Разрыв аневризмы - симптомы и лечение

Разрыв аневризмы (Ruptured aneurysm) — это разрыв стенки расширенного кровеносного сосуда, вызывающий тяжёлые осложнения: инсульт, внутреннее кровотечение, шок и т. д. При аневризме диаметр сосуда увеличивается более чем в 2 раза, что приводит к перерастяжению и истончению его стенки, а в дальнейшем — к разрыву ^[1]. Помимо аневризмы сосудов существует аневризма сердца, которая также может разорваться.

Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы возникает неожиданно, без предшествующих симптомов, поэтому аневризму называют «бомбой замедленного действия» ^[1]. Обычно она возникает в сосудах головного мозга, ног и почек, в аорте (самой крупной артерии в теле человека), а также в сердце и сосудах, питающих его ^[13].

Чаще других формируется аневризма брюшной аорты. Она встречается у 2–8 % пожилых пациентов. Риск смертности в случае её разрыва достигает 80 % ^[14]. Частота разрыва такой аневризмы напрямую зависит от её размера и возраста человека. По разным оценкам, аневризма брюшной аорты диаметром более 5,5 см разрывается примерно у 3–6 из 100 мужчин старше 65 лет в течение одного года ^[17][18].

Аневризма брюшной аорты

Причины разрыва аневризмы

К образованию аневризмы и, как следствие, её разрыву может привести атеросклероз, воспалительные заболевания соединительной ткани (например, осложнение синдрома Марфана или синдрома Элерса — Данлоса) и некоторые генетические патологии (например, синдром Луиса — Дитца или синдром Алажилля — Ватсона) ^[1].

К факторам риска развития аневризмы относят диабет, ожирение, гипертонию, высокий уровень холестерина, травмы головы (как фактор риска аневризмы сосудов головного мозга), пожилой возраст и наследственность ^[1][5][6]. Аневризма сердца является последствием инфаркта миокарда ^[7].

Часто разрыв что-то провоцирует: различные виды деятельности, например физические упражнения, употребление алкоголя, курение и эмоциональный стресс ^[19]. Однако бывают и спонтанные разрывы, без влияния внешнего воздействия.

При разрыве аневризмы сосудов головного мозга могут быть следующие симптомы:

• сильные головные боли;
• потеря зрения или двоение в глазах;
• симптомы инсульта: проблемы с речью, онемение лица и нарушение мимики, слабость в ногах и руках, изменение походки и дезориентация в пространстве ^[6].

Разрыв аневризмы сердца или аорты вызывает:

• внезапные сильные боли в области разрыва (в районе груди или живота);
• боль между лопаток;
• внезапную потерю сознания;
• посинение или побледнение кожи;
• учащение, урежение или вовсе отсутствие сердечного ритма;
• стремительное снижение артериального давления ^[8].

Разрыв аневризмы сосудов ног проявляется побледнением или посинением кожи, отсутствием пульса в области поражённого сосуда и болью в месте разрыва.

Кровь в организме человека течёт по сосудистому руслу. От сердца ведут артерии, к сердцу — вены. Эти и другие сосуды имеют различный диаметр и размер, но структура у них единая, состоит из трёх слоев: внутренний — интима, средний — медия, наружный — адвентиция.

Структура кровеносных сосудов

Когда в стенке какого-то сосуда появляется «слабое место», там возникает расширение, т. е. аневризма. Причинами такого ослабления могут стать дегенеративные изменения (постепенное разрушение, связанное, например, с атеросклерозом), недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоёв сосудистой стенки.

Без должного контроля и лечения аневризма будет постепенно расти, а поражённый участок сосудистой стенки — истончаться и терять эластичность, пока в конечном итоге не разорвётся ^[1]. Чтобы стало понятнее, можно провести аналогию с воздушным шариком: по мере раздувания его стенка становится всё тоньше и тоньше, пока давление не становится настолько сильным, что шарик лопается ^[9].

Разрывы классифицируют в зависимости от локализации самой аневризмы:

• церебральная аневризма — возникает в сосудах головного мозга;
• аневризма брюшной аорты — формируется в аорте, которая обеспечивает приток крови к брюшной полости, тазу и ногам;
• аневризма грудной аорты — поражает часть аорты, которая располагается в грудной полости;
• периферические аневризмы — не связаны с головным мозгом напрямую (например, аневризма подколенной артерии);
• аневризма сердца, в том числе аневризма коронарных артерий, — возникают на стенках сердечной мышцы, истончённой в результате инфаркта миокарда, травмы или серьёзной инфекции, а также на стенках сосудов, кровоснабжающих сердце.

При этом аневризмы могут быть истинными, ложными и расслаивающими. Истинные аневризмы образованы всеми слоями сосуда и наблюдаются преимущественно на почве атеросклероза. Ложные аневризмы обычно травматические, т. е. возникают после повреждения сосуда: вокруг излившейся из него крови формируется стенка аневризмы — аневризматический мешок. Особой разновидностью являются расслаивающие аневризмы, когда полости развиваются между слоями сосудистой стенки.

Истинные и ложные аневризмы

Разрыву аневризмы аорты предшествует расслоение её стенки. Расслоение аорты бывает 2 типов (Стэнфордская классификация):

• тип А — расслоение восходящего отдела аорты;
• тип В — расслоение нисходящего отдела аорты.

Если аневризма разрывается, могут развиться смертельные кровотечения, шок, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, инсульт и другие фатальные осложнения ^[1][2].

При разрыве периферических аневризм, например аневризмы подколенной артерии, из-за сдавливания прилегающих вен или нервов формируется венозный тромбоз или болезненные нейропатии ^[20].

При наличии аневризмы того или иного сосуда пациент должен постоянно контролировать своё состояние, периодически проходить осмотры у сердечно-сосудистого хирурга, кардиолога, нейрохирурга и невролога. Раз в полгода-год ему делают КТ-ангиографию сосудов. Если по результатам обследования аневризма быстро увеличивается или наблюдается медленный, но постоянный рост, пациенту назначают операцию.

В целом диагностику проводят на основании описанной выше клинической картины и дополнительных методов исследования. При этом необходимо учитывать возраст и сопутствующие болезни (васкулит, сахарный диабет, заболевания крови, гипертонию и почечную гипертензию).

Аневризму головного мозга часто обнаруживают уже после разрыва или случайно во время диагностического обследования с помощью КТ, МРТ или ангиографии, которые проводят по другим причинам после сбора полного анамнеза (истории болезни) и физикального осмотра:

• Церебральная ангиография — изображение кровеносных сосудов головного мозга, помогает выявить проблемы с сосудами и кровотоком. В ходе процедуры пациенту вводят катетер (маленькую тонкую трубку) в артерию ноги и проводят его к кровеносным сосудам головного мозга. Через катетер вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки ^[6].
• КТ — более детальна, чем обычная рентгенография, и может использоваться для выявления аномалий и определения местоположения и целостности аневризмы. КТ-ангиография с введением контрастного вещества позволяет вовремя диагностировать разрыв и контролировать динамику изменений аневризм.
• МРТ — магнитные поля помогают обнаружить небольшие изменения в ткани головного мозга, что позволяет диагностировать аневризму и определить её положение. МРТ-ангиография с внутривенным введением контрастного вещества даёт возможность лучше рассмотреть исследуемые кровеносные сосуды ^[10].

Наиболее предпочтительным и информативным методом диагностики является церебральная ангиография и КТ-ангиография. Если их применение невозможно, используют МРТ.

Аневризма аорты включает в себя местное расширение аорты и диагностируется с помощью УЗИ, КТ-ангиографии или МРТ ^[1]. Сегмент аорты, который более чем на 50 % больше, чем у здорового человека того же пола и возраста, считается аневризматическим ^[11]. Аневризмы брюшной полости обычно протекают бессимптомно, но в редких случаях могут вызывать боль в пояснице или ишемию ног. В целом разрыв аорты — критически опасное заболевание, которое выявляют посмертно.

КТ-ангиография аневризмы аорты

При аневризме сердца ЭКГ показывает только картину перенесённого инфаркта. Чтобы уточнить диагноз, пациенту назначают ЭхоКГ, которая позволяет увидеть все камеры сердца, оценить их объём и работу ^[7].

ЭхоКГ

Врач может заподозрить аневризму периферических артерий, большинство из которых относятся к подколенным аневризмам и аневризмам подвздошно-бедренного сегмента, когда при осмотре обнаруживается увеличенная пульсирующая артерия. Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ, КТ- и МРТ-ангиографии ^[20].

Разрыв аневризмы требует экстренного хирургического вмешательства. Хотя летальность даже после проведённой операции довольно высока, отказ от неё — смертный приговор для пациента ^[1]. Поэтому при подозрении на разрыв аневризмы необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в ближайший стационар. Если есть возможность, следует сразу направиться в сосудистый центр, где доступны все соответствующие диагностические и инвазивные меры. В ином случае пациента необходимо доставить в любую ближайшую больницу, где смогут оказать хирургическую помощь. Важно понимать, что при разрыве аневризмы счёт идёт на минуты.

Вмешательства при разрывах аорты относятся к числу сложных и довольно рискованных. От чёткости, быстроты и последовательности действий хирурга зависит успех лечения и жизнь больного. Техника самой операции выбирается исходя из конкретной клинической ситуации и состояния пациента ^[1].

При разрыве грудной аорты или сердца операцию осуществляют открытым доступом, при котором вскрывают грудную клетку, удаляют дефект стенки сосуда или камеры сердца и восстанавливают целостность, иногда с применением синтетического протеза.

Протезирование аорты

Если в плевральную полость лёгких или перикард (сердечную сумку) изливается кровь, её удаляют с помощью дренажа. Когда разрыву сопутствуют тяжёлые пороки, сразу после восстановления адекватной гемодинамики (движения крови по сосудам) врач проводит протезирование клапана ^[1].

При разрыве брюшной аорты хирург разрезает стенки живота, удаляет аневризму вместе с тромботическими наложениями, отложениями холестерина и других липидов. Обычно удаляется передняя стенка и часть боковых стенок аорты ^[10]. После этого хирург устанавливает либо прямой протез, либо бифуркационный (разветвлённый) ^[1].

Обычно прямое протезирование более целесообразно, так как позволяет быстро восстановить проходимость сосуда. После протезирования с аорты снимают зажимы. Делают это максимально медленно и аккуратно, чтобы предотвратить резкое перераспределение крови, после чего хирург ещё раз убеждается, что кровотечение остановлено ^[1].

В некоторых случаях проводят эндоваскулярное стентирование, когда в просвет аорты вводят трубку без открытого доступа к сосуду. Такая операция менее травматична, однако далеко не всегда осуществима из-за строения аневризмы, уровня разрыва, отсутствия технических возможностей и обученного персонала ^[15]. Эффективность такой методики намного выше при лечении разрывов аневризм сосудов головного мозга ^[6].

Стентирование кровеносных сосудов

Риск разрыва периферических аневризм значительно возрастает при увеличении их диаметра более 2 см, в таком случае пациенту назначают операцию. Её суть заключается в удалении поражённого аневризматического участка и замене его трансплантатом. Альтернативой такому открытому хирургическому лечению в ряде случаев также служит эндоваскулярное стентирование — установка стент-графта, когда в поражённый участок имплантируют стент, заведённый с помощью специального проводника ^[20].

Реабилитация

Время восстановления после операции индивидуально и зависит от того, на каком этапе было проведено лечение, какой возраст и физиологические особенности пациента. Однако стоит отметить, что в последние годы всё большую популярность приобретает ускоренная реабилитация (fast-track surgery), которая предусматривает сокращение срока пребывания пациента в стационаре. Стратегия основывается на максимально качественной подготовке к операции, что помогает организму лучше перенести лечение и быстрее восстановиться ^[1].

Для полноценной реабилитации пациентам также рекомендуют лечебную физкультуру, физиотерапию, лечебный массаж, психотерапевтическую помощь, сбалансированное питание и правильный режим сна.

Разрыв аневризмы аорты — это жизнеугрожающее состояние. Например, при расслоении грудной аорты и разрыве аневризмы примерно 80 % пациентов не выживают даже при своевременном обращении за медицинской помощью ^[1]. Поэтому очень важно тщательно следить за состоянием, если аневризма уже диагностирована.

Риск разрыва аневризмы аорты или развития её расслоения растёт пропорционально её диаметру. Так, ежегодный риск аортальных осложнений у пациентов с диаметром аорты 40–49 мм может достигать 2 %, тогда как у пациентов с аневризмой грудной аорты более 6 см количество осложнений, в том числе летальных, возрастает в 3–4 раза ^[1].

Профилактика разрыва аневризмы

Чтобы с большей вероятностью избежать этого опасного состояния, в первую очередь необходимо принимать меры по предотвращению образования аневризмы. Такая профилактика основана на изменении образа жизни, в ходе которой человеку необходимо:

• Отказаться от курения — ведущего фактора риска развития аневризмы аорты, который также способствует повышению кровяного давления и уровня холестерина, развитию диабета и воспалительных процессов. При этом лекарства, снижающие тяжесть сосудистых заболеваний, недостаточно эффективны, если пациент продолжает курить, так как они не могут нейтрализовать последствия пагубной привычки ^[1].
• Придерживаться здорового питания — отказаться от пищи с высоким содержанием трансжиров, которые обычно есть в обработанных и обжаренных во фритюре продуктах, так как они повышают риск развития сосудистых заболеваний.
• Контролировать уровень стресса — хотя стресс не всегда является основным фактором сосудистых заболеваний, он способствует развитию гипертонии. В некоторых случаях он также усугубляет заболевание, крайне негативно воздействуя на здоровье.

Однако если аневризма аорты уже диагностирована, предотвратить её разрыв можно только с помощью медицинского вмешательства: хирургического или эндоваскулярного лечения ^[2][12]. Например, рекомендуется устранить аневризмы в нисходящей аорте диаметром от 5 до 5,5 см или с признаками роста. Для восходящей аорты пороговое значение для восстановления составляет 4,5 см.