Постгерпетическая невралгия - симптомы и лечение

Постгерпетическая невралгия (Postherpetic neuralgia) — это хроническая боль, которая возникает из-за повреждения нервных клеток вирусом герпеса 3-го типа и сохраняется спустя 3–4 месяца после появления сыпи ^[1][23].

Вирус герпеса 3-го типа, или HHV-3, также известен как вирус ветряной оспы (Varicella zoster).

Постгерпетическая невралгия

Ветряная оспа передаётся при попадании в дыхательные пути капель или частиц из высыпаний и является одним из наиболее заразных заболеваний среди людей. Сначала вирус размножается в дыхательных путях, затем проникает в ближайшие лимфатические узлы и в итоге попадает в кровь. После этого развиваются симптомы различных стадий: от пятен до покрытых коркой высыпаний и в отдельных случаях до постгерпетической невралгии.

Наиболее часто постгерпетическая невралгия затрагивает лицо из-за поражения вирусом тройничного нерва или область грудного отдела позвоночника и рёбер. Во всех случаях неприятные ощущения носят жгучий и изнуряющий характер, способны нарушать сон, вплоть до бессонницы, и снижать качество жизни. Из-за длительного течения и ярких болевых ощущений это заболевание ещё называют «поясом из адских роз».

Также постгерпетическая невралгия может развиться при синдроме Рамсея — Ханта ^[2], при котором вирус герпеса поражает коленчатый ганглий, вызывая высыпания и боль в области наружного уха, а также слабость лицевых мышц.

Важно уточнить, что постгерпетическая невралгия возникает после опоясывающего герпеса, а «поражение вирусом тройничного нерва», «грудного отдела позвоночника и рёбер» и «синдром Рамсея — Ханта» — это всё формы такого герпеса (глазная, ганглиокожная и ушная). Клиническая картина у них разная, поэтому заболевания выделены в отдельные нозологические единицы, но это всё осложнения герпетической инфекции.

Распространённость

Заболеваемость опоясывающим герпесом колеблется от 1,2 до 3,4 на 1000 человек в год ^[3]. Чаще он встречается среди пациентов старше 65 лет. Частота постгерпетической невралгии тройничного нерва также увеличивается с возрастом и составляет от 1,6 случаев на 100 000 человек в год у детей младше 10 лет до 228,5 случаев у пациентов в возрасте 71 года и старше ^[6]. Поскольку частота повышается с возрастом, а в развитых странах продолжительность жизни увеличивается, то и заболеваемость ежегодно растёт.

Синдром Рамсея — Ханта встречается примерно у 5 из 100 000 человек в год ^[4]. Он может проявиться в любом возрасте: зарегистрированы случаи заболевания у трёхмесячных младенцев и у пожилых людей в возрасте 82 лет. Но всё же наиболее восприимчивы пациенты старшего возраста ^[5].

Факторы риска

Помимо пожилого возраста, к факторам риска развития постгерпетической невралгии относят:

• врождённый и приобретённый иммунодефицит (в том числе на фоне ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, химиотерапии и приёма иммунодепрессантов);
• тяжёлое течение герпеса ^[7];
• обильные герпетические высыпания;
• стресс.

Недавнее зарубежное исследование также показало, что у пациентов с астмой, хроническими заболеваниями сердца, хронической обструктивной болезнью лёгких, депрессией или ревматоидным артритом в среднем на 30 % чаще развивается опоясывающий герпес и, как следствие, постгерпетическая невралгия по сравнению с людьми без какого-либо основного заболевания ^[10].

К основным симптомам постгерпетической невралгии относятся:

• разнообразные болевые ощущения — от зуда до нестерпимой жгучей боли, причём её вызывают даже минимальные стимулы, например прикосновения;
• повышенная чувствительность в области высыпаний и около них.

Реже в месте поражения может меняться цвет кожи (от розоватого до ярко-алого) и повышаться потоотделение.

Неприятные болевые ощущения могут длиться от пары недель до нескольких лет после исчезновения сыпи, серьёзно ухудшая качество жизни ^[8]. Боль при этом постоянная, и чем сильнее повреждён нерв, тем она более длительная и изнуряющая.

Поскольку с возрастом восстановительные процессы в организме замедляются, то постгерпетическую невралгию у пожилых лечить в принципе сложнее. Но и у молодых пациентов боль может снова появиться и усилиться после ремиссии — как правило, это возникает из-за реактивации вируса в нерве или развития невропатии.

При заражении вирусом герпеса 3-го типа сначала возникает ветряная оспа, проявляющаяся пузырьковой сыпью и лихорадкой. Затем острая фаза проходит, но вирус может оставаться в состоянии покоя в нервных узлах спинного мозга и черепных нервах (в том числе в тройничном).

Проникновение вируса ветряной оспы в кожу

Во время стресса или ослабления иммунитета вирус может активироваться и начать атаковать нервные клетки. В результате развивается опоясывающий герпес, а при его длительном течении — постгерпетическая невралгия.

Хотя выявлено, что «спящий» вирус находится в основном в нейронах (основных клетках нервной системы) ^[9], отдельные исследования также показали, что он может сохраняться и в других клетках, например в шванновских, из который состоит миелиновая оболочка, покрывающая и защищающая нервные окончания ^[18].

В норме болевые импульсы проводятся немиелинизированными С-волокнами и тонкими Аδ-волокнами периферических нервов. Когда вирус повреждает эти волокна, в них активируются натриевые каналы. Это приводит к избыточному поступлению ионов натрия внутрь аксона — отростка нервной клетки, по которому нервные импульсы идут от нейрона к органам и другим нервным клеткам. В результате периферические болевые рецепторы становятся более чувствительными к воздействию повреждающих стимулов, что называется периферической сенситизацией. Это, в свою очередь, усиливает активность центральных нейронов. Если боль продолжается, то между ними формируются новые патологические связи (центральная сенситизация).

Опоясывающий герпес протекает в 3 стадии:

1. Продромальный этап. В этот период возникает слабость и недомогание, повышается температура, ощущается покалывание, жжение, зуд и боль по ходу нервов. Через несколько дней после этих симптомов появляются высыпания в виде розово-красных пятен. Как правило, они возникают на отдельных участках с одной стороны тела.
2. Период клинических проявлений. Пятна быстро превращаются в пузырьки (везикулы) размером не больше нескольких миллиметров. Обычно такие высыпания появляются в течение 4 суток, затем пузырьки начинают подсыхать.
3. Период реконвалесценции и остаточных явлений. Спустя 2–3 недели на месте пузырьков появляются коричневые корочки, которые потом отпадают. На их месте остаются участки белёсых депигментаций, или осветлённой кожи, специфичные для опоясывающего герпеса. Также появляются области повышенной или наоборот пониженной чувствительности ^[13]. Именно в этот период возникает постгерпетическая невралгия.

В зависимости от длительности боль после опоясывающего герпеса разделяют на 3 типа:

• острая (длится месяц);
• подострая (1–3 месяца);
• хроническая, или постгерпетическая невралгия (дольше 3 месяцев).

Постгерпетическая невралгия сама по себе является осложнением герпетической инфекции ^[14]. Но при неправильном или несвоевременном лечении этого осложнения значительно страдает качество жизни: возникает бессонница и, как следствие, синдром хронической усталости. У пожилых пациентов из-за постоянной боли и невозможности от неё избавиться может развиться тревожное расстройство.

У большинства пациентов диагноз ставится по жалобам и анамнезу (истории болезни). На постгерпетическую невралгию будет указывать боль, которая сохраняется дольше 3–4 месяцев и сопровождается зудом, жжением, пульсацией и колющими ощущениями.

Интенсивность боли измеряется с помощью визуально-аналоговой шкалы. По своей выраженности ощущения при постгерпетической невралгии сопоставимы с болью при таких тяжёлых заболеваниях, как хронический остеоартрит и ревматоидный артрит.

Визуальная аналоговая шкала боли

В атипичных случаях может проводиться лабораторное исследование: из очагов на коже и/или слизистых берут материал, чтобы выявить вирус Varicella zoster. Однако это не обязательно и не служит главным критерием для постановки диагноза: у пациентов с постгерпетической невралгией, как правило, ранее уже был выявлен опоясывающий герпес, поэтому подтверждать его, повторно сдавая этот анализ, не нужно. Но тревожным и сомневающимся пациентам можно это сделать.

После установки диагноза врач определяет наиболее подходящую схему терапии с учётом возраста пациента, сопутствующих заболеваний и анамнеза. Существуют три основные тактики лечения: консервативная, микроинвазивная и хирургическая. Также рекомендуется пройти курс психотерапии.

Консервативная терапия

Традиционно лечение начинают с консервативных методов. Препараты первой линии — это трициклические антидепрессанты ^[20] и противосудорожные препараты (антиконвульсанты) ^[15].

Эффективность антидепрессантов связана с тем, что они влияют на натриевые каналы, которые играют ключевую роль в генерации и проведении электрических импульсов по нервным волокнам. Поэтому воздействие на натриевые каналы может уменьшать боль. Также эти лекарства подавляют обратный захват норадреналина и серотонина, что увеличивает концентрацию этих нейромедиаторов и усиливает их действие. В результате снижается передача болевых сигналов от периферических нервов к мозгу и уменьшается ощущение боли.

При плохой переносимости Амитриптилина — типичного представителя трициклических антидепрессантов — назначается антиконвульсант. Но обезболивающее действие антиконвульсантов, как и антидепрессантов, появляется спустя 2–3 недели от начала приёма. Поэтому оценить эффективность лечения раньше не получится.

Противосудорожные средства, такие как Габапентин и Прегабалин, также эффективны при постгерпетической невралгии. Помимо уменьшения боли, они также улучшают сон.

Кроме Габапентина, Прегабалина и трициклических антидепрессантов, к препаратам первой линии также относится пластырь с Лидокаином ^[25]. Его рекомендуют, если у пациента есть непереносимость всех видов системной медикаментозной терапии, но нет аллергии на Лидокаин ^[26].

Также важно знать, что противовирусные препараты назначаются только в острой фазе герпеса ^[17], поэтому применять их при невралгии нет смысла. Кроме того, боль при этом состоянии плохо купируется НПВС и анальгетиками.

Микроинвазивная терапия

К микроинвазивным методам относится ботулинотерапия и блокада периферических нервов анестетиком.

Ботулинический токсин типа А — это препарат, который вводится подкожно. Обезболивание после такой инъекции связано с высвобождением противовоспалительных веществ. Препарат достаточно эффективен, его действие, как правило, сохраняется несколько месяцев, что может быть актуально при затяжной невралгии.

Блокада периферических нервов анестетиком также может применяться, но эффект длится достаточно короткое время.

Хирургическое лечение

К этой группе методов относится периферический невролиз, в том числе радиочастотная абляция. Невролизом называется операция, при которой врач освобождает нерв, сдавленный рубцовой тканью и спайками.

Хирургическое лечение при невралгии применяется крайне редко. Пока только ведутся исследования, изучающие возможности нейрохирургии при этом заболевании.

Психотерапия

Важным аспектом лечения постгерпетической невралгии является когнитивно-поведенческая терапия, в ходе которой пациент учится расслабляться и справляться с болью. Её проводят параллельно с медикаментозным и микроинвазивным лечением. Психотерапия очень важна, потому что такую боль нельзя убрать быстро и пациенту нужно адаптироваться к своему состоянию.

Большинству пациентов, у которых нет частых рецидивов опоясывающего герпеса, удаётся полностью вылечиться. Однако у отдельных групп заболевших прогноз может быть хуже. Так, у людей со сниженным иммунитетом, например на фоне ВИЧ-инфекции или онкологического заболевания, невралгия может протекать более тяжело.

У беременных опоясывающий герпес, помимо невралгии, может осложняться воспалением лёгких и энцефалитом. Инфицирование в 1-м триместре может привести к развитию плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития и другим осложнениям. При этом постгерпетическая невралгия практически не поддаётся лечению во время беременности, так как антиконвульсанты и антидепрессанты в этот период противопоказаны. Терапию таким пациенткам подбирают индивидуально на консилиуме из гинеколога, невролога и дерматолога.

Основной метод профилактики — это вакцинация против герпетической инфекции ^[18]. Крупное исследование показало, что вакцинация пожилых людей снизила заболеваемость герпесом на 51 % и постгерпетической невралгией на 66 %. Более того, даже среди тех, у кого она развилась, время болезни сократилось примерно на 61 % ^[22]. Следует отметить, что прививка действует недолго и необходимо периодически ревакцинироваться.

Также долгие годы считалось, что ветряная оспа или опоясывающий герпес у большинства людей возникает раз в жизни, однако есть современные сведения о повторных заражениях ^[23]. Поэтому пациентам из групп риска следует избегать контакта с заболевшими ветряной оспой.