Педофилия - симптомы и лечение

Педофилия (Pedophilia) — это расстройство сексуального предпочтения, которое проявляется интенсивными сексуальными фантазиями и устойчивым влечением к детям. Чаще всего такое влечение направлено на детей предпубертатного возраста (от 7 до 12 лет), реже — на детей дошкольного возраста, причём педофилия может проявляться не только по отношению к чужим детям, но и к собственным ^[1].

Педофилия

Для определения педофилии важно учитывать возраст: ребёнку не может быть больше 16 лет, при этом он должен быть как минимум на 5 лет младше человека, который испытывает к нему влечение ^[11].

Распространённость педофилии

Достоверных данных о том, насколько часто встречается педофилия, очень мало, к тому же значительное количество исследований отличается низким качеством. Однако известно, что в подавляющем большинстве случаев педофилия встречается у мужчин.

Согласно научным данным:

• истинная педофилия (когда фантазии сочетаются с действиями сексуального характера в отношении детей) встречается примерно у 1 % мужского населения;
• педофилические предпочтения (сексуальные фантазии, которые не переходят в реальные действия, а реализуются, например, через просмотр порнографии с несовершеннолетними) — у 5 % мужчин ^[2].

В обоих случаях расстройство относят к парафилии с аддиктивным компонентом — нетипичному сексуальному влечению с навязчивой потребностью в определённом поведении.

Данные о распространённости среди женщин существуют, но их сложно интерпретировать из-за низкого качества исследований. В одном обзоре на основе контент-анализа и структурированного интервью показатели варьировались от 0,4 % до 9,6 %. Такой широкий диапазон, скорее всего, объясняется не только реальными различиями в разных группах людей, но и методологическими проблемами: неоднородными диагностическими критериями и небольшими выборками участников ^[19].

Причины и факторы риска развития педофилии

Пока учёным не удалось выделить чёткие и специфические стимулы, которые заставляют людей с педофилическими влечениями переходить от фантазий к реальным действиям. Однако клиническая практика показывает, что риск такого перехода повышается при сочетании нескольких факторов:

• синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в детстве;
• неблагоприятном влиянии окружающей среды;
• генетической предрасположенности;
• расстройства личности.

Такое сочетание может способствовать развитию импульсивного поведения у взрослых, в том числе сексуального и криминального характера.

Кроме того, большинство мужчин с педофилией испытывают трудности в построении социальных и сексуальных контактов со взрослыми женщинами. В большинстве зафиксированных случаев педофил знаком ребёнку и является для него авторитетом: это могут быть родственники, учителя, тренеры, священнослужители и другие значимые взрослые.

Наиболее вероятный непосредственный стимул — психологический импульс. Это сильная потребность немедленно получить отложенное вознаграждение, из-за чего человек совершает необдуманный поступок. У детей такой импульс проявляется, например, в поспешных ответах на уроках. У взрослых — в склонности к рискованному поведению или повышенной эмоциональной возбудимости.

Педофилия диагностируется при наличии определённых ключевых проявлений. К ним относятся:

• сексуальные фантазии и сексуальные побуждения в отношении детей, которые сохраняются не менее 6 месяцев;
• психологические страдания (дистресс), вызванные такими фантазиями и побуждениями, что заметно ухудшает повседневную жизнь, мешает нормальному общению с другими людьми, работе и другим важным сферам деятельности;
• навязчивый просмотр порнографии с несовершеннолетними;
• утрата контроля над своими поведенческими импульсами, что проявляется навязчивой компульсивной сексуальной агрессией по отношению к детям, при этом человек обычно осознаёт неправомерность своих действий, но игнорирует эту мысль ^[1].

Все перечисленные симптомы проявляются независимо от употребления психоактивных веществ (ПАВ), т. е. они не связаны с влиянием алкоголя, наркотиков или других веществ.

Большая часть известных данных указывает на то, что ведущую роль в развитии педофилии играют анатомические и нейрофизиологические аспекты. Эта позиция подтверждается работой в авторитетном журнале JAMA Psychiatry, где подчёркивается критическое значение нейробиологии в возникновении этого состояния ^[7].

Авторы исследования проанализировали МРТ-снимки 15 преступников-педофилов с помощью воксельной морфометрии — метода, который позволяет измерять концентрацию серого вещества в мозге с помощью трёхмерных вокселей. В результате такого анализа они получили следующие результаты:

• правый передний височный рог был увеличен у 50 % испытуемых;
• объём правой миндалины у педофилов оказался на 22 % меньше, чем у здоровых мужчин;
• в области перегородки (септума) гипоталамуса наблюдался дефицит серого вещества.

Кроме того, нарушение развития гипоталамических структур согласуется с моделями раннего формирования сексуального поведения, хотя такое объяснение всё равно не отменяет влияния среды (например, насилия, пережитого самим человеком в детстве).

Конечно, эти данные не имеют решающего прогностического значения и не гарантируют того, что у человека с такими признаками обязательно разовьётся педофилия. Однако они дополняют диагностику и задают направление для дальнейших исследований с более качественной методологией ^[7].

В зарубежной литературе описано большое количество различных гипотез патогенеза педофилии, консенсуса по этому вопросу пока нет.

Структурно-органические гипотезы

К ним относятся:

• Дисфункция нейронов и нейронных связей в лобной доле — в первую очередь она связана с неравномерным объёмом серого вещества в правой и левой дорсолатеральной префронтальной области и орбитофронтальной коре. Это приводит к нарушению нейрональной активности и, как следствие, к извращённым сексуальным предпочтениям. Хотя теория считается устаревшей, она до сих пор часто упоминается, и некоторые авторы продолжают считать её доминирующей ^[10][20].
• Дисфункция лобно-кортикальной области — она приводит к потере контроля над поведенческими импульсами и нарушению системы принятия решений, в том числе сексуального характера ^[10].
• Синдром Клювера — Бюси — сочетание гиперсексуальности и невозможности совладать со своими эмоциями.

Лобная доля головного мозга

Нейроэндокринные гипотезы

Одна из гипотез связывает педофилию с дисфункцией миндалевидного комплекса (corpus amygdaloideum), которая развивается из-за неправильной половой дифференцировки мозга. В норме в организме мальчика вырабатывается мужской гормон — тестостерон, который позже превращается в женский гормон — эстроген. Эстроген активирует особые гены, которые запускают 2 важных процесса:

• маскулинизацию — благодаря ей у взрослого человека формируется мужское поведение и влечение к женщинам;
• дефеминизацию — одновременно с этим блокируется «женский код», чтобы у взрослого мужчины не проявлялось женское поведение.

Если на этом этапе происходит сбой, миндалевидное тело формируется неправильно, т. е. процессы омужествления и стирания женских программ протекают неверно, что в дальнейшем может привести к сексуальным девиациям (отклонениям), включая педофилию ^[2].

Миндалевидное тело

Согласно нейродинамической гипотезе, развитие сексуальных предпочтений человека сильно зависит от половых гормонов, особенно тестостерона, который действует ещё до рождения и в первые месяцы жизни.

В начале развития мозг всех плодов (и мальчиков, и девочек) по умолчанию развивается по женскому типу, но чуть позже, во время беременности и сразу после рождения, у мальчиков происходит мощный кратковременный выброс тестостерона. Этот гормон «маскулинизирует» мозг. Если же тестостерона было недостаточно или его выброс произошёл несвоевременно, мозг мальчика остаётся в более «женском» или промежуточном состоянии.

В таком случае сексуальные предпочтения мужчины не переключаются на обычный объект влечения (взрослых женщин). Вместо этого его могут привлекать атипичные объекты влечения, в том числе и дети ^[2].

В отличие от первой гипотезы, которая акцентирует внимание на неправильном формировании миндалевидного комплекса, в этом случае происходит недостаточная маскулинизация мозга в целом.

Эпигенетические и нейропсихиатрические гипотезы

Эпигенетика — это наука о том, как окружающая среда может влиять на работу наших генов, не меняя саму ДНК. Например, эпигенетика может косвенно объяснить, почему подросток, который мало ест, быстро набирает вес. Возможно, всё дело в его бабушке, которая забеременела в голодное время. Чтобы выжить, её организм «перепрограммировал» обмен веществ: стал максимально экономить энергию и запасать жир. Эти изменения отразились на эпигенетическом уровне: на генах как бы появились специальные «метки». Поэтому её потомки могут легко набирать вес, даже если мало едят.

Эпигенетика также может влиять на формирование мозга и сексуальных предпочтений. Стресс, травмы, питание, образ жизни матери во время беременности — всё это способно оставлять «метки» на генах, которые отвечают за половую дифференциацию мозга и развитие психики. Таким образом, внешние условия могут косвенно способствовать формированию нетипичных сексуальных влечений ^[2].

Генетические или органические нарушения также могут влиять на пограничные или выраженные когнитивные нарушения. У некоторых людей с педофилией отмечаются проблемы с интеллектом: чем он ниже, тем чаще жертвами насилия становятся совсем маленькие дети. Это объясняют эмоциональной и волевой незрелостью (инфантильностью). Такой человек мыслит и ведёт себя по-детски. Поэтому ему проще и комфортнее общаться и строить отношения именно с детьми, а не со взрослыми ^[2].

Статистически педофилия чаще коррелирует с сочетанием низкого роста, леворукости и низкого IQ. Эти признаки могут указывать на нарушения развития мозга на ранних этапах эмбрионального развития. Однако такое сочетание встречается и у миллионов здоровых людей, поэтому гипотеза рассматривается только как подтверждение нейроразвивающей теории на уровне статистических корреляций ^[16].

Согласно нейропсихологической гипотезе, важную роль играет синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), который может сохраняться у человека и во взрослом возрасте. Люди с СДВГ часто бывают импульсивными, им трудно контролировать свои желания. Если к этому добавляются неправильные (иррациональные) убеждения о сексе с детьми, то такое сочетание может привести к развитию педофилии, а также других парафилий или гиперсексуальности ^[12].

Психосоциальные гипотезы

Выделяют три основных травмирующих фактора в детстве:

• факторы воспитания и внутрисемейные отношения — дисгармоничная семья, отсутствие отца, нехватка эмоциональной близости, попустительство и т. д.;
• нарушения межличностных отношений — отсутствие устойчивых контактов со сверстниками, предпочтение общения с младшими детьми, что отражает эмоциональную инфантильность и др.;
• психогенная травмирующая ситуация — сексуальное насилие в детстве (по данным юридической практики, примерно 30 % осуждённых за сексуальные преступления против детей сами были жертвами в детстве) ^[14].

В свою очередь, исследователи Института Нью-Гэмпшира в своей работе выделили такие критерии потенциального формирования патологических сексуальных наклонностей:

• низкая самооценка;
• попытки преодолеть психологическую травму путём её повторения;
• нарциссизм;
• социализация, связанная с детской порнографией (искажение сексуального развития и норм поведения из-за регулярного просмотра такого контента);
• неадекватные социальные навыки;
• умственная отсталость;
• алкоголизм ^[15].

В рамках психосоциальных гипотез также можно выделить 2 феномена:

• феномен эмоциональной конгруэнтности (эмоционального соответствия) — дети привлекают взрослого не только внешне, но и потому, что соответствуют его собственному эмоциональному уровню, поэтому многие педофилы считаются эмоционально незрелыми ^[15];
• феномен расторможенности — сильные ситуационные стрессы (безработица, потеря любви, смерть близкого) ослабляют контроль над импульсами и могут привести к преодолению нормальных сексуальных барьеров через насилие над ребёнком.

Исследования в тюрьмах с помощью Миннесотского многофакторного личностного опросника показали, что большинство педофилов имеют низкую самооценку, не уверены в себе, страдают от чувства неполноценности и отчуждённости, а также склонны к подавлению агрессии ^[23].

Педофилию классифицируют по нескольким критериям:

1. По природе возникновения:

• идиопатическая — представляет собой психическое расстройство, не связанное с неврологическим повреждением мозга, т. е. основную роль играют генетика, воздействие тестостерона и различные психопатологические расстройства, однако точную причину возникновения в каждом конкретном случае установить, как правило, невозможно;
• приобретённая — развивается как следствие других нарушений, чаще неврологических, т. е. педофилия выступает не самостоятельным состоянием, а одним из симптомов основного заболевания ^[11][13].

2. По характеру сексуального предпочтения:

• гетеросексуальный тип — сексуальное предпочтение направлено на детей противоположного пола;
• гомосексуальный тип — сексуальное предпочтение направлено на детей своего пола;
• бисексуальный тип — сексуальное предпочтение направлено на детей обоих полов.

3. По возрасту:

• педофильный тип — влечение направлено на детей 11 лет и младше;
• гебефильный тип — влечение направлено на детей и подростков от 11 до 16 лет (хотя с 16 лет подросток уже имеет право вступать в сексуальные отношения по обоюдному согласию, разница в возрасте с партнёром не должна превышать 5 лет, в обратном случае человека могут юридически признать гебефильным педофилом, даже если 16-летний подросток сам выражает согласие на близость);
• педогебефильный тип — влечение распространяется одновременно на обе возрастные группы.

4. По клинической картине:

• Обсессивный вариант — у человека присутствует устойчивое сексуальное влечение к детям, однако оно не сопровождается побуждением к реальным действиям. Девиантные мысли и фантазии возникают непроизвольно, они навязчивы и очень трудно контролируемы, поэтому пациент не может полностью избавиться от них. Часто появляются вегетативные симптомы: нарушения сна, тревога и др. При этом человек чётко осознаёт неправомерность своих мыслей и с помощью критического мышления удерживается от действий. В итоге мысли так и остаются только мыслями, и пациент не переходит к реальным действиям.
• Компульсивный вариант — влечение возникает непроизвольно, часто на фоне астенических состояний или дисфории (низкого, мрачного и раздражительного настроения, которое сопровождается внутренним напряжением, злобой и тоской). Появлению такого влечения обычно сопутствуют аффективные нарушения: страх, тревога, эмоциональная неустойчивость, нарушения сна и аппетита. Мысли, желания и мотивы становятся неподконтрольными и толкают человека к реальным действиям. После совершения преступления наступает кратковременное чувство завершённости и облегчения (обычно всего на несколько минут). Вскоре приходит осознание неадекватности поступка, что вызывает стыд, раскаяние, вялость и самообвинение. В этом варианте мысли закономерно переходят в реальные поступки.
• Импульсивный вариант — характеризуется внезапным, резким возникновением сексуального влечения к ребёнку. Осмысления намерений, борьбы мотивов или внутреннего анализа практически нет. Человек сразу переходит к девиантному поведению, не учитывая обстановку и окружающих. Это может сопровождаться дезориентацией в пространстве и полным безразличием к происходящему вокруг. После полового акта часто отмечается неясность сознания, растерянность, а иногда частичная или полная амнезия (потеря воспоминаний о случившемся) ^[3].

Зачастую педофилия сосуществует с другими парафилиями, например:

• с фетишизмом — половое влечение и возбуждение фиксируются на неодушевлённых предметах (одежде, обуви) или негенитальных частях тела (стопах, волосах);
• фроттеризмом — сексуальное возбуждение появляется от трения своим телом о тело другого человека без его согласия;
• сексуальным садизмом — достижение полового возбуждения и удовлетворения происходит через причинение партнёру физических страданий, боли, унижения или психологического дискомфорта;
• эксгибиционизмом — половое возбуждение достигается путём внезапного публичного обнажения своих половых органов перед незнакомыми лицами, в том числе перед детьми;
• сексуальным мазохизмом — удовлетворение и возбуждение обусловлены получением физической боли, унижения, связывания или иных форм жестокого обращения со стороны партнёра;
• вуайеризмом — половое возбуждение возникает от тайного наблюдения за людьми в интимные моменты.

Все вместе они могут сопровождаться гиперсексуальностью — чрезмерно повышенным сексуальным влечением.

В свою очередь, такое сочетание парафилий нередко приводит к формированию расстройств личности (психопатий) разной степени тяжести — лёгкой, средней и тяжёлой ^[9]. Психопатии могут проявляться:

• антисоциальным поведением, которое часто скрывается под «маской нормальности», особенно на начальных (лёгких) этапах;
• навязчивым сексуальным влечением;
• неадекватной самооценкой (чаще завышенной);
• крайне низкой эмпатией по отношению к другим людям;
• склонностью переносить ответственность за свои ошибки и неудачи на окружающих;
• нарциссизмом.

При расстройствах личности средней тяжести эти особенности поведения становятся заметными для окружающих. При тяжёлых формах, особенно на фоне пограничного расстройства личности, ситуация усугубляется ещё сильнее. Сексуальное возбуждение может вызываться самыми разными парафилиями, развивается толерантность (привыкание) к имеющимся извращениям, и человек начинает искать всё более изощрённые и тяжёлые варианты сексуального удовлетворения (например, у него развивается зоофилия).

Диагностика педофилии основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза (истории жизни) пациента. Это делает психиатр или сексолог во время клинического интервью. Особое внимание специалист уделяет таким аспектам:

• психосексуальное развитие в раннем детстве (до 7 лет) — этот период особенно важен, так как он чувствителен для формирования базовых личностных качеств, когнитивного, моторного и эмоционального развития, в этом возрасте могут проявляться признаки недоразвития личности и психосексуальной сферы, например заикание, энурез (ночное недержание мочи) и различные страхи;
• психосексуальное развитие в пубертатном возрасте — оценка либидо, влечений и мастурбаторной активности;
• состояние сексуальной сферы в молодом и зрелом возрасте — динамика половой жизни, длительность отношений, причины их разрыва, особенности интимной жизни;
• наличие когнитивных искажений — установок, убеждений и умозаключений;
• особенности личности — часто выявляются те или иные психопатии (расстройства личности);
• наследственная отягощённость, в том числе по аномальным сексуальным влечениям;
• особенности воспитания и отношения с родителями.

На этом этапе врач может выявить настораживающие признаки, характерные для педофилии:

• хранение или просмотр детской порнографии;
• эго-синтонность, когда человек воспринимает свои проблемные черты не как болезнь, а как естественную часть себя и пытается рационально оправдать свои действия;
• рассогласование с мужским образом «Я»;
• отсутствие стремления соответствовать традиционной мужской половой роли;
• выраженную тревогу по отношению к сексуальной сфере;
• предпочтение слабого и пассивного партнёра в сексуальных отношениях.

Это становится основанием для углублённого клинико-психологического обследования и дифференциальной диагностики.

Далее используют специальные методы диагностики:

• Психофизиологическое исследование — регистрируют физиологические реакции организма при показе визуальных или вербальных стимулов. Используют 3 типа изображений: нейтральные (например, пейзажи), контрольные (гетеросексуальные сюжеты) и проверочные (аномальные сексуальные стимулы). Принцип вербальных стимулов аналогичный.
• Экспериментально-психологическое исследование — его проводит клинический психолог. Для этого он использует сразу несколько тестов, чтобы получить более объективную и полную картину. Обычно применяют тесты «Маскулинность и фемининность» (модификация Т. Л. Бессоновой и Н. В. Дворянчикова), «Цветовой тест отношений» (А. М. Эткинда), «Кодирование» (модификация Н. В. Дворянчикова). Нередко эти тесты комбинируют с личностным опросником Кеттелла.

Дополнительно проводится консультация невролога для оценки неврологического статуса.

В рамках судебных разбирательств в России также проводят комплексную судебную психолого-психиатрическую экспертизу, в ходе которой применяют полиграф и метод плетизмографии — измерение кровенаполнения полового члена при предъявлении разных стимулов (фотографий или видео) ^[12][17].

Основания для постановки диагноза

Критерии на основании Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• систематический просмотр детской порнографии;
• устойчивое сексуальное влечение к детям (чаще предпубертатного возраста).

Критерии 5-го издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5):

• повторяющиеся интенсивные сексуальные фантазии, побуждения или возбуждение в отношении детей на протяжении минимум 6 месяцев;
• психологический дискомфорт из-за этих фантазий или уже совершённые сексуальные действия в отношении детей ^[3].

В общих чертах диагностический алгоритм выглядит так:

1. Врач определяет, есть ли у пациента влечение к детям предпубертатного или пубертатного возраста.

2. Если влечения нет и отсутствуют другие сексуальные отклонения, состояние расценивается как примитивизм личности. Если влечение есть, дальше определяют его тип.

3. Неисключительный тип сопровождается влечением как к детям, так и к взрослым, поэтому диагностируют смешанные парафилии. При исключительном типе присутствует влечение только к детям. Критерии исключительного типа:

• пациент достиг 16-летнего возраста и как минимум на 5 лет старше ребёнка, к которому испытывает влечение;
• на протяжении не менее 6 месяцев наблюдаются повторяющиеся интенсивные сексуальные побуждения и/или фантазии, включающие сексуальную активность с ребёнком предпубертатного возраста;
• эти побуждения вызывают сильные страдания, чувство вины или значительные трудности в социальной и профессиональной жизни.

4. Если все эти условия выполнены, у пациента диагностируют педофилию.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать педофилию от других состояний. В группе парафилий её чаще всего дифференцируют с фроттеристическим расстройством и эксгибиционизмом.

В группе соматических заболеваний необходимо исключить органические поражения центральной нервной системы, которые могут давать похожую клиническую картину, например опухоли головного мозга (в частности, опухоли орбитофронтальной коры, вентромедиального гипоталамуса и височных долей), болезнь Альцгеймера, черепно-мозговые травмы и т. д. ^[18]

Хотя ни один метод лечения не даёт гарантии того, что девиантные импульсы будут искоренены полностью, в 2020 году Всемирная федерация обществ биологической психиатрии выпустила рекомендации по лечению пациентов с различными парафилиями. Именно на эти гайды чаще всего опирается современное медицинское сообщество ^[21].

Методы лечения выбирают в зависимости от риска совершения преступления:

• при низком риске обычно применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые помогают снизить интенсивность навязчивых сексуальных импульсов, а также проводят когнитивно-поведенческую терапию (КПТ);
• при высоком риске (или уже после совершённого преступления) — психотерапию в сочетании с препаратами, которые снижают уровень тестостерона.

К препаратам, снижающим уровень тестостерона, относятся:

• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — они блокируют выработку лютеинизирующего гормона и тем самым подавляют производство тестостерона ^[5][7];
• Ципротерон ацетат — препарат, который напрямую блокирует действие мужских половых гормонов;
• Леупролид ацетат — аналог агониста гонадотропин-рилизинг-гормона, в России этот препарат в том числе используют для лечения гормонозависимых онкологических заболеваний.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) — это один из наиболее доказанных методов психотерапии ^[4]. В процессе работы с психотерапевтом пациент разбирает свои убеждения и обнаруживает возможные «ошибки мышления», после чего специалист помогает изменить эти установки с помощью специальных техник (когнитивной реструктуризации, экспозиции, мышечной релаксации, майндфулнеса и др.). После смены таких убеждений постепенно меняется и поведение человека.

Психотерапия

В редких случаях рассматривают метод химической кастрации с помощью Дегареликса и подобных препаратов, которые обратимо снижают уровень половых гормонов ^[6]. В некоторых европейских странах такая терапия позволила существенно сократить число рецидивов, однако в России химическая кастрация возможна только с согласия пациента, поэтому на практике такая процедура применяется крайне редко: за все годы известно лишь о единичных случаях ^[22].

Таким образом, лечение должно быть комплексным и включать в себя медикаментозную поддержку с психотерапией. Выбор конкретных методов всегда индивидуален и зависит от риска и состояния пациента.

При использовании комплексной терапии прогноз в целом благоприятный. Тем не менее полностью исключить возвращение симптомов нельзя, т. е. мысли и сексуальные побуждения по отношению к детям могут вернуться даже после успешного лечения.

Прогноз значительно лучше, если у человека нет сопутствующего расстройства личности (например, психопатии). В этом случае под влиянием препаратов и психотерапии большинство людей способны научиться контролировать свои сексуальные мотивы. Если же у человека одновременно диагностировано расстройство личности, риск рецидива и криминального поведения заметно возрастает.

Методов профилактики педофилии пока не существует. Также на сегодняшний день невозможно предотвратить первый криминальный эпизод (совершение полового акта с ребёнком) у человека с такими наклонностями. Однако в некоторых ситуациях удаётся предупредить рецидивы (повторные случаи) ^[8]. Основным методом их профилактики служит когнитивно-поведенческая терапия.