Ретинит - симптомы и лечение

Ретинит (Retinitis)— это воспаление сетчатки глаза, которое может привести к необратимой потере зрения. Чаще всего проявляется снижением остроты зрения разной интенсивности и появлением плавающих мушек. В некоторых случаях протекает почти бессимптомно.

Ретинит может развиваться отдельно, но чаще он сочетается с хориоидитом (задним увеитом) — воспалением собственно сосудистой оболочки глаза, которая называется хориоидеей. Так как процесс чаще всего захватывает как хориоидею, так и сетчатку, то применяется термин «хориоретинит».

Сетчатка и сосудистая оболочка глаза

Причины ретинита

1. Инфекционные причины — это микроорганизмы: вирусы, бактерии, паразиты и грибы.

Вирусы:

• Цитомегаловирус — один из герпесвирусов, которым инфицирована большая часть взрослого населения планеты. У большинства носителей вируса никаких симптомов нет и не будет. Однако вирус может активироваться и распространиться на сетчатку у людей с ослабленным иммунитетом ^[1].
• Varicella Zoster (вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса) и Herpes simplex (вирус простого герпеса) — это наиболее частые причины острого или прогрессирующего некроза (омертвения) сетчатки.
• Вирус кори — спустя 7–10 лет после заражения может вызвать подострый склерозирующий панэнцефалит. Это прогрессирующее, обычно смертельное заболевание с поражением головного мозга. К глазным проявлениям этой болезни относятся некротизирующий ретинит, хориоретинит, отёк сетчатки, кровоизлияние в сетчатку ^[22].
• Флавивирус — вызывает лихорадку денге и также может провоцировать ретинит.

Бактерии:

• Treponema pallidum — вызывает сифилис (системное венерическое заболевание). Глазные проявления, в том числе хориоретинит, могут возникать на всех стадиях сифилиса, но более распространены при вторичном и третичном сифилисе.
• Bartonella henselae — является возбудителем болезни кошачьих царапин, которая передаётся человеку при контакте с фекалиями блох или в результате травмы от кошачьей царапины или укуса. При этой болезни тоже может развиваться ретинит.
• Borrelia burgdorferi — вызывает боррелиоз (болезнь Лайма). Человек может заболеть после укуса иксодового клеща, заражённого этой бактерией. Ретинит — редкое проявление, возникающее на поздней диссеминированной стадии заболевания, т. е. более чем через 3 месяца.
• Mycobacterium tuberculosis complex — является возбудителем туберкулёза.
• Стафилококки и стрептококки — они могут вызывать эндогенный, или метастатический, эндофтальмит (гнойное воспаление внутренних оболочек глаза, в том числе сетчатки). Эта болезнь составляет от 2 до 8 % всех случаев эндофтальмита ^[11]. Термин «эндогенный» означает, что бактерии проникли в глаз из других очагов инфекции через кровь или лимфу. Некоторые пациенты являются носителями разных инфекций, которые могут располагаться почти где угодно в организме и рано или поздно при ослаблении иммунитета с током крови попадать в кровеносное русло глаза. Факторы риска включают сахарный диабет, заболевания печени и сердца, злокачественные новообразования, внутривенное употребление наркотиков и постоянные катетеры, которые устанавливают после операции или лежачим, тяжелобольным пациентам.

 Грибы:

• Candida и Aspergillus — это наиболее частые причины эндогенного грибкового эндофтальмита. Больше всего заболеванию подвержены люди с ослабленным иммунитетом.

 Паразиты:

• Toxoplasma gondii — это внутриклеточный паразит, который размножается только в кишечном тракте кошек. Образующиеся при этом ооцисты выходят с экскрементами и остаются заразными во влажной почве в течение многих месяцев. Люди и другие млекопитающие выступают в качестве промежуточных хозяев. При попадании в организм паразит проживает только часть своего цикла и может привести к токсоплазмозу с проявлениями хориоретинита. Человек может заразиться при общении с кошками или недостаточной термической обработке продуктов, например мяса ^[10].
• Toxocara canis — этот круглый червь является причиной токсокароза. В редких случаях у детей грудного и раннего возраста болезнь может протекать с задним увеитом. Человек может заразиться при контакте с больными кошками и собаками (гладя их по шерсти, на которой есть личинки паразита) либо при контакте с землей, загрязнённой фекалиями животных. Чаще всего болеют дети. Токсокароз проявляется в виде воспалительных гранулём на заднем отрезке глаза, которые вызывают хориоретинит. У некоторых пациентов протекает в виде эндофтальмита. ^[17].

2. Неинфекционные причины включают аутоиммунные заболевания, например болезнь Бехчета (хроническое воспаление сосудов, которое может поражать многие системы органов), системную красную волчанку, синдром Черджа — Стросса, гранулёматоз Вегенера. Все эти болезни могут впервые проявиться ретинитом.

3. Редко встречающиеся идиопатические ретиниты, причина которых не выяснена: ретинит Коатса, ретинохориоидит «выстрел дробью», острая идиопатическая макулопатия, острый мультифокальный ретинит, острая макулярная нейроретинопатия и др. ^[6]

Факторы риска

К значимым факторам риска можно отнести:

• Инфекционные заболевания в острой стадии во время беременности или родов.
• Пребывание в эндемичной зоне, т. е. на территории, где систематически возникает определённое инфекционное заболевание, что связано с природными и социальными факторами.
• Ослабленный иммунитет. Он может быть снижен лекарствами, злокачественными новообразованиями или инфекциями, как в случае синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИДа), вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Анатомические особенности строения глаза, например широкое сосудистое ложе.

Распространённость ретинитов

Общей статистики по ретиниту нет, так как он часто является симптомом других заболеваний.

Цитомегаловирусному ретиниту прежде всего подвержены люди с ослабленным иммунитетом, например из-за СПИДа или иммуносупрессивной терапии ^[3].

В регионах США и европейских странах, где часто развивается токсоплазмоз, от 30 до 55 % случаев хориоретинита связано именно с этим заболеванием ^[4]. Это самая частая причина инфекционного ретинита у пациентов с сохранной иммунной системной ^[6].

Болезнь Бехчета чаще встречается у мужчин и обычно начинает проявляться между 20 и 30 годами. Её распространённость варьируется в зависимости от географического положения: болезнь чаще встречается в странах, расположенных вдоль старого Шёлкового пути, включая Китай, Японию, Ближний Восток и Средиземноморский бассейн ^[5]. При болезни Бехчета ретинит развивается у 25–75 % пациентов ^[8].

Ретинитом Коатса в 78 % случаев болеют мужчины, средний возраст проявления симптомов — 8–10 лет ^[16].

Симптомы имеют широкую вариативность: они зависят от причин воспаления, его интенсивности и расположения воспалительного очага на сетчатке.

Если центральная часть сетчатки не поражена, ретинит может протекать бессимптомно (например, при токсоплазмозе).

Основное проявление ретинита, которое может отметить сам пациент, — это резкое или постепенное снижение остроты зрения различной интенсивности. Также часто возникают жалобы на плавающие мушки, молнии или вспышки, которые обычно не зависят от каких-то внешних факторов. Иногда отмечается повышенная светочувствительность, покраснение глаз, искажение формы или цвета предметов, выпадение участков поля зрения. Как правило, ретинит протекает безболезненно, так как в сетчатке нет болевых рецепторов. Боль обычно указывает на вовлечение других участков глаза, например диска зрительного нерва. Симптомы могут появиться внезапно или медленно прогрессировать.

В очень редких случаях перед резким снижением остроты зрения возникает гриппоподобное заболевание. В последующем оно проходит самостоятельно, но зрение может не восстановиться полностью. Так протекают некоторые идиопатические ретиниты: острая идиопатическая макулопатия, острый мультифокальный ретинит, острая макулярная нейроретинопатия и др. ^[6]

Сетчатка — это внутренняя оболочка глаза, которая имеет сложное строение и отвечает за световосприятие.

Наружные слои сетчатки получают кровоснабжение из хориоидеи — собственно сосудистой оболочки глаза. В связи с этим воспалительные процессы хориоидеи и сетчатки тесно связаны. Лишь в единичных случаях первичное поражение сетчатки проходит без вовлечения хориоидеи. Воспалительные процессы в хориоидее тоже, как правило, сопровождаются вторичным поражением сетчатки ^[7].

В области воспалительного очага сетчатка разрушается и происходит лимфоцитарная инфильтрация, т. е. в сетчатке и сосудистом слое скапливаются лимфоциты. Сосуды повреждаются, поэтому происходит кровоизлияние под сетчатку и стекловидное тело. Воспалительный процесс разрешается с образованием рубцов. Из-за всех этих изменений и возникают симптомы ретинита.

Но в зависимости от причины механизм развития может несколько отличаться.

При инфекционных ретинитах в большинстве случаев инфекция попадает в сетчатку сосудистым путём через кровь. При некротизирующем вирусном ретините, включая герпетическую ретинопатию и цитомегаловирусный ретинит, вирус инфицирует клетки сетчатки, разрушает её структуры и вызывает закупорку сосудов. Всё это приводит к некрозу — необратимому омертвлению клеток или тканей.

Некрозу может предшествовать воспаление передних отделов глаза:

• передний увеит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тело глаза) — может проявляться в виде светобоязни, боли, снижения зрения;
• витреит (воспаление стекловидного тела) — может проявляться в виде плавающих мушек и снижения зрения) ^[1][18].

Расположение радужной оболочки и цилиарного тело глаза

Поэтому хориоретинит на ранних стадиях можно ошибочно принять за конъюнктивит.

Ретинит после гриппа может быть результатом прямого проникновения возбудителя в сетчатку, но также может возникать опосредованно — в ответ на иммунные реакции ^[9].

При токсоплазмозе предполагается, что Toxoplasma gondii проникает в ткани глаза через кровь и образует очаг воспаления. В первую очередь, как правило, поражается сетчатка, во вторую — собственно сосудистая оболочка глаза. После иммунного ответа организма вокруг паразита образуется капсула — так он переходит в неактивную форму, в которой способен оставаться продолжительное время. Однако эти капсулы могут разорваться, тогда микроорганизмы попадут в окружающую сетчатку. Иногда новые очаги воспаления обнаруживаются в отдалённых от старых капсул местах.

При болезни Бехчета воспаляются артерии и вены всех калибров, в том числе сосуды сетчатки. При этом сосуды сужаются и могут закупориваться, что может привести к повреждению сетчатки.

Ретинит Коатса сопровождается стойким расширением сосудов и микроаневризмами (локальными выпячиваниями стенок сосудов сетчатки). Через повреждённые стенки сосудов просачивается экссудат, пропитывает сетчатку и «затекает» под неё, тем самым вызывая её повреждение ^[16].

По характеру течения различают острый и хронический ретинит.

По локализации очага поражения выделяют центральный, периферический, очаговый и мультифокальный ретинит.

По причине выделяют две основные группы: инфекционные и неинфекционные ретиниты.

Образование эпиретинальной мембраны — плёнки, которая появляется на поверхности сетчатки и тесно с ней связывается. Может привести к разрыву сетчатки. Проявляется искажением формы объектов, резким или постепенным снижением остроты зрения ^[12].

Разрыв сетчатки — анатомический дефект светочувствительной части глаза, который может привести к стойкой потере зрения. Проявляется вспышками, молниями, фиксированным мутным пятном в глазу, резким или постепенным снижением зрения ^[15].

Регматогенная отслойка сетчатки. Её основная причина — разрыв сетчатки, через который под сетчатку протекает жидкость, тем самым отслаивая её. Могут возникать такие симптомы, как резкое или постепенное снижение зрения, фиксированное мутное пятно в глазу, ощущение занавески перед глазом ^[15].

Разрыв и отслойка сетчатки

Оптическая нейропатия — повреждение зрительного нерва из-за разных причин. Проявляется резким или медленным ухудшением зрения, сужением поля зрения, нарушением цветовосприятия, при котором цвета становятся блёклыми, тусклыми и человеку из-за этого сложнее различать тона ^[15].

Атрофия зрительного нерва — отмирание тканей зрительного нерва из-за нарушения питания клеток. Для этого состояния также характерно ухудшение зрения, сужение поля зрения и нарушение цветовосприятия ^[15].

Кистозный макулярный отёк — скопление жидкости в центральной части сетчатки. При этом могут искажаться формы объектов и снижаться зрение ^[15].

Хориоидальная неоваскуляризация — прорастание новообразованных сосудов из хориоидеи под сетчатку с последующим отёком сетчатки или локальной отслойкой нейроэпителия — световоспринимающей части сетчатки. Это одно из самых тяжёлых осложнений увеитов (в том числе в сочетании с ретинитом), которое зачастую приводит к необратимому снижению остроты зрения. Развивается, когда из-за воспаления и ишемии (снижения кровоснабжения) нарушается процесс образования новых сосудов ^[21].

Осложнённая катаракта (её ещё можно назвать увеальной катарактой) — помутнение хрусталика глаза. Это именно осложнение, так как воспалительный процесс в глазу (например, хориоретинит) может привести к развитию катаракты. В таком случае катаракта сразу будет считаться осложнённой из-за того, что есть воспаление. Возможные симптомы: резкое или постепенное снижение остроты зрения, ощущение тумана перед глазами.

Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. В зависимости от интенсивности кровоизлияния симптомы варьируются от плавающих мушек до сильного ухудшения зрения ^[15].

Диагностикой ретинитов занимается врач-офтальмолог. Но в зависимости от причин заболевания могут принять участие и узкие специалисты: ревматолог, инфекционист, фтизиатр, эндокринолог, венеролог и др.

Диагностика может включать в себя следующие методы:

• Сбор анамнеза и жалоб, наружный осмотр. Врачу важно знать, что предшествовало появлению симптомов, болел ли пациент перед этим каким-либо инфекционным заболеванием, есть ли домашние животные, не было ли контакта с инфекционными больными и т. д. Проводится ли сейчас пациенту (или проводилась в недавнем времени) какая-либо медикаментозная терапия и т. д.
• Визометрия — проверка остроты зрения. Необходима, чтобы понять, как сильно пострадало зрение. При ретините острота зрения может варьироваться от незначительного снижения до полной потери.
• Периметрия — проверка периферического зрения. Благодаря этому исследованию обнаруживают участки выпадения полей зрения (скотомы) или их концентрическое сужение.
• Тонометрия — измерение внутриглазного давления.
• Биомикроскопия — осмотр видимых глазных структур с помощью щелевой лампы (специального микроскопа с направленным лучом света). При вовлечении передних структур глаза этим методом можно обнаружить роговичные преципитаты (скопление лейкоцитов на внутренней поверхности роговицы), клетки и взвесь (помутнение) в передней камере (водянистой влаге), а также задние синехии («сращение» радужки с капсулой хрусталика). При тяжёлом течении переднего увеита лейкоциты могут скапливаться в передней камере (гипопион) ^[19]. Также при вовлечении в процесс стекловидного тела в нём могут быть обнаружены плавающие помутнения и/или кровь (гемофтальм).

Биомикроскопия

• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна. Позволяет визуально оценить состояние сетчатки, диска зрительного нерва и сосудов глазного дна. Картина глазного дна при ретините может быть различной: белые или жёлто-белые пятна на сетчатке или сосудистой оболочке, побеление или облитерация (закупорка) сосудов, кровоизлияния, изменение цвета диска зрительного нерва, участки отслойки или разрыва сетчатки и т. д. ^[19]
• Ультразвуковое исследование глаза — может потребоваться, чтобы исключить отслойку внутренних оболочек глаза, оценить степень разрушения стекловидного тела, если прозрачность оптических сред не позволяет сделать это визуально.
• Оптическая когерентная томография — бесконтактный аппаратный метод исследования, необходимый для количественной и качественной оценки состояния слоёв сетчатки и диска зрительного нерва.
• Оптическая когерентная томография с ангиографией — позволяет обнаружить новообразованные сосуды в зонах сетчатки, где в норме их не должно быть.
• Флюоресцентная ангиография сетчатки — аппаратное исследование с введением в периферическую вену контрастного вещества, по циркуляции которого в сосудах сетчатки определяют их состояние. Это наиболее информативное исследование для оценки активности и распространённости васкулита (воспаления сосудов) при болезни Бехчета ^[13]. Но в нашей стране его проведение затруднено, поскольку регистрационное удостоверение препарата «Флуоресцеин» прекратило действие.
• Бактериологическое исследование внутриглазной жидкости или биоптата (образца) стекловидного тела при подозрении на эндофтальмит.
• ПЦР внутриглазной жидкости или биоптата стекловидного тела на бактерии, грибы, паразитов и вирусы. В зависимости от клинической картины может потребоваться для выявления возбудителя.

Обязательные методы диагностики

Среди этих исследований обязательными являются сбор анамнеза и жалоб, наружный осмотр, визометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия.

Дополнительная диагностика

Опираясь на результаты обследований и клинические признаки, врач может назначить дополнительные исследования.

• ИФА на герпесвирусы (Herpes simplex, Varicella Zoster и цитомегаловирус), боррелиоз, ВИЧ и токсоплазмоз.
• анализ иммунного статуса (количество клеток CD4);
• экспресс-диагностика сифилиса (реакция Вассермана);
• анализ крови на глюкозу;
• тест Манту;
• общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимический анализ крови;
• посев крови и мочи;
• рентген или КТ грудной клетки;
• анализ крови на HLA-B51 и тест на патергию (специфическую реакцию кожи) при подозрении на болезнь Бехчета.

Лечение ретинита в первую очередь направлено на уничтожение источника инфекции или купирование аномального иммунного ответа при аутоиммунных заболеваниях. В зависимости от причин заболевания и симптоматики назначаются кортикостероиды, антибиотики, противовирусные препараты и т. д.

Токсоплазмозный хориоретинит у пациентов с хорошим иммунитетом обычно спонтанно разрешается в течение 4–8 недель. Но если очаг поражения больше, чем 2 диаметра диска зрительного нерва, и он идёт по сосудистым аркадам (пучкам) рядом с диском зрительного нерва или макулярной зоной сетчатки, врач может назначить лечение: противопаразитарные и противовоспалительные препараты ^[10][15].

При цитомегаловирусном ретините в зависимости от тяжести заболевания и иммунного статуса пациента могут применяться системные противовирусные препараты (Валацикловир, Ганцикловир) в комбинации с их введением в стекловидное тело глаза или установкой специального импланта, который дозировано в течение некоторого времени выпускает противовирусные препараты в стекловидное тело ^[14]. Противовирусные препараты токсичны, их нужно принимать только по назначению врача, так как только он сможет сопоставить вред и пользу лекарства.

Возможность сохранения зрительных функций при лечении цитомегаловирусного ретинита напрямую зависит от сроков начала терапии: чем раньше оно будет начато, тем лучше.

Болезни Бехчета — это хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание. Поэтому цель его лечения — контроль воспаления, снижение частоты рецидивов и минимизация осложнений. Для этого применяются кортикостероиды и иммуномодулирующая терапия.

Эндогенный эндофтальмит требует срочного лечения системной инфекции или очага, откуда распространилась инфекция. Офтальмологическое лечение включает введение в стекловидное тело антибиотика или удаление стекловидного тела. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы не допустить прогрессирования болезни и развития осложнения.

Во всех случаях инфекционного ретинита врач сначала может назначить противомикробные препараты, а затем стероиды. Применение только стероидов может привести к серьёзным осложнениям, вплоть до угрозы жизни в случае системного заболевания.

Исходы ретинитов зависят от инфицирующего микроба, иммунного статуса пациента и конкретных участков поражения сетчатки. Например, герпетические вирусные инфекции быстро прогрессируют и могут привести к отслойке сетчатки, в то время как токсоплазменные инфекции обычно проходят сами и могут протекать просто под наблюдением.

Человек может потерять зрение при поражении центральной части сетчатки или при развитии регматогенной отслойки сетчатки, когда в истончённой повреждённой сетчатке возникают разрывы. Также зрение может нарушаться из-за образования абсолютной скотомы в области некроза сетчатки. Как правило, если при ретините зрение пострадало, то полностью оно не восстанавливается ^[15].

Профилактика ретинита

Профилактика включает в себя своевременную диагностику и лечение заболеваний, которые могут привести к ретиниту. Например, высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) в отношении ВИЧ-инфекции позволяет снизить риск развития и прогрессирования цитомегаловирусного ретинита. С появлением ВААРТ заболеваемость ретинитом среди больных СПИДом снизилась на 90 % ^[20]. Также она снижает риск отслойки сетчатки ^[1].

Пациентам с иммунодефицитом важно проходить регулярные профилактические осмотры офтальмологом. В РФ, согласно клиническим рекомендациям, нужно приходить к врачу каждые 6 месяцев при CD4 < 100 мкл и каждые 12 месяцев при CD4 > 100 мкл.

Также для профилактики ретинитов всем без исключения рекомендуется вести здоровый образ жизни.