Паратрахома (хламидийный конъюнктивит) - симптомы и лечение

Паратрахома (Paratrachoma) — это острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивы), вызванное хламидийной инфекцией.

Воспаление конъюнктивы

Термин «паратрахома» ввёл K. Lindner в 1911 году в отношении группы глазных, генитальных или комбинированных окулогенитальных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis (серотипами D–K) ^[8].

Это понятие включает группу заболеваний. У взрослых под паратрахомой могут иметь в виду конъюнктивит с включениями (т. е. с отёком фолликулов в виде узелков или валиков), хламидийный и банный конъюнктивит, у детей — паратрахому новорождённых и хронический фолликулярный конъюнктивит.

Характерным признаком является выраженное увеличение фолликулов на слизистой оболочке век (тарзальной конъюнктиве). Иногда обнаруживаются точечные помутнения и новообразованные сосуды в верхней части роговицы. На стороне поражения могут прощупываться болезненные лимфоузлы.

При инфицировании новорождённых на 5–10-й день появляется двустороннее воспаление с покраснением конъюнктивы, образованием сосочков на ней, отёком век и отделяемым из глаз.

Распространённость паратрахомы

Хламидийный конъюнктивит составляет от 1,8 до 5,6 % всех случаев острого воспаления конъюнктивы ^[1]. Болеть могут взрослые и дети старшего возраста. У женщин он диагностируется в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, но это может быть связано с тем, что женщины чаще обращаются к врачу ^[9].

Причины паратрахомы

Возбудитель болезни — облигатная внутриклеточная бактерия Chlamydia trachomatis серотипов D–K. Термин «облигатный» в этом случае означает, что бактерия живёт только внутри клеток.

Как можно заразиться:

• Основной путь инфицирования глаз — окулогенитальный. В этом случае бактерия попадает в глаза при контакте с инфицированными выделениями половых органов. Т. е. если у самого человека или его полового партнёра есть урогенитальная хламидийная инфекция, то можно перенести её с гениталий в глаза, потерев их после контакта с половыми органами. Кроме того, бактерии могут попасть на конъюнктиву через предметы личной гигиены, например полотенца.
• Другой путь передачи — бытовой. Хламидии сохраняют жизнеспособность в воде, поэтому заражение может произойти через загрязнённую, недостаточно хлорированную воду в бассейне, если она попадает в глаза.
• Новорождённые могут заразиться при прохождении через инфицированные родовые пути.

При паратрахоме чаще поражается один глаз. Симптомы могут быть различными:

• Покраснение конъюнктивы век (выражено сильнее, чем покраснение конъюнктивы глазного яблока).
• Отёк век, вплоть до птоза — опущения века, относительно второго глаза.
• Отёчность конъюнктивы (хемоз).
• Небольшое количество липкого, слизисто-гнойного отделяемого, которое беспокоит более 3 недель и не проходит после применения антибактериальных капель для глаз.
• Сухость глаз (ощущение песка, инородного тела).
• Очаги помутнения в верхней части роговицы (могут быть незаметны при самостоятельном осмотре).
• Светобоязнь поражённого глаза.
• Слезотечение.
• Увеличенные подчелюстные лимфатические узлы ^[1][2][8].

Симптоматика очень сильно зависит от формы заболевания. Кроме этого, важно понимать: если у человека появились такие симптомы, это не значит, что у него или его полового партнёра обязательно есть хламидийная инфекция. Такие же симптомы могут появиться не только при паратрахоме, но и при других заболеваниях глаз, например ячмене или аденовирусном конъюнктивите. Точно определить болезнь может только врач на основании лабораторной диагностики.

Бактерия обычно проникает в клетки цилиндрического эпителия и там размножается. Такой эпителий выстилает конъюнктиву, слизистую шейки матки, уретру и переднюю стенку носоглотки.

Болезнь имеет острое или подострое начало. Её течение может немного отличаться, но чаще всего паратрахома протекает следующим образом:

• От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит в среднем от 2 до 19 дней (обычно 7–10 дней). Это так называемый инкубационный период.
• В конце этого периода возникает покраснение конъюнктивы, отёк век и слизистой оболочки глаза, появляется слизистое отделяемое, которое может стать слизисто-гнойным. У большинства страдает один глаз.
• На 2-й неделе болезни на конъюнктиве нижнего свода, начиная с наружного сектора века, образуются крупные рыхлые узелки с нечётким контуром — это увеличенные фолликулы. На ранних этапах болезни они расположены рядами, позже сливаются в валики. При этом на слизистой верхнего века появляется выраженная папиллярная гипертрофия конъюнктивы, т. е. разрастаются сосочки слизистой оболочки глаза.

Увеличенные фолликулы [12]

• Максимальный разгар болезни наступает через 2–3 недели. В верхнем и нижнем отделе роговицы может возникнуть поверхностный мелкоточечный кератит — воспаление роговицы, при котором на её эпителии появляются мелкие эрозии и язвочки ^[8]. После окончания лечения фолликулы становятся меньше, а в дальнейшем в течение полугода исчезают бесследно. Помутнения в результате кератита проходят за нескольких месяцев.

Хроническое течение хламидийного конъюнктивита (более 2 месяцев) сопровождается более частым поражением обоих глаз с умеренно выраженными симптомами конъюнктивита, длительным и упорным течением, развитием осложнений, распространением инфекционного процесса на другие оболочки глазного яблока и его придатков, склонностью к частым рецидивам и развитию токсико-аллергических реакций ^[10].

При инфицировании хламидиями нарушается работа гуморального и клеточного иммунитета, что снижает эффективность применения антибактериальных препаратов ^[6].

Формы конъюнктивита, вызванные Chlamydia trachomatis:

• Трахома — её вызывают серотипы A, B, Ba и С. Трахома передаётся тем же путём, но сопровождается тяжёлым рубцовым изменением век, из-за чего постоянно травмируется роговица и снижается зрение.
• Паратрахома — вызывается серотипами D–K. Самая частая её форма — конъюнктивит с включениями. Рубцовых изменений век при этой болезни не возникает.
• Венерическая лимфогранулёма (ВЛГ) — вызывается серотипами LI, L2 и L3, которые более инвазивны (заразны), чем D–K. ВЛГ также передаётся половым путём, вызывает системное воспаление, которое в основном характеризуется выраженным увеличением лимфоузлов, их гнойным воспалением, язвенным поражением слизистых оболочек половых путей и прямой кишки. Приводит к рубцовым изменениям. Среди глазных проявлений — папиллярный кератоконъюнктивит (воспаление роговицы и конъюнктивы глаза) с видимым и иногда гнойным воспалением лимфоузлов. Это является одной из причин окулогландулярного синдрома Парино — одностороннего конъюнктивита, который сопровождается лихорадкой, увеличением подчелюстных и околоушных лимфоузлов ^[3][4][8].

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паратрахома имеет обозначение A74.0 — хламидийный конъюнктивит.

По способу инфицирования у взрослых выделяют:

• Хламидийный конъюнктивит — развивается после прямого полового контакта с носителем Chlamydia trachomatis.
• Банный конъюнктивит — заражение происходит через воду в местах общественного пользования (бассейнах, банях). Возникает вспышками, симптомы менее выражены ^[1][7].

У детей выделяют:

• Паратрахому новорождённых — ребёнок заражается, когда проходит через инфицированные родовые пути, симптомы появляются в первые 5–10 дней жизни, поражаются оба глаза.
• Хронический фолликулярный конъюнктивит — заражение происходит при контакте с инфицированным отделяемым половых органов, как и при хламидийном конъюнктивите у взрослых, например при контактах со средствами личной гигиены носителей хламидийной инфекции, проживающих рядом.

Клинические формы паратрахомы:

• Фолликулярная форма (наиболее частая) — для неё характерно резко выраженное покраснение, отёк и инфильтрация конъюнктивы преимущественно нижнего века и нижней переходной складки, иногда возникают кровоизлияния под конъюнктиву. Отделяемое вначале скудное, слизисто-гнойное, с течением болезни становится гнойным и более обильным.
• Папиллярная форма — в первые 7 дней болезни развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы нижнего и верхнего века с бесследным рассасыванием после клинического выздоровления.
• Инфильтративная форма — протекает с относительно невыраженным отёком и покраснением слизистой оболочки век и сводов. Из-за этого её можно ошибочно диагностировать как вирусный, бактериальный, аллергический или другой конъюнктивит.

Паратрахома обычно не вызывает серьёзных осложнений. В отличие от трахомы при этой болезни фолликулы разрешаются бесследно, не оставляя после себя деформирующих рубцов ^[8]. Но если заболевание протекает в виде поверхностного точечного кератита, то помутнения сохраняются в течение нескольких месяцев после выздоровления.

В редких случаях развивается ирит (воспаление радужки). Протекает обычно легко и быстро лечится с помощью мидриатиков (препаратов, расширяющих зрачок) и стероидной терапии. Синехии (сращения) между радужкой и хрусталиком обычно не образуются ^[8].

Иногда после выздоровления могут возникать рецидивы (повторное инфицирование). Кроме того, больные паратрахомой нередко инфицируют других членов своих семей.

В некоторых сложных случаях, например при тяжёлом остром течении, инфекция может поразить роговицу, вплоть до образования язв, что снижает остроту зрения ^[10]. Поэтому нужно как можно раньше обратиться к врачу, чтобы он поставил точный диагноз и контролировал лечение, потому что использование лекарств без назначения и контроля врача может усугубить течение болезни и привести к осложнениям.

Поставить верный диагноз и выяснить причину конъюнктивита может только офтальмолог. Для этого он соберёт анамнез (историю) болезни и жизни, учтёт все беспокоящие симптомы, проведёт биомикроскопию глаз и лабораторные исследования. Также может потребоваться консультация других специалистов.

Анамнез болезни и жизни

Врач может заподозрить паратрахому, если у пациента:

• Более 3 недель сохраняются жалобы на красный, раздражённый глаз с липкими выделениями. А также беспокоят слезотечение, светобоязнь, отёк век и птоз, особенно у людей, болеющих более 1 месяца. У большинства пациентов поражается только один глаз.
• Применение антибактериальных капель для глаз не принесло улучшения.

При наличии описанных симптомов врач на приёме уточнит сексуальный анамнез. Часто выясняется, что у заболевших примерно за 2 месяца до развития симптомов появился новый половой партнёр ^[1]. При возможности обследуют и партнёра.

Общая симптоматика

При подозрении на хламидийную инфекцию глаз врач обратит внимание на жалобы со стороны мочеполовой системы: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей, межменструальные кровянистые выделения (у женщин), болезненность во время половых контактов (диспареуния), зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия), дискомфорт или боль в нижней части живота и др. Однако такие симптомы бывают не всегда: более чем у 70 % женщин хламидийная инфекция протекает бессимптомно ^[7].

Возможно появление симптомов со стороны верхних дыхательных путей — боль в горле или кашель, что может указывать на фарингит или ларингит. Эти проявления могут быть достаточно выраженными. Часто они очень схожи с симптомами аденовирусной инфекции, что может затруднять диагностику. Также возможна боль в ухе на стороне инфекции или даже явный средний отит ^[8].

При появлении признаков конъюнктивита врач исследует пальпаторно (наощупь) лимфатические узлы шеи — они могут быть увеличенными и болезненными. Но этот симптом не обязательно указывает на паратрахому, это лишь говорит о том, что воспаление возникло из-за бактерии или вируса.

Биомикроскопия глаза

При выполнении биомикроскопии глаза (осмотра на щелевой лампе) могут быть выявлены:

• Выраженное увеличение фолликулов слизистой век со 2-й недели болезни. Фолликулы в основном располагаются в верхних и нижних сводах и более выражены и увеличены при длительном инфицировании. Фолликулы также могут быть обнаружены у слёзного мясца, которое находится во внутреннем уголке глаза.
• Более интенсивное покраснение конъюнктивы век (от лёгкой до тяжёлой степени тяжести), чем глазного яблока (лёгкой или умеренной степени).
• Слизисто-гнойные выделения.
• Мелкоточечный поверхностный кератит. Он развивается через 2–3 недели заболевания. Поверхностные точечные помутнения образуются в верхней и нижней части роговицы — под верхним и нижним веком. При тяжёлом и длительном инфицировании может определяться прорастание сосудов в верхней части роговицы.

Биомикроскопия глаза

Лабораторные исследования

Диагноз устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis в мазках конъюнктивы. Для этого используют молекулярно-биологические методы: ПЦР и ПЦР в реальном времени для выявления ДНК бактерии; NASBA для выявления её РНК.

NASBA (Nucleic Acid Seequence-Based Amplification) — это современный метод диагностики и контроля лечения инфекций, передаваемых половым путём. Определение РНК с помощью этого метода прямо указывает на наличие возбудителя в исследуемом биоматериале. NASBA доступен в РФ и включён в действующие отечественные клинические рекомендации по алгоритму ведения пациентов с хламидийной инфекцией ^[7].

Все указанные тесты имеют высокую чувствительность (98–100 %) и специфичность (100 %). Чувствительность показывает, насколько хорошо метод выявляет возбудителя, а специфичность — насколько он точен, т. е. отсутствие ложноположительных результатов ^[7].

Материал для исследований нужно брать не ранее, чем через месяц (для всех модификаций ПЦР) и через 14 дней (для NASBA) после окончания курса антибиотиков, активных в отношении Chlamydia trachomatis ^[7].

Другие методы лабораторных исследований не рекомендованы клиническими рекомендациями. Среди них — метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ крови (ИФА) для обнаружения антител к Chlamydia trachomatis, морфологический метод и микроскопический (изучение соскобов возбудителя с конъюнктивы под микроскопом). Однако в некоторых регионах чаще применяется именно микроскопический метод диагностики, так как он более доступен.

Дифференциальная диагностика

Chlamydia trachomatis является наиболее частой причиной хронического одностороннего фолликулярного конъюнктивита у взрослых. Но нужно учитывать, что возбудителем может быть не только эта бактерия. Конъюнктивит также может быть вызван:

• контагиозным моллюском;
• вирусом простого герпеса;
• аденовирусами;
• токсико-аллергическими причинами;
• аутоиммунным воспалением (например, при ревматоидном артрите) ^[5][9].

Урологическое или гинекологическое обследование

Так как инфицирование часто происходит при контакте с выделениями из урогенитального тракта, хламидийная инфекция глаз может указывать на инфицирование половых путей. Поэтому обязательно проводится дополнительный осмотр профильным специалистом (дерматовенерологом, гинекологом или урологом), чтобы выявить и пролечить болезнь.

При осмотре у женщин может быть выявлено локальное воспаление, например шейки матки (цервицит). Такое воспаление часто протекает бессимптомно. У мужчин может выявляться уретрит (хламидии являются причиной 20–60 % случаев уретрита). Также необходимо лабораторное исследование выделений из влагалища и цервикального канала у женщин, выделений из мочеиспускательного канала у мужчин методом ПЦР ^[8][11]. 

В российских клинических рекомендациях по лечению хламидийной инфекции в качестве наиболее предпочтительных антибактериальных препаратов указаны Доксициклин и Азитромицин ^[7]. Американская академия офтальмологии (крупнейшая в мире ассоциация глазных врачей и хирургов) тоже указывает эти препараты для лечения хламидийного конъюнктивита ^[5]. Однако в каждом случае врач выбирает терапию индивидуально, исходя из таких факторов, как возраст, вес, наличие противопоказаний (непереносимость, беременность, лактация) и тяжесть клинических проявлений.

Например, во время беременности и лактации тетрациклины (Доксициклин) противопоказаны, поэтому врач будет подбирать другой препарат. Для беременных женщин и младенцев более безопасным вариантом является Эритромицин. Детская доза рассчитывается, исходя из массы тела, эта доза обычно делится на 4 приёма в день, курс длится 2 недели ^[1][5].

Применение местных тетрациклинов в виде глазных мазей у молодых людей менее эффективно, так как трудно закладывать мазь в течение рабочего дня с необходимой частотой, что не позволяет достичь эффективной терапевтической концентрации в глазах ^[8].

Человек, с которым был половой контакт у заболевшего паратрахомой, также должен пройти лечение.

Эффективность лечения (устранение возбудителя) оценивают:

• через 14 дней после окончания лечения, используя NASBA;
• или не ранее чем через месяц, если используются ПЦР или ПЦР в реальном времени.

Если симптомы проходят и по анализам нет признаков хламидийной инфекции, дальнейшее наблюдение не требуется.

Прогноз благоприятный, так как паратрахома успешно поддаётся лечению и не влечёт рубцевания конъюнктивы, как трахома ^[8].

Профилактика паратрахомы

Специфической профилактики (вакцинации) не существует. Неспецифическая профилактика включает в себя все меры, предупреждающие развитие урогенитальных инфекций, среди них:

• Исключение случайных половых связей с незнакомыми людьми.
• Барьерная контрацепция (презервативы — для мужчин, диафрагмы, колпачки — для женщин).
• Регулярные профилактические медицинские осмотры для раннего выявления хламидийной инфекции и других болезней, передающихся половым путём. Очень важно диагностировать носительство хламидий, в том числе у половых партнёров, потому что инфекция часто протекает бессимптомно ^[8].

Методом профилактики паратрахомы новорождённых является обследование беременных и планирующих беременность женщин на носительство хламидий.