Паховая грыжа у детей - симптомы и лечение

Паховая грыжа (Inguinal hernia) — это выпячивание, которое выходит через наружное паховое кольцо в клетчатку брюшной стенки или опускается в мошонку.

Выпячивание в паховой области

Распространённость

Паховые грыжи выявляют у 10–20 из 1000 детей ^[12]. Недоношенные новорождённые подвержены повышенному риску: у девочек распространённость составляет 2 %, а у мальчиков — 7–30 % ^[1][13].

Причины паховых грыж

Паховые грыжи у детей являются врождёнными и вызваны наличием незакрытого вагинального отростка, содержащего петлю кишки, сальник или яичник ^[3]. В норме этот отросток позволяет опуститься яичку у мальчиков и связочному аппарату матки у девочек. К рождению он закрывается, а если этого не происходит, то формируется паховая грыжа или водянка яичка.

Основные факторы риска — недоношенность и низкая масса тела при рождении ^[6]. Также риск повышен при сопутствующих патологиях: крипторхизме, гипоспадии, гастрошизисе, омфалоцеле и генетических заболеваниях, таких как синдромы Марфана, Элерса — Данлоса и др. ^[1]

Основной симптом — это выпячивание или припухлость в паховой области, которое может быть как с одной стороны, так и с обеих ^[13]. Чем дольше существует грыжа, тем больше растягивается грыжевой мешок и выпячивание становится более заметным. У мальчиков также может увеличиваться мошонка со стороны грыжи.

Грыжа обычно мягкая, эластичная и безболезненная, если не ущемлена. При ущемлении грыжи ребёнок начинает беспокоиться без видимых причин, плачет, отказывается от еды, возникает рвота.

Обычно грыжа хорошо заметна при повышении внутрибрюшного давления: во время плача, кашля или после физических нагрузок. Когда же ребёнок лежит или спит, то заметить её бывает трудно.

Во время внутриутробного развития яичко закладывается на уровне 2–3-го поясничного позвонка вблизи первичной почки, а к 4–6-му месяцу беременности располагается у внутреннего пахового кольца ^[3]. Со стороны брюшной полости в этот период формируется так называемый влагалищный отросток брюшины. Он постепенно спускается в межмышечную щель пахового канала, выпячивая остальные слои брюшной стенки. Это позволяет сформироваться паховому каналу и продвинуться яичку в мошонку ^[4]. У девочек через паховый канал проходит круглая связка матки.

Продвижение яичка в мошонку и облитерация влагалищного отростка

К моменту рождения влагалищный отросток в норме закрывается (происходит облитерация). Если этого не произошло, то формируется грыжевый мешок — врождённая паховая грыжа.

Паховые грыжи могут возникать с правой стороны (в 60 % случаев), с левой (30 %) и с обеих сторон (10 %) ^[1]. Также они могут находиться только в паховой области либо опускаться до мошонки. В первом случае грыжу называют паховой, а во втором — пахово-мошоночной.

Два вида грыж

В зависимости от содержимого грыжевого мешка выделяют:

• грыжу Литтре — содержит дивертикул Меккеля (мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки);

Дивертикул Меккеля

• грыжу Амианда — содержит червеобразный отросток, или аппендикс;
• грыжу Майндля — содержит две петли кишки; у находящейся между ними петли высок риск ущемления.

Основное осложнение паховой грыжи — это её ущемление. При этом в грыжевой мешок попадает орган из брюшной полости: петля кишки, сальник или яичник. В этом органе нарушается кровоснабжение и развивается отёк, что приводит к ещё более выраженному нарушению кровоснабжения. Если вовремя не оказать помощь, то в ущемлённом органе начнётся некроз: ткани омертвеют и орган погибнет ^[10]. Это может привести к катастрофическим последствиям, например потере яичника, кишечной непроходимости или перитониту.

Симптомы ущемления грыжи

При ущемлении всегда заметно выпячивание в паховой области. Наощупь оно может быть плотным, при надавливании не уменьшается. Ребёнка начинают беспокоить боли в паху или животе, при ощупывании грыжи они обычно усиливаются. Часто появляется рвота или тошнота. У маленьких детей, которые ещё не могут говорить, основной симптом — это выраженное беспокойство, плач, отказ от еды. Поэтому, если родители знают о грыже, а ребёнок начинает внезапно беспокоиться, кричать или необычно себя вести, необходимо сразу осмотреть паховую область. Если грыжевое выпячивание плотное, при надавливании не исчезает и прикосновение к нему усиливает беспокойство ребёнка, необходимо как можно скорее обратиться в ближайшую больницу. При длительном ущемлении появляется покраснение и отёк кожи в паховой области. Это грозный симптом, который свидетельствует о развитии осложнений.

Как избежать ущемления грыжи

Единственная профилактика ущемления паховой грыжи — это вовремя выполненная операция.

В 2008 году было проведено исследование, в котором проанализировали 1065 случаев паховой грыжи у детей в возрасте до 2 лет. От постановки диагноза до операции произошло ущемление 11,9 % грыж. К факторам, связанным с повышенным риском ущемления, авторы отнесли возраст менее года, женский пол и долгое ожидание операции. Так, у детей младше года, ожидавших операцию больше 14 дней, риск ущемления был в 2 раза выше ^[7].

При подозрении на грыжу необходимо посетить хирурга. Обычно родители обращаются с жалобами на припухлость и выбухание в паховой области, мальчиков может также беспокоить увеличение мошонки. При плаче и крике грыжа может увеличиваться из-за повышения внутрибрюшного давления. Когда ребёнок успокоится или уснёт, грыжа становится меньше или полностью незаметной.

Паховая грыжа может выявляться сразу после рождения ребёнка или стать заметной в более старшем возрасте. Чаще всего её диагностируют в первые 3 года жизни у мальчиков, у девочек — в более позднем возрасте.

Осмотр

Как правило, врачу достаточно осмотреть ребёнка и провести пальпацию — ощупать паховую область. Если ребёнок уже старшего возраста, доктор может попросить его покашлять, «надуть» живот, поприседать или попрыгать, чтобы грыжа стала более заметной.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) может проводиться, но чаще всего не требуется ^[8][9]. В основном к нему прибегают в сомнительных случаях, когда нужно ответить на вопрос, чем же является пальпируемое образование в паховой области.

На УЗИ грыжа будет определяться, только если в момент обследования она «вышла наружу» и в грыжевом мешке есть содержимое: петли кишечника, сальник (жировая ткань) или яичник. Если ребёнок во время УЗИ спит или спокойно лежит, врач может и не увидеть грыжу. У детей постарше можно определить косвенный признак наличия паховой грыжи — расширенное наружное паховое кольцо.

Дифференциальная диагностика

Хотя диагностика грыжи обычно не вызывает трудностей, похожие образования в паховой области могут быть и при других заболеваниях. У мальчиков врач обратит внимание на наличие яичек в мошонке, так как прощупываемое образование в паху может оказаться ничем иным, как яичком, которое просто не опустилось, в таком случае устанавливается диагноз «крипторхизм».

При водянке, когда жидкость скапливается по ходу семенного канатика и вокруг яичка, тоже может отмечаться припухлость в паховой области и увеличение мошонки. В паховой области также расположены лимфатические узлы, которые могут воспалиться и станут хорошо заметны.

У девочек бывает трудно отличить яичник, попавший в грыжу, от увеличенного лимфоузла.

Лечение только хирургическое, операция проводится в любом возрасте, как только выявлена грыжа.

Классическими «открытыми» операциями (с разрезом в паховой области) у детей при паховой грыже считаются операции Дюамель-1 и Дюамель-2. Операция Дюамель-1 обычно проводится у детей младшего возраста. При этой операции не вскрывается паховый канал. При операции Дюамель-2 он вскрывается, такая операция проводится в более старшем возрасте. По данным литературы, Дюамель-1 проводится до 5 лет, Дюамель-2 — после 5 лет, но обычно, вскрывать паховый канал или нет, хирург определяет во время операции ^[14].

У подростков или при недостаточном развитии стенок пахового канала обычно проводится пластика этих стенок по Ру — Краснобаеву или Мартынову, чтобы грыжа не развилась повторно.

При пластике по Ру — Краснобаеву шов накладывают на ножки поверхностного пахового кольца, а также делают 2–3 узловатых шва на образовавшейся складке апоневроза наружной косой мышцы (эти швы сужают и укрепляют переднюю стенку пахового канала).

Во время операции хирург делает в паховой области разрез в несколько сантиметров (его длина зависит от возраста ребёнка и мастерства доктора). В рану выводится семенной канатик, от элементов которого отделяется грыжевой мешок, представленный влагалищным отростком брюшины; грыжевой мешок выделяется максимально до брюшной полости, прошивается или перевязывается. Рана зашивается, операция на этом заканчивается. У подростков обычно требуется выполнить пластику стенки пахового канала, чтобы грыжа не развилась повторно.

Пластика по Ру — Краснобаеву

При пластике по Мартынову рассечённые листки апоневроза наружной косой мышцы живота и паховую связку тщательно мобилизуют с внутренней стороны. Внутренний лоскут последовательно подшивается отдельными узловыми швами из нерассасывающегося синтетического материала к паховой связке, а наружный накладывается сверху и фиксируется 3–5 узловыми швами.

Пластика по Мартынову

Также при паховой грыже может проводиться лапароскопическая операция. Такая операция возможна, если в клинике есть лапароскопическая стойка и хирург, умеющий делать эту операцию. Классическим методом при лапароскопической операции является PIRS (Percutaneous Internal Ring Suturing) ^[2], когда в брюшную полость вводится камера и внутреннее паховое кольцо ушивается изнутри. В паховой области со стороны грыжи делается разрез несколько миллиметров, вводится игла Туохи, нить проводится по полуокружностям и затягивается снаружи.

Какой тип операции лучше

Первоначальные сравнения открытой и лапароскопической пластики показали потенциально более высокую частоту рецидивов при последнем подходе, поэтому его часто критикуют. Однако более поздние данные не подтверждают эти первоначальные выводы. Так, результаты открытого и лапароскопического доступов напрямую сравнивались в 8 рандомизированных контролируемых исследованиях. Метаанализ этих исследований, в которых участвовали 375 пациентов из каждой группы, не показали различий в частоте осложнений и рецидивов. Обнаружили, что лапароскопический доступ связан со значительно более коротким временем операции у пациентов с двусторонними паховыми грыжами по сравнению с открытым доступом. Важным преимуществом лапароскопии также является возможность осмотреть противоположную сторону и выявить паховую грыжу с другой стороны до того, как она начнёт выпячиваться и станет заметной. Но в целом, каким именно методом проводится операция, большого значения не имеет ^[5]. Её результат зависит от технически правильного исполнения.

Наркоз при операции

Все операции при паховой грыже у детей проводятся под наркозом — ребёнку дают подышать в маске, и он засыпает на всё время процедуры. При открытой операции обычно устанавливается ларингеальная маска, а при лапароскопических проводится интубация трахеи. Обычно операция при грыже у детей длится 10–15 минут, поэтому дети легко «отходят» от наркоза и уже через несколько часов чувствуют себя вполне хорошо.

Осложнения после операции

Их можно разделить на осложнения, связанные непосредственно с операцией в паховой области, и общехирургические осложнения. Во время операции у мальчиков может повредиться семявыносящий проток, при его пересечении сперматозоиды в будущем не смогут выйти наружу. При повреждении лимфатических протоков может развиться водянка яичка. Повреждение сосудов, питающих яичко, может привести к его атрофии. Если грыжевой мешок был плохо прошит или перевязан, то будет рецидив паховой грыжи. Но все эти осложнения встречаются крайне редко и обычно связаны с технически небрежным проведением операции малоопытным хирургом.

Также возможны общехирургические осложнения, такие как кровотечение, раневая инфекция и развитие гематомы в прооперированной области. Но и эти осложнения редки.

Восстановление и рекомендации после операции

Обычно в месте операции нет отёков, но если рана покраснела, то нужно сразу обратиться к врачу.

Первые дни после операции могут беспокоить небольшие боли в области ран, которые хорошо купируются приёмом обезболивающих. Если операция прошла без каких-либо трудностей, уже через несколько часов после неё ребёнок может встать и покушать. Чаще всего к вечеру его поведение уже ничем не отличается от привычного.

В течение нескольких дней после операции рекомендуется носить свободную одежду. Например, джинсы могут натирать рану и вызывать болезненность.

Купание ребёнка в первые дни после операции зависит от того, как ушита рана. Если выполнен внутрикожный шов и нет наружных нитей, то обычно через несколько дней уже можно купаться.

После операции, особенно детям постарше, рекомендуется на месяц исключить активные физические нагрузки. Спустя месяц, после контрольного осмотра у хирурга, ребёнок полностью возвращается к своей привычной жизни, может заниматься спортом. Далее осмотры проводятся через 3 и 6 месяцев.

Чтобы своевременно выявить грыжу, нужно проходить все плановые осмотры у детского хирурга. При установлении диагноза назначается операция ^[11]. Причём чем раньше она проведена, тем меньше риск ущемления грыжи ^[7]. При технически правильном исполнении любого вида операции прогноз благоприятный: рецидив грыжи или другие осложнения встречаются крайне редко.

Специфической профилактики не существует, так как точно не известно, почему к моменту рождения не закрывается влагалищный отросток. Можно рекомендовать только грамотное планирование и ведение беременности для профилактики преждевременных родов, потому что у недоношенных детей паховая грыжа встречается чаще. Также важно во время беременности не курить, не употреблять алкоголь и избегать употребления продуктов, содержащих пестициды.