Продольное плоскостопие - симптомы и лечение

Продольное плоскостопие (Pes planus) — это заболевание, при котором продольный свод стопы уплощается, хотя в норме он имеет сводчатую форму ^[1]. Часто продольное плоскостопие протекает бессимптомно, но некоторые пациенты жалуются на боль в стопах. Такое состояние также называют плоской стопой, плановальгусной или плоско-вальгусной деформацией стопы.

Продольное плоскостопие

Стопы важны для нормальной работы организма, так как они поддерживают взаимосвязь органов между собой и с внешней средой. Поэтому любые изменения (как простые, так и сложные) могут привести к патологии суставов ног и позвоночника, что влечёт за собой нарушение активности ^[7].

Стопа выполняет три основные задачи — опорную, рессорную (смягчение толчков и ударов) и толчковую, обеспечивая нормальную биомеханику ходьбы. Продольный свод позволяет стопе «пружинить» во время ходьбы, что снижает ударную нагрузку: под давлением стопа уплощается, но, как только она отрывается от опоры, вновь принимает исходное положение. Это становится возможным благодаря её строению.

Продольный свод состоит из двух частей: внутренней и наружной, при этом внутренний находится выше наружного. Наружная часть свода во время ходьбы осуществляет опорную функцию, а внутренняя — амортизирующую, т. е. она поглощает и гасит ударную нагрузку, после чего возвращают часть энергии для следующего шага ^[5].

Своды стопы

По данным разных источников, плоскостопие диагностируют у 50–65 % населения России ^[4]. Чаще всего встречается мобильное плоскостопие, при котором уплощение сводов исчезает, как только человек перестаёт опираться на стопы.

Причины продольного плоскостопия

Обычно такое состояние развивается из-за перегрузки стоп, вызванной лишним весом, тяжёлой физической работой, регулярным длительным пребыванием на ногах и ношением тяжестей ^[6].

У детей уплощение продольного свода может возникать в результате неравномерного роста костей и соединительнотканного аппарата в периоды активного роста, у взрослых — на фоне слабости мышц и связок (протекает более благоприятно, чем у детей), у пожилых — из-за общих атрофических изменений в организме.

Кроме того, плоскостопие может быть следствием перенесённой травмы голеностопного сустава и стопы или нарушения работы задней большеберцовой мышцы, а также проявлением гипермобильного синдрома, при котором наблюдается повышенная подвижность в суставах ^[7][12][13].

К факторам риска развития продольного плоскостопия относятся:

• ношение неудобной обуви — это предположение подтверждают исследования, в которых принимали участие индийские школьники и жители племени масаи: они не пользуются обувью, при этом плоскостопие у них встречается крайне редко ^[2][3];
• генетическая предрасположенность — форма стопы часто передаётся по наследству, поэтому, если у человека есть деформация стоп, с большой вероятностью эта деформация проявится и у его ребёнка ^[10].

Таким образом, причины развития продольного плоскостопия разнообразны и зависят от состояния связочно-мышечного аппарата ^[5][6].

Первые явные признаки развития продольного плоскостопия — это боль, дискомфорт и чувство жжения в области свода стопы. Также пациенты жалуются на усталость и болевой синдром в ногах при ходьбе или в конце дня.

Постепенно с прогрессированием болезни усиливаются болевые ощущения, которые могут стать постоянными. Кроме того, боль возникает и в вышележащих отделах: в поясничной области, коленных и тазобедренных суставах. Также возможно появление отёчности и развитие артроза суставов стоп.

С увеличением степени плоскостопия походка теряет плавность, при этом сама стопа постепенно распластывается, деформируется и теряет свою эластичность ^[6].

В норме стопа — это единый механизм, который обеспечивает опору и ходьбу благодаря биомеханическим особенностям и движениям отдельных костей. Если же какая-то часть этого механизма ослабевает, развивается деформация стопы с уплощением продольного свода ^[6].

Зачастую продольное плоскостопие сочетается с другими изменениями, например с деформацией пальцев, переднего или заднего отдела стопы, а также с поперечной распластанностью переднего отдела стопы. В некоторых случаях у пациентов наблюдается сложная деформация всей стопы.

Вид деформации стопы

Стопа формируется по мере роста ребёнка, и родителей часто беспокоит уплощение продольного свода и завал стоп внутрь, хотя сами дети не предъявляют никаких жалоб ^[8]. Важно понимать, что снижение продольного свода стопы в детстве связано с обильным подкожным жиром и слабостью связок, т. е. в этом случае говорить о снижении свода рано, так как у ребёнка он ещё недостаточно сформирован в силу возраста ^[10].

Продольное плоскостопие может быть врождённым и приобретённым.

Врождённое плоскостопие встречается редко и обычно сочетается с другими деформациями стоп ^[6][8][10]. Чаще всего — с вальгусной деформацией стопы, которая развивается на фоне ряда заболеваний:

• врождённого вертикального тарана;
• вторичной врождённой плосковальгусной деформации стоп, вызванной заболеванием центральной нервной системы (в этом случае своды стопы снижаются, пятка разворачивается наружу, а пальцы смотрят в стороны, что приводит к Х-образной форме ног и нарушению походки);
• ригидного плоскостопия из-за срастания костей стопы между собой.

Врождённое плоскостопие также делится на мобильное и ригидное (фиксированное). Клинически заметное мобильное плоскостопие выявляют у 30–40 % детей в возрасте от 2 до 5 лет ^[8]. Обычно оно наблюдается при слабости связочного аппарата, в других случаях — при укорочении ахиллова сухожилия, которое сочетается с гипермобильностью. Чаще всего мобильное плоскостопие спонтанно проходит к 7 годам ^[16].

Укорочение ахиллова сухожилия

Приобретённое продольное плоскостопие подразделяется:

• на статическое — развивается на фоне перегрузок, встречается чаще всего;
• травматическое — возникает в результате переломов костей стопы и голеностопного сустава, а также из-за повреждения связок, удерживающих продольный свод стопы;
• паралитическое — связано с параличом или парезом мышц, удерживающих свод стопы, вызванного спастическим параличом, полиомиелитом, нервно-мышечными заболеваниями или поражением спинного мозга ^[6].

Продольное плоскостопие также разделяется:

• на фиксированное — свод остаётся уплощённым даже после устранения вертикальной нагрузки;
• нефиксированное — высота сводов стоп восстанавливается при прекращении нагрузки на стопу, например в положении сидя или лёжа.

Выделяют 4 стадии заболевания:

• I стадия — характеризуется незначительным опущением внутреннего продольного свода, которое может присутствовать с раннего возраста и сопровождаться болью в стопе и голеностопном суставе;
• II стадия — деформация усиливается, при этом характерно удлинение либо дегенерация (повреждение) сухожилия задней большеберцовой мышцы;
• III стадия — плоскостопие становится фиксированным, т. е. сохраняется даже после устранения нагрузки, на этой стадии пациента беспокоит выраженный болевой синдром в области стопы;
• IV стадия — характеризуется деформацией стопы с возможным формированием подвывиха в голеностопном суставе, развитием артроза и тендинопатии в области стопы ^[1][13][14].

Также выделяют рентгенологическую классификацию продольного плоскостопия, которая включает 3 степени тяжести болезни. Степень определяют на основании угла сводов стопы и костных изменений.

Степени плоскостопия

Любая деформация стоп может осложниться острым или хроническим растяжением связок и сухожилий мышц.

Острое растяжение возникает при резком воздействии на стопу и может привести к разрыву сухожилий или их частичному надрыву в местах прикрепления к кости. Такое состояние сопровождается болезненностью, отёчностью и образованием гематомы (кровоизлияния) в области поражения сухожилий.

Хроническое растяжение связок и сухожилий часто встречается у людей, которые вынуждены долго стоять без движения: при длительном стоянии связки находятся в постоянном натяжении, что провоцирует развитие тендинопатии стопы, при этом мышцы также находятся в перенапряжении. В этом случае пациентов беспокоит боль в стопах, особенно в переднем отделе, и болезненное напряжение в голенях. Такое осложнение также может сопровождаться натоптышами и развитием деформации пальцев (чаще всего — наружным отклонением большого пальца или молоткообразной деформацией, при которой приподнимаются указательный, средний и безымянный пальцы стопы) ^[9].

Молоткообразная деформация

При подозрении на плоскостопие у ребёнка или взрослого необходимо обратиться к травматологу-ортопеду. Врач поможет поставить диагноз и назначить необходимое лечение.

Сначала специалист собирает жалобы и анамнез (историю болезни и жизни) пациента, после чего проводит осмотр, в ходе которого оценивает ортопедический статус и состояние кожи. Для этого он также использует функциональные тесты и инструментальные методы диагностики ^[16].

Пациентам с плоскостопием также рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований, который включает в себя клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмму — они позволяют выявить сопутствующие патологии, что может отразиться на методах лечения.

Физикальное обследование

Большинство деформаций стопы определяется при физикальном осмотре, так как кости и суставы стопы не покрыты мягкими тканями и хорошо прощупываются ^[10].

Первыми признаками продольного плоскостопия являются нарушение походки, её асимметрия и неуклюжесть. Также врач обращает внимание на наличие болезненных омозолелостей (натоптышей, кератоза), которые возникают из-за перегрузки стопы. Однако зачастую эти признаки слабо выражены и не специфичны, поэтому для постановки диагноза требуется дополнительное обследование.

Один из простых методов диагностики — измерение высоты продольного свода стопы с помощью обычной сантиметровой линейки. Эта высота равна расстоянию между поверхностью опоры и бугристостью ладьевидной кости — костного выступа, который находится ниже и кпереди от медиальной лодыжки (внутреннего костного выступ в нижней части голени). Высоту измеряют в положении стоя, у мужчин она должна быть не менее 4 см, у женщин — не менее 3 см. При продольном плоскостопии это расстояние снижается.

Ладьевидная кость [20]

Также врач исследует сосуды, сравнивает характер волосяного покрова, температуру и цвет кожи на ногах. Далее он оценивает тонус мышц и тактильную чувствительность на стопах и голенях.

Как уже было сказано выше, плоская стопа может быть мобильной или ригидной. Мобильность стопы определяется степенью подвижности суставов стопы и оценивается при помощи функциональных тестов. Например, к ним относится тест «вставание на цыпочки», тест Jack и мануальное определение подвижности переднего отдела стопы.

Инструментальная диагностика

К основным методам относятся:

• компьютерная плантография — программно-аппаратный комплекс под контролем врача анализирует отпечаток стоп при нагрузке;
• подография — обследование с помощью специального коврика с датчиками, которые оценивают, как именно стопа перекатывается с пятки на носок, учитывая время опоры отдельных участков стопы при ходьбе;
• рентгенографическое исследование стоп с функциональной нагрузкой стоя — проводят в трёх проекциях (прямой, боковой и аксиальной), боковая проекция позволяет определить степень плоскостопия ^[4].

Подография [19]

При врождённом плоскостопии у детей рентгенографию рекомендовано проводить сразу после выявления патологии. Хотя кости стопы у них ещё не сформированы до конца, обследование делают, чтобы вовремя выявить более грубую патологию. Однако важно понимать, что чем старше ребёнок, тем информативнее снимок. Например, тарзальные коалиции (аномальное сращение костей предплюсны) можно определить только после 8–12 лет ^[6].

Дифференциальная диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, плоскостопие отличают от таких врождённых деформаций стоп, как вертикальное положение таранной кости, тарзальные коалиции и вальгусно-приведённая стопа. Для этого врачи могут использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) ^[10].

Лечение продольного плоскостопия, как правило, консервативное. Однако зачастую оно не может устранить деформацию полностью, поэтому большинство пациентов живут с плоскостопием всю жизнь, компенсируя это состояние стельками, специальной обувью и другими методами ^[6].

В первую очередь терапия направлена на устранение болевого синдрома и профилактику прогрессирования плоскостопия.

Первостепенная роль придаётся лечебной гимнастике. Пациенту рекомендуют выполнять специальные упражнения, которые способствуют укреплению связок и группы мышц, поддерживающих продольный свод стопы.

Важную роль в комплексном лечении плоскостопия играет ортопедическая обувь и индивидуальные стельки. По данным ряда авторов, эффективность использования стелек ещё изучается, однако известно, что они облегчают ходьбу и снижают боль ^[12][15].

Выделяют серийные (изготовленные промышленным способом под «среднестатистическую» стопу) и индивидуальные стельки, которые создают для конкретного пациента. Они выполняют несколько задач: устанавливает стопу в нейтральное положение, устраняют дискомфорт, облегчают процесс ходьбы и стояния, уменьшают боль, поддерживают своды и разгружают определённые участки стопы ^[6][9].

Выбор типа стелек и режима их ношения зависит от целей ортезирования и выраженности симптомов. При этом у них нет противопоказаний к применению, если их подбирает квалифицированный врач с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Ортопедические стельки

Если плоскостопие достигло 3-й степени и сочетается с вальгусной деформацией, пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь со шнуровкой и жёстким задником, так как шнуровка позволяет зафиксировать стопу, чтобы она не «болталась» в обуви. Кроме того, обувь со шнурками подходит людям как с широкой стопой, так и с узкой ^[6].

При остром болевом синдроме пациенту может потребоваться гипсовая повязка, которая помогает обездвижить стопу на 2–6 недель ^[12].

Хороший профилактический и лечебный эффект при плоскостопии также оказывает кинезиотейпирование. Этот метод имеет ряд преимуществ: он помогает зафиксировать сустав в правильном положении, запускает процесс восстановления, снижает болевые ощущения и отёки, усиливает эффект лечебной гимнастики и поддерживает своды стопы на протяжении 24 часов в течение 3–5 дней, благодаря чему они гораздо легче переносят нагрузки. Кинезиотерапия в комплексе с другими средствами лечения способствует не только устранению симптомов болезни, но и создаёт условия для закрепления положительных результатов на длительный период ^[17].

Кинезиотейпирование стопы

В комплексное лечение также входят физиотерапевтические методы: лечебные солевые ванночки для стоп, электрофорез и магнитотерапия ^[6][12].

Хирургическое лечение

При продольном плоскостопии операции проводят редко. Их назначают при плосковальгусной деформации, когда консервативное лечение не приносит облегчения.

В ходе оперативного лечения пациенту пересаживают и фиксируют сухожилия на определённых костях или проводят коррекцию непосредственно на костях стопы. Далее в течение 4–5 недель больной носит гипс, после чего восстанавливается с помощью лечебной гимнастики.

Рекомендации после операции на стопе:

• в случае длительного сохранения выраженных отёков из-за хронической венозной недостаточности, лимфостаза или избыточного веса в течение 1,5–2 месяцев пациенту показан приём лекарств, улучшающих микроциркуляцию (Детралекс, Трентал, Курантил) и прохладные ножные ванночки с морской солью;
• после полного спадения отёков следует изготовить ортопедические стельки и подобрать специальную обувь;
• ходьба на каблуках высотой более 3–4 см не рекомендуется, разрешены лишь короткие прогулки в такой обуви не ранее чем через 4–6 месяцев после операции;
• ванночки, массаж и физиотерапевтические процедуры показаны спустя 2–3 месяца после операции, более раннее начало зачастую приводит к сильным отёкам;
• умеренные физические нагрузки допустимы через 3 месяца после операции (без перегрузки передних отделов стоп);
• полная физическая нагрузка (бег, прыжки, поднятие тяжестей) разрешена не ранее чем через 6 месяцев, однако возможны некоторые ограничения по видам спорта (это зависит от техники и вида хирургического вмешательства) ^[6][12][18].

Лечение плоскостопия у детей

Почти у всех детей до 2 лет наблюдается плоскостопие, и часто родители думают, что это состояние обязательно нужно корректировать. Однако необоснованного лечения при мобильном плоскостопии следует избегать ^[8].

В то же время терапия врождённых деформаций стоп у детей требует комплексного подхода, так как часто сопровождаются нервно-мышечными нарушениями. В первую очередь необходимо начать лечение основного заболевания. Для этого может потребоваться ношение гипсовой повязки или операция на связках и мышцах, что позволяет исправить позицию костей. Также до окончания роста ребёнку могут потребоваться индивидуальные ортезы для стоп ^[6].

Мобильное плоскостопие наблюдается у 30–40 % детей от 2 до 5 лет, однако в большинстве случаев оно проходит самостоятельно к 7 годам. У взрослых оно встречается в 3–4 % случаев и не приносит существенного неудобства ^[8]. Поэтому прогноз при мобильном продольном плоскостопии благоприятный.

Прогноз при ригидном плоскостопии в сочетании с деформацией стоп и нервно-мышечными заболеваниями зависит от степени плоскостопия, наличия сопутствующих патологий и своевременности лечения. В целом его можно считать условно благоприятным: хотя полностью излечить плоскостопие довольно сложно, оно никак не отражается на качестве жизни пациента, если он выполняет все рекомендации лечащего врача.

Профилактика продольного плоскостопия

Профилактику плоскостопия необходимо начинать с первых дней жизни. Для этого малышам делают массаж стоп и голеней и проводят лечебную гимнастику соответственно возрасту (этому обучают в школах для подготовки матерей и в роддоме).

Кроме того, чтобы снизить вероятность развития плоской стопы, необходимо:

• выбирать удобную качественную обувь;
• делать утреннюю гимнастику, которая включает упражнения на повышение выносливости и укрепление мышц, участвующих в поддержании сводов стопы;
• носить ортопедические стельки по показаниям и в наиболее чувствительные периоды жизни (во время активного роста, полового созревания, беременности и климакса) ^[17];
• регулировать избыточные нагрузки на ноги;
• делать профилактический массаж стоп и солевые ванны;
• соблюдать режим труда и отдыха, особенно тем людям, чья работа связана с длительным пребыванием на ногах;
• регулярно посещать врача травматолога-ортопеда ^[16].

Массаж стоп