Полип влагалища - симптомы и лечение

Полипы влагалища (Vaginal polyp) — это доброкачественные образования на слизистой оболочке влагалища. Они могут быть единичными или множественными, на тонком или широком основании, по форме бывают округлыми, овальными, в форме груши или гриба ^[3].

Расположение полипов влагалища

Полипы нижних отделов репродуктивного тракта женщин обнаруживаются у 7,8–50 % женщин ^[1]. При этом полипы влагалища встречаются реже всего, поэтому в литературе о них очень мало информации ^[2].

Причины и факторы риска развития полипов влагалища

Точные причины появления таких полипов до конца ещё не изучены. Однако есть некоторые факторы риска, а именно:

• Возраст женщины. Чаще всего полипы встречаются у женщин старше 40 лет, но в целом их обнаруживают в любом возрасте: от младенческого до 77 лет ^[4][5][13].
• Травматизация слизистой оболочки влагалища ^[14]. Например, из-за большого количества родов или если роды были осложнёнными (оперативными) — с разрывами, последующим ушиванием стенок влагалища и образованием рубцов на слизистой. Также повреждения слизистой возможны при операциях на органах малого таза.
• Хронические воспалительные процессы влагалища. Это могут быть вагиниты и вагинозы (воспаление влагалища и нарушение его микрофлоры), инфекции, передающиеся половым путём (ИППП), особенно хламидиоз.
• Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ может провоцировать хроническое воспаление слизистой оболочки влагалища, а длительное воспаление может приводить к избыточному делению эпителиальных клеток и формированию полипов.
• Гормональный дисбаланс, например в менопаузе или при приёме некоторых лекарственных средств, в частности Тиболона или Тамоксифена. Гиперэстрогения (повышенный уровень эстрогена) стимулирует пролиферацию (разрастание) эпителиальных клеток, а это приводит к возникновению полипа ^[6].

Некоторые состояния могут внешне напоминать или ощущаться как полипы влагалища:

• Другие полипы. Иногда полипы эндометрия или шейки матки обнаруживаются во влагалище из-за достаточно длинной ножки.
• Другие заболевания, такие как эндометриоз или миома матки ^[7]. Эндометриоидные очаги незадолго до менструации увеличиваются в размерах и могут ощущаться как инородное тело. Иногда миоматозный узел изгоняется из полости матки через шейку и может ощущаться во влагалище как полип (такая миома называется «рождающийся миоматозный узел») ^[8][9].

Большинство полипов протекают бессимптомно. Врач может обнаружить их при проведении гинекологического осмотра, но иногда полипы могут сопровождаться:

• зудом, жжением и дискомфортом во влагалище;
• чувством распирания влагалища (особенно если полип большой);
• чувством инородного тела во влагалище, которое со временем не проходит ^[11];
• кровянистыми выделениями во время полового акта, которые могут сохраняться от нескольких часов до нескольких дней ^[7][10];
• обильными выделениями из половых путей, которые отличаются от нормальных (для самой пациентки) ^[6];
• изменением характера менструального цикла, появлением кровотечения между менструациями ^[11];
• диспареунией — болью при половом акте, которая постепенно усиливается по мере его продолжения ^[2][11];
• болезненностью и дискомфортом внизу живота разной интенсивности и продолжительности ^[11], однако такое встречается относительно редко.

В развитии полипов влагалища предполагаются два основных фактора:

• нарушение целостности стенки влагалища при механическом воздействии (при родах, травме);
• изменение уровня половых гормонов (эстрогенов и прогестерона) или эндокринные нарушения в организме женщины ^[4].

В результате влияния этих факторов разрастается рыхлая субэпителиальная (под эпителием) зона во влагалище. Если пациентка при этом употребляет гормональные препараты или её гормональный фон резко меняется, это способствует активному росту полипа. Поэтому полипы могут быть разных размеров.

Строение стенки влагалища (расположение эпителия) [30]

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) у полипа влагалища есть свой код — N84.2. Он относится к подгруппе Полип женских половых органов (N84), к общему блоку Невоспалительные болезни женских половых органов (N80–N98) и классу Болезни мочеполовой системы (N00–N99) ^[29].

По морфологическим признакам полипы влагалища можно разделить на несколько групп:

• Часто встречаемые:
• Фиброэпителиальный стромальный полип. Это полиповидное образование на ножке серовато-розового цвета. Он состоит из фиброзной ткани с сосудами, разрастающейся соединительнотканной стромы (собственной пластинки) и эпителия, который может быть с гиперпластическими изменениями (с разрастанием). Признаков атипии (злокачественности) в нём нет ^[14][15]. Чаще всего появляется именно во влагалище, но может возникать на шейке матки и вульве ^[19].
• Полип девственной плевы. Наблюдается у 6 % новорождённых девочек. Представлен малоклеточной отёчной соединительнотканной стромой, покрытой эпителием с ороговением. После рождения такие полипы могут самостоятельно исчезать. Если этого не происходит, требуется удаление ^[15].
• Редко встречаемые:
• Тубулоплоскоклеточный полип. Это достаточно редкое образование, которое происходит из желёз Скина, расположенных в стенке влагалища возле выхода уретры. Железы Скина считаются женским аналогом мужской предстательной железы. Такие полипы определяются в виде узелка на стенке влагалища. Состоят из двух компонентов: плоскоклеточного эпителия и небольших трубчатых желёз. Клетки полипа обладают простатическим иммунофенотипом, т. е. они вырабатывают те же белки и маркеры, которые обычно находят в предстательной железе у мужчин. Именно поэтому при исследовании врачи используют маркеры, которые применяются для диагностики заболеваний простаты ^[16].

Железы Скина [12]

• Мюллеров полип. Он обычно возникает в верхней или средней части влагалища у пациенток старше 40 лет. По строению похож на доброкачественные полипы эндометрия и шейки матки ^[17].
• Аденоматозный (или эндометриоидный). По виду напоминает разрастание слизистой оболочки матки с характерными признаками структурных изменений в клетках. Такие полипы по характерным признакам схожи с железистой тканью эндометрия ^[9].
• Ангиоматозный (или сосудистый). Такой полип состоит из множества сосудов.
• Железистый. Состоит из множества желёз, напоминающих кисты (кистозный) или скопление слизи (миксоматозный).
• Папилломатозный. По своему виду и строению напоминает папилломы ^[18].
• Слизистый простой полип. Вся поверхность таких полипов покрыта эпителиальной тканью.
• Грануляционный. Образуется за счёт разрастания грануляционной (молодой) ткани, которая образуется в процессе заживления ран.

В диагностике полипов влагалища решающее значение имеет гистологическое исследование (изучение ткани полипа под микроскопом).

Полипы влагалища относятся к доброкачественным образованиям и редко становятся злокачественными, даже если долго сохраняются в организме женщины.

Однако некоторые полипы могут содержать атипичные (аномальные) клетки. Например, если полип образовался на поверхности культи влагалища после тотальной гистерэктомии (полного удаления матки), выполненной из-за рака тела матки, её шейки или рака яичников. Таким полипам на поверхности культи влагалища нужно уделять особое внимание ^[20].

К другим осложнениям полипов можно отнести:

• Воспалительный процесс. Воспаление полипа может быть связано с распространением процесса во влагалище (вагинит), на шейку матки (цервицит) и эндометрий (эндометрит), а также на другие органы мочеполовой системы женщины (матка, маточные трубы, мочевой пузырь и т. д.).
• Кровотечение. Маленькие полипы не вызывают такого осложнения, но если полип увеличивается, он может кровоточить. Кровотечение чаще появляется во время или после полового акта. Частые кровотечения могут привести к развитию железодефицитной анемии.

Диагностикой и лечением полипа влагалища занимается врач-гинеколог. На приёме доктор спросит о жалобах и соберёт анамнез (историю жизни и болезни).

Также диагностика включает в себя осмотр, лабораторные и инструментальные исследования:

• Визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах, бимануальное (двумя руками) влагалищное исследование ^[21]. Проводится, чтобы выявить образования на поверхности вульвы или стенках влагалища. Они могут быть округлыми или вытянутыми, на ножке либо широком основании, белёсого, бледно-розового или красного цвета, размером от 5 мм до 4 см.

Бимануальное исследование

• Мазок на цитологию. Проводится, чтобы выявить атипичные (аномальные) клетки на шейке матки, которые могут указывать на предраковые состояния или рак. В полученном результате определяются клетки однослойного или многослойного плоского эпителия. При появлении клеток с атипией необходима высокая онконастороженность ^[16].
• Мазок на инфекции, передающиеся половым путём (ИППП). Выполняется, чтобы исключить воспалительный процесс во влагалище, так как ИППП — один из ведущих факторов, стимулирующих образование влагалищных полипов.
• Анализ ПЦР на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного типа. Может выполняться, если есть подозрение, что образование влагалища является не полипом, а остроконечной кондиломой (они как раз вызываются ВПЧ). Это образования розовато-красного цвета в форме цветной капусты, которые поражают слизистые оболочки половых органов, в том числе вульву и влагалища. Они могут быстро разрастаться, находясь при этом близко к выходу из влагалища, но также их можно обнаружить и в глубине влагалища. Иногда кондиломы бывают похожи на полипы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Проводится обычно на 5–7-й день менструального цикла, чтобы исключить другие патологии органов малого таза ^[8].
• Расширенная кольпоскопия и вагиноскопия. Это осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки с помощью специального прибора — кольпоскопа или вагиноскопа. Эти методы позволяют обнаружить полип и определить его точное расположение. Также с их помощью можно выявить изменённые участки во влагалище и на поверхности вульвы даже минимальных размеров: мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородные тела ^[9][22].

Кольпоскопия

• Биопсия полипа (прицельное взятие образца ткани полипа). Её рекомендуется проводить под контролем вагиноскопии или кольпоскопии, чтобы чётко видеть изменённый участок.
• Гистологическое исследование материала, полученного после удаления полипа. Является достоверным методом диагностики полипов. Выполняется, чтобы подтвердить диагноз и определить морфологический вариант влагалищного полипа. При полипах могут наблюдаться изменения: ткань становится плотнее, в ней больше клеток, ядра клеток могут быть разной формы и размера, а клетки чаще делятся (в том числе иногда неправильно). Такие изменения могут быть более выраженными во время беременности.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Может быть полезным методом для предоперационной диагностики фиброэпителиальных стромальных полипов влагалища ^[8][23].

Дифференциальная диагностика

Полипы влагалища следует отличать от других образований, таких как:

• кисты, например гартнерова хода, парамезонефрическая протоковая и эндометриальная;
• рождающийся миоматозный узел (в том числе лейомиома);
• кондиломы;
• злокачественные образования, например глубокая ангиомиксома, эмбриональная рабдомиосаркома, поверхностная миофибробластома и др.

Выбор метода лечения будет зависеть от особенностей каждой пациентки и течения заболевания:

• При небольших полипах и отсутствии жалоб возможно наблюдение — регулярный осмотр каждые 6 месяцев.
• Если полип влагалища увеличивается или появляются жалобы (зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, чувство распирания, боль при половом акте, кровянистые выделения после полового акта), основным и единственным эффективным способом лечения остаётся хирургическое удаление ^[1].

При изменении гормонального фона проводится его коррекция. Как только уровень гормонов нормализуется, полипы могут самостоятельно исчезнуть ^[24].

При обнаружении полипа во время беременности лечение не проводят, если полип маленький и не помешает родам через естественные родовые пути. Если полип большой, его могут удалить во время беременности ^[20]. После родоразрешения, если полипы самостоятельно не исчезают, их удаляют.

Хирургическое лечение

Операцию по удалению полипа влагалища чаще всего назначают на 7–8-й день менструального цикла, иногда на 10–11-й день (всё зависит от цикла пациентки). Если у женщины нет аллергии на лекарства, операция проводится под местным обезболиванием.

Подготовка к операции очень простая:

• За 3 дня до процедуры нужно исключить половые акты, использование тампонов, вагинальных суппозиториев и вагинальных таблеток.
• В течение последующих 3 суток нужно подмываться без мыла — только водой. Нельзя мыть влагалище изнутри и спринцеваться.
• В день процедуры нужно провести интимную гигиену и удалить лобковые волосы (необязательно, но приветствуется).

Виды хирургического лечения полипов:

• Хирургическое удаление полипа (полипэктомия). Этот метод применяется при больших или осложнённых полипах (например, на широком основании). Процедуру выполняют под местной анестезии, в редких случаях применяют общий наркоз. Под контролем вагиноскопии иссекают полип у основания ножки, после чего производят коагуляцию (прижигание) ножки полипа. Период реабилитации после процедуры длительный и может доходить до 4 месяцев ^[4].
• Диатермокоагуляция. Ножку полипа удаляют электрическим оборудованием (специальной петлёй). Ткани после этого заживают до 2 месяцев. После процедуры на поверхности слизистой оболочки может развиваться рубец, который иногда ограничивает подвижность слизистой оболочки влагалища и в целом её функции. Эту методику применяют крайне редко ^[9].
• Лазерная вапоризация. Основание полипа выпаривают при помощи лазера. При этом сразу же прижигают сосуды, что позволяет избежать кровотечения. Восстановительный период проходит быстро, так как повреждается небольшое количество тканей лишь в одной точке. Рубцы не образуются, работа слизистой оболочки не нарушается.
• Радиоволновой метод. При помощи прибора удаляют ножку полипа, сразу же прижигают ткани. Этот метод можно применять у женщин как репродуктивного возраста, так и в постменопаузе, так как он не приводит к рубцовым изменениям во влагалище.
• Криодеструкция. Предполагает замораживание тканей жидким азотом. Замороженная ткань разрушается, и в течение 7–14 дней новообразование отмирает и отслаивается ^[25].

Выбор метода лечения может зависеть от опыта врача и оснащённости клиники тем или иным оборудованием.

После операции начинается период восстановления слизистой влагалища, в течение которого важно придерживаться всех рекомендаций лечащего врача ^[26].

Памятка для пациентки после удаления полипа влагалища

После операции могут быть слабые тянущие боли внизу живота (похожие на менструальные боли). Постепенно в течение 2–3 дней они уменьшаются и проходят. При необходимости в течение этого времени можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), не превышая допустимую дозу, которая прописана в инструкции по применению. Если после приёма лекарства боль не проходит или становится более интенсивной, нужно сообщить об этом лечащему врачу. Не следует принимать самостоятельно другие препараты или увеличивать дозировку без консультации лечащего врача.

Также после удаления полипов на протяжении 7–14 дней могут беспокоить кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности (от сукровичных до умеренных). Они могут то появляться, то исчезать — это нормальный процесс заживления слизистой оболочки влагалища. Выделения могут начаться как сразу после процедуры, так и через пару дней. В первые дни бывают достаточно обильными, ярко-красного цвета, затем постепенно становятся сукровичными и полностью прекращаются.

Для уменьшения дискомфорта и профилактики осложнений после операции рекомендуется:

• Соблюдать половой покой в течение 3–4 недель.
• Избегать тепловых процедур (бани, сауны, горячие ванны), так как погружение в горячую воду может увеличивать риск инфицирования в период восстановления, а высокие температуры могут усилить кровотечение из половых путей.
• Ограничить тяжёлые физические нагрузки. В первые 7–10 дней не поднимать вес более 3–5 кг — если не получается поднять пакет (сумку) одной рукой, стоит попросить кого-то о помощи.
• На протяжении 4 недель после хирургического лечения пользоваться только гигиеническими прокладками. Нельзя использовать тампоны и менструальные чаши, так как это может увеличить риск инфекции, а при извлечении усилить кровотечение.
• В течение 24–48 часов после операции не управлять автомобилем. В последующем при хорошем самочувствии можно ездить на машине, как обычно.
• В день после операции лучше находиться дома. В зависимости от объёма операции на работу можно вернуться через 1–2 недели или раньше при хорошем самочувствии ^[26].

После удаления полипов, как и после любой операции, возможны осложнения. Чаще всего это воспалительные процессы (вагинит) и кровотечения. Для их профилактики врач может назначить короткий курс антибиотиков.

При появлении обильных кровянистых выделений (приходится менять более 2 прокладок размера макси в час) или выделений с неприятным (гнилостным) запахом, повышении температуры тела или сильных болях внизу живота следует обратиться к врачу. Эти симптомы могут указывать на развитие осложнений, требующих медицинского вмешательства ^[27].

Контрольный осмотр врач-гинеколог обычно назначает через 10–14 дней после процедуры. К этому времени уже бывает готов результат гистологического исследования. На основании полученных результатов доктор определяет дальнейшую тактику ведения пациентки. Планировать беременность можно уже после полного заживления стенки влагалища (в среднем, после первого менструального цикла после операции).

Полипы влагалища являются доброкачественными поражениями слизистой и редко становятся злокачественными. Некоторые полипы могут уменьшаться или исчезать самостоятельно (регрессировать), но иногда рекомендуется их полное удаление с последующим гистологическим исследованием.

Особого внимания требуют полипы культи влагалища после гистерэктомии, выполненной по поводу рака матки или её шейки, а также рака яичников и др. Такие полипы могут содержать атипические клетки.

Профилактика полипов влагалища

Для профилактики развития таких полипов стоит придерживаться следующих принципов:

• Исключить механические повреждения слизистой оболочки влагалища. Медицинским работникам важно бережно вести роды и тщательно осматривать родовые пути после родов, а при обнаружении разрывов — ушивать их.
• Своевременно лечить инфекционно-воспалительные заболевания нижнего отдела малого таза (например, вагиниты). Выявление и специфическое лечение инфекций позволяет предотвратить отдалённые осложнения, среди которых бесплодие, хронические тазовые боли и др. ^[28]
• Своевременно корректировать гормональные нарушения, особенно при продолжительной гормональной терапии ^[6].
• Корректировать метаболические нарушения (ожирение, инсулинорезистентность): снижать вес, компенсировать углеводный обмен.
• Раз в год проходить профилактические обследования у гинеколога с обязательным осмотром на кресле и выполнением назначенных анализов и исследований, чтобы своевременно выявить любые отклонения.