвиги. Уже на ранних этапах информативны показатели ионного и газового состава крови. Существуют экспресс тесты, лабораторно выявляющие уровни веществ, говорящих о тяжести шока и прогнозах.

Инвазивные методы диагностики (требующие нарушения целостности покровов) становятся вариантом выбора на этапе исследования, часто превращаясь в полноценное хирургическое вмешательство.[3]

Качественный диагноз — результат командной работы врачей и медперсонала. Осмотр в специализированном отделении (травмоцентре), ориентированность медучреждения на оказание помощи больным с сочетанной травмой, адекватное оснащение — факторы, способствующие безошибочной диагностики в минимальные сроки.[10]

Лечение сочетанной травмы

Отличительной особенностью лечения сочетанной травмы является осознание её многокомпонентности и тяжести. Требуется вмешательство врачей узких специальностей, настороженность ответственного хирурга и его готовность в любой момент расширить и дополнить диагноз.[16]

Вмешательство врачей одновременное, с приоритетом в компенсации нарушений жизненных функций и состояний, угрожающих жизни. Это коллективная и слаженная работа, которая ориентирована на отделение для противошоковых мероприятий. Такое отделение отличается от структур медучреждения расширенными возможностями оборудования, перемещения, удобной планировкой диагностического блока, ориентированностью на массовость поступлений и адаптированностью под нужды интенсивной терапии.[10]

Характерна одновременная (симультанная) работа хирургических бригад с одним пациентом для реализации экстренных операций в разных анатомических областях.[17]

Этапность лечения, соблюдение объёмов помощи и её своевременность очень важны. Организация медицинской помощи при сочетанной травме руководствуется канонами медицины катастроф с принципами эвакуации пострадавших.

Существует понятие «контроль повреждения», с которым знакомы все врачи экстренного приёма. Согласно этому подходу, пострадавшему выполняется только минимальный объём медицинской помощи, который необходим в его состоянии.[17] Идея заключается в том, чтобы оказывать виды помощи поэтапно, при необходимости — отсрочено, по причине невозможности единовременного решения всех проблем больного.

Начинается лечения с купирования самых угрожающих нарушений.[20]

Травматический шок и сбой систем организма при сочетанной травме уже сами по себе несут большой риск для жизни пациента. Каждая дополнительная манипуляция, операция и вмешательство медиков многократно повышает нагрузку на организм и усугубляет шок.

Несмотря на лечебный эффект, любое врачебное вмешательство приносит организму ещё и стресс, в том числе при необходимости наркоза или грубых воздействий. Польза от вмешательства должна превышать возможный вред самого же вмешательства. Чтобы не усугубить состояние нестабильного больного, выполняют только те простые и надёжные манипуляции, которые спасут ему жизнь. Всё остальное, что нужно сделать для радикального решения проблемы, откладывают «на потом». Продолжить можно тогда, когда компенсируется шок, и больной будет в состоянии переносить дальнейшее лечение.[10]

Стороннему человеку может показаться, что более логичная тактика лечения — «довести работу до конца», то есть попытаться полностью излечить травматическое повреждение. Однако это справедливо только для изолированной травмы. В случае сочетанной травмы, подобная гонка за идеальным результатом — авантюра, способная лишить больного жизни.

Используются алгоритмы, согласно которым в первую очередь ликвидируются патологические процессы, вызывающие шок: боль, кровотечение, нарушение вентиляции лёгких. Все необходимые операции выполняют в минимальном объёме и в простой технике. В дальнейшем, при хорошем прогнозе и стабилизации состояния, врачи отсрочено выполняют усложняющиеся по объёмам и характеру операции.[6]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при сочетанной травме всегда сомнительный. Негативное развитие иногда очевидно изначально — исходя из характера травмы и соответствия шкалам оценки тяжести.

Ситуацию с тяжёлым течением сочетанной травмы несколько улучшает ясность патогенеза и, следовательно, возможность заблаговременной коррекции предполагаемых нарушений. Аналогичная ситуация при осложнениях сочетанной травмы.[3]

Профилактика трудна, а статистика, к сожалению, неутешительна. Большая часть сочетанных травм возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, количество которых растёт из года в год.[18] Кроме того, нередки сочетанные травмы на производстве, которые возникают при нарушении техники безопасности и организации труда — этот фактор более подвержен коррекции, но полностью неискореним.[5]

Специфическая профилактика сочетанной травмы невозможна, а лучшее решение в этом случае — идеальная организация помощи.

Попытки приблизить медицинские бригады непосредственно к местам происшествий производят должный эффект — большее количество жизней сохранено в стационарах. Работает правило «золотого часа», когда прогноз больного значительно улучшается при доставке его в стационар в течение часа с момента происшествия. Благодаря улучшению качества медпомощи на месте происшествия и в реанимобиле по пути в больницу тяжело раненных пациентов успевают вовремя доставлять в больницы.Однако процент смертности пациентов с сочетанной травмой в больничных стенах всё-таки вырос, так как не всех удаётся спасти из-за тяжести травмы.[10]

Вопросы организации медицинской помощи при сочетанной травме, равно как и профилактические мероприятия, до сих пор актуальны и обновляемы. Также ведётся информационная работа:[14]

  • разъяснение неоправданных рисков водителям и пешеходам;
  • взаимодействие с инспекцией безопасности дорожного движения;
  • социальные акции.

Все эти мероприятия влияют на снижение процента ДТП с тяжёлым травматизмом. Новые алгоритмы, решения и планы для эффективной и быстрой помощи ждут своего воплощения.

Список литературы

  • 1. Волошенюк А.Н., Филинов С.В. Социально-экономическое значение политравм // Военная медицина. — 2011. — № 1. — С. 118-120.
  • 2. Никольский А.В, Ушаков С.А., Лукин С.Ю., Митрейкин Ю.В. Лечение политравмы в специализированной больнице крупного промышленного центра // Уральский медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 68-73.
  • 3. Гаркави А.В., Горшков С.З. Политравма. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе // Медицинская помощь. — 1999. — № 3. — С. 19-26.
  • 4. Матвеев Р.П., Гудков С.А., Брагина С.В. Организационные аспекты оказания медицинской помощи пострадавшим с дорожно-транспортной политравмой: обзор литературы // Медицина катастроф. — 2015. — № 4. — С.45-48.
  • 5. Золотухин С.Е., Заплаткин И.Е. Проблема оценки тяжести травматического шока и возможные пути ее решения // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. — № 6. — C. 64-68.
  • 6. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин А.Н. Травматическая болезнь и её осложнения: руководство для врачей. — СПб.: «Политехника», 2004. — 414 с.
  • 7. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 471 с.
  • 8. Минасов Б.Ш., Афанасьева Н.В., Костив Е.П., Сироджов К.Х., Костива Е.Е. Проблемы оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Медицинский журнал. — 2018. — № 1. — С. 85-88.
  • 9. Багненко С.Ф., Кашанский Ю.Б., Кучеев И.О. Система оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой // Скорая медицинская помощь. — 2007. — № 3. — С. 44-45.
  • 10. Ульянченко М.И., Апагуни А.Э., Карпов С.М. и др. Динамика показателей травматизации в зависимости от механизма травмы у пострадавших в ДТП жителей г. Ставрополя // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 5 (140). — С. 180-184.
  • 11. Агаджанян В.В. и др. Политравма. — Новосибирск: Наука, 2003. — 492 с.
  • 12. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока. — Л.: Медицина, 1978. — 295 с.
  • 13. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). — М.: Медпресс-информ, 2004. — 176 с.
  • 14. Панков И.О. Тяжёлые сочетанные повреждения. Проблемы. Решения // Бюл. СО РАМН. — 2011. — № 4 (80). — С. 83-84.
  • 15. Штейнле А.В. Патологическая физиология и современные принципы лечения тяжёлых сочетанных травм (часть 1) // Сибирский медицинский журнал. — Томск, 2009. — Т. 24. — № 3. — С. 119-127.
  • 16. Закарян А.А., Апагуни А.Э., Ульянченко М.И., Разумный Н.В. и др. Травмоцентр 1 уровня как эффективная организационная технология оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком // Медицинский вестник северного кавказа. — 2012. — № 4. — С. 95-96.
  • 17. Апагуни А.Э., Эсеналиев А.А., Ульянченко М.И., Арзуманов С.В. Николенко В.А. Реабилитация пациентов с политравмой / Применение современных технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии (Сборник тезисов) // Международная конференция «Травма 2016». — М., 2016. — С. 10-11.
  • 18. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении / Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени // Международная конференция 26-28 октября 2006 года. — СПб., 2006. — С. 4-14.
  • 19. Эргашев О.Н., Махновский А.И., Мирошниченко А.Г., Изотова О.Г. Методы прогностической оценки тяжести травм на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2018. — № 1. — С. 10-15.
  • 20. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И., Тания С.Ш., Багдасарьянц В.Г. Особенности диагностики и лечения крайне тяжёлой сочетанной травмы // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 2015. — № 6. — С. 29-34.

Содержание