Пищевая инфекция (пищевое отравление) - симптомы и лечение

Пищевая инфекция (Foodborne infection) — это острое заболевание, вызванное употреблением пищи или воды, загрязнённой болезнетворными микроорганизмами или токсинами.

В зависимости от этих причин пищевые инфекции разделяют на два вида:

• Острые кишечные инфекции (ОКИ) — их вызывают сами болезнетворные микроорганизмы, находящиеся в пище или воде. К ОКИ относятся, например, сальмонеллёз, дизентерия, норовирусная, ротавирусная инфекции и др.
• Токсикоинфекции (пищевое отравление) — их вызывают не сами микроорганизмы, а их токсины (как при ботулизме) или другие токсичные вещества.

Наиболее типичные признаки пищевого отравления — тошнота, рвота и диарея, которые могут приводить к обезвоживанию и общей слабости. Чаще всего пищевые отравления протекают в лёгкой форме и быстро проходят при соблюдении рекомендаций врача. Только в некоторых случаях их течение бывает тяжёлым и требует госпитализации ^[14].

ОКИ протекают с похожими симптомами, но могут потребовать более длительной и интенсивной терапии. Иногда они могут вызвать осложнения (например, поражение суставов), требующие медицинского вмешательства ^[1][2][3].

Причины пищевых инфекций

Возбудители ОКИ:

• Вирусы: норовирусы, ротавирусы, аденовирусы, астровирусы, энтеровирусы, саповирусы и др.
• Бактерии: сальмонеллы, эшерихии (в том числе энтеротоксигенные и энтерогеморрагические штаммы), шигеллы, кампилобактерии, вибрионы (в том числе холерный и парагемолитический), листерии, клостридии (например, Clostridium perfringens) и др.
• Паразиты: лямблии, амёбы, криптоспоридии, токсоплазмы и др.

Причины пищевых токсикоинфекций:

• Токсины морских организмов: рыбы фугу, некоторых видов моллюсков, морских ежей и др.
• Ядовитые грибы, например бледная поганка и мухоморы.
• Токсичные химические вещества, попадающие с пищей: пестициды, нитраты, тяжёлые металлы, микотоксины ^{[1][2][3][14]}.

Пищевая инфекция обычно передаётся фекально-оральным путём — через загрязнённые руки, еду, воду, а также при нарушении условий хранения. В отдельных случаях возможна воздушно-капельная передача ^[1][2].

Источником пищевых инфекций чаще всего становятся продукты питания, содержащие болезнетворные микроорганизмы и/или токсины. Например, непастеризованное молоко — потенциальный путь передачи шигелл, кампилобактерий, листерий, золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и др. Мясо и птица могут содержать кишечную палочку (Escherichia coli), клостридии, сальмонеллы, кампилобактерии. Яйца — источник сальмонеллы. Сырые моллюски могут содержать вибрионы, норовирус, вирус гепатита A. Неочищенная вода опасна заражением кампилобактериями, криптоспоридиями, лямблиями и шигеллами ^[1][2][6].

При ОКИ человек заражается патогеном, а пищевые токсикоинфекции протекают иначе. Здесь «заражения» не происходит: заболевание вызывают не сами микробы, а их токсины, которые накапливаются в испорченной пище. Например, золотистый стафилококк может вырабатывать особые вещества — энтеротоксины. Эти токсины сохраняют активность даже после термической обработки, и именно они могут стать причиной острого пищевого отравления. Тяжесть отравления зависит от количества токсина и объёма съеденной пищи. Наибольшему риску подвержены дети, беременные женщины, пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями.

Особенно часто токсины образуются:

• в скоропортящихся продуктах, таких как мясо и мясные продукты, яйца и изделия из них, натуральное молоко и молочные продукты, рыба и морепродукты (в них быстро размножаются и образуют токсины энтеробактерий);
• любой неправильно приготовленной и/или неправильно хранящейся пище;
• небутилированной и некипячёной воде, особенно при поездках за границу (в Египет, Индию, Тунис и другие страны Африки и Юго-Восточной Азии) ^[1].

Распространённость пищевой инфекции

Пищевые инфекции остаются актуальной проблемой во всём мире и в России в частности. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2010 году из-за пищевых инфекций люди по всему миру в общем потеряли 33 миллиона лет здоровой жизни (т. е. они плохо себя чувствовали, находились на больничном). Причём 40 % этого показателя приходится на детей до пяти лет. Чаще всего заболевания вызывались норовирусом, кампилобактериями и нетифоидными сальмонеллами (Salmonella enterica), последняя — основная причина смертей (вызывает сальмонеллёз) ^[4][5].

В России ежегодно регистрируется до 400 случаев ОКИ на 100 тыс. населения, но примерно в 70 % случаев возбудитель остаётся неустановленным, такие случаи нередко представляют собой пищевые отравления, а не ОКИ ^[1][2]. Основная причина инфекций у детей — ротавирус ^[1]. Пик заболеваемости ОКИ приходится на лето. Реальная заболеваемость может быть выше, так как не все пациенты обращаются к врачу ^[1]. Экономический ущерб в связи с ОКИ оценивается в 40 млрд рублей в год ^[1].

Среди ОКИ с фекально-оральным механизмом передачи норовирусная инфекция преобладает как по количеству очагов, так и по числу пострадавших. В 2023 году зафиксировано 269 вспышек норовирусной инфекции почти с 4000 пострадавшими, преимущественно в детских и образовательных учреждениях ^[1].

Пищевая инфекция чаще всего начинается внезапно. Однако скорость появления симптомов зависит от причины:

• При ОКИ первые проявления могут возникать через несколько часов или даже дней после употребления заражённой пищи.
• В случае пищевых токсикоинфекций симптомы возникают значительно быстрее — может пройти от 30 минут до 6 часов (реже до 8 часов) после приёма продуктов, содержащих токсины ^[1].

Наиболее частые симптомы:

• Тошнота и рвота — могут быть позывы на рвоту или многократная рвота, иногда с остатками пищи, желчью или с неприятным запахом.
• Частый жидкий стул (диарея) — может быть водянистым, пенистым или со слизью. Примесь крови бывает при ОКИ, вызванных шигеллами, кампилобактериями (а именно Campylobacter jejuni), энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки (например, O157:H7) и сальмонеллами. Для пищевых токсикоинфекций наличие крови в стуле нехарактерно.
• Боль в животе — тянущая, спастическая, чаще всего возникает в области пупка или внизу живота. Может быть ощущение урчания и переливания.
• Общее недомогание — слабость, усталость, чувство разбитости, невозможность выполнять обычные дела.
• Повышенная температура тела — чаще до 37–38 °C, но иногда выше ^[1]. При лёгких токсикоинфекциях температура тела может оставаться нормальной.
• Озноб, потливость — могут сопровождать повышение температуры.
• Головная боль — нередко сопровождает общее недомогание ^[1][2].

При ботулизме наряду с тошнотой и рвотой появляются симптомы поражения нервной системы: слабость мышц, двоение в глазах, нарушение речи и глотания, вплоть до паралича дыхательных мышц. Это состояние требует немедленной госпитализации.

У здорового человека желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) переваривает пищу и всасывает воду с питательными веществами. При попадании в организм возбудителей пищевой инфекции (микроорганизмов, их токсинов или токсичных веществ) этот процесс нарушается: развивается воспаление, возникает диарея, рвота и боли в животе ^[7].

Проявления зависят от того, какой отдел ЖКТ поражён. При остром гастрите (воспалении желудка) преобладают тошнота и рвота, диареи может не быть. При гастроэнтерите (воспалении желудка и тонкой кишки) наблюдаются и рвота, и диарея. Для колита (воспаления толстой кишки) характерна боль внизу живота и ложные позывы к дефекации, стул может содержать слизь или кровь ^[1][6].

Самым частым симптомом пищевой инфекции является диарея. Условно можно выделить три основных механизма её развития:

• Секреторная диарея — токсины бактерий стимулируют выделение жидкости и солей в просвет кишечника, что вызывает обильный водянистый стул и быстрое обезвоживание.
• Воспалительная (инвазивная) диарея — бактерии проникают в слизистую оболочку кишечника, вызывая воспаление, лихорадку и появление крови, слизи или гноя в кале.
• Осмотическая диарея — при вирусных инфекциях повреждаются клетки кишечника, нарушается всасывание и жидкость накапливается в просвете, вызывая обильный стул с непереваренной пищей ^[1][6][7].

Некоторые возбудители (Clostridium botulinum, Clostridium perfringens и Bacillus cereus) устойчивы к внешним воздействиям — их споры выдерживают высокие температуры, поэтому даже термически обработанная пища может стать причиной отравления. Из-за активного действия токсинов и воспаления симптомы часто развиваются быстро, а в тяжёлых случаях могут привести к обезвоживанию и интоксикации ^[1][2][6][7].

Обезвоживание возникает, когда организм теряет значительный объём жидкости и электролитов, что может привести к нарушению работы всех органов и систем. Особенно быстро оно развивается у детей и пожилых людей. Может возникать в результате:

• многократной рвоты, при которой теряется жидкость из желудка;
• диареи, особенно водянистой, при которой теряется большое количество воды и солей (натрия, калия, хлоридов);
• повышенной температуры тела, которая усиливает потоотделение и, соответственно, потерю жидкости;
• сниженного потребления жидкости, так как при тошноте и боли в животе человек часто не может пить в достаточном объёме.

Обезвоживание встречается как при пищевых токсикоинфекциях, так и при ОКИ. При токсикоинфекциях оно чаще связано с многократной рвотой и обычно развивается быстро, но течение заболевания, как правило, непродолжительное (1–2 дня).

При ОКИ встречается чаще и бывает более выраженным. При длительной и обильной диарее (например, при холере, ротавирусной инфекции и дизентерии) в организме снижается объём циркулирующей крови, нарушается кровоснабжение органов, снижается давление и может развиться шок — опасное для жизни состояние. В таких тяжёлых случаях требуется срочная медицинская помощь и внутривенное введение жидкости с электролитами ^[1][2][6][7].

Чтобы правильно оценить тяжесть и форму пищевой инфекции, врачи используют несколько классификаций. Они позволяют понять, как болезнь протекает, насколько она выражена и в каком состоянии находится организм ^[1][2].

Классификация пищевых инфекций по причине возникновения:

• Бактериальные (например, сальмонеллёз, эшерихиоз и др.) — связаны с употреблением заражённого мяса, яиц и молока, чаще встречаются в тёплое время года.
• Вирусные (норовирусная, ротавирусная инфекции и др.) — могут передаваться не только с пищей, но и контактным путём.
• Паразитарные (лямблиоз, амёбиаз др.) — чаще развиваются при употреблении загрязнённой воды.
• Токсические — вызываются токсинами, которые уже есть в пище. Источники токсинов:
• Рыба. Например, в рыбе семейства скумбриевых при её неправильном хранении может накапливаться гистамин. Если съесть такую рыбу, можно отравиться (скомброидное отравление). Симптомы будут похожи на аллергию: кожная сыпь, приливы и зуд.
• Морепродукты (биотоксины моллюсков и др.).
• Ядовитые грибы.
• Растения.
• Продукты, загрязнённые химическими веществами (нитратами, пестицидами, тяжёлыми металлами).

Классификация по проявлению болезни (актуально для ОКИ):

• Типичное течение — симптомы ярко выражены: рвота, диарея, боль в животе, температура.
• Атипичное течение — симптомы слабые или нехарактерные.
• Бессимптомное течение — человек не чувствует себя больным, но может быть источником инфекции.
• Носительство — человек переносит возбудителя, сам не болеет, но может заражать других. Носительство бывает кратковременным (транзиторным), острым или хроническим.

По степени тяжести:

• Лёгкая форма — незначительные симптомы, общее состояние удовлетворительное.
• Среднетяжёлая форма — выражены слабость, температура, диарея и/или рвота до 10 раз в сутки.
• Тяжёлая форма — высокая температура, частая рвота и диарея, сильное обезвоживание, возможны осложнения.

По наличию осложнений:

• Неосложнённое течение: болезнь проходит без серьёзных последствий.
• Осложнённое течение: могут развиться обезвоживание, судороги, поражение почек и другие тяжёлые состояния.

По продолжительности течения (актуально для ОКИ):

• Острое — длится до 13 дней.
• Затяжное (персистирующее) — продолжается от 14 до 29 дней.
• Хроническое — длится 30 дней и дольше.

По месту поражения в пищеварительном тракте:

• Острый гастрит — воспаление желудка. Сопровождается тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.
• Острый энтерит — воспаление тонкой кишки. Может протекать с жидким стулом и вздутием.
• Острый колит — воспаление толстой кишки. Вызывает боли внизу живота, диарею с кровью или слизью.
• Острый гастроэнтерит — воспаление желудка и тонкой кишки. Вызывает рвоту и диарею.
• Острый энтероколит — воспаление тонкой и толстой кишки. Протекает с диареей и болью в животе.
• Острый гастроэнтероколит — воспаление всех отделов ЖКТ.

По степени обезвоживания:

• 1-я степень — из-за потери жидкости человек теряет не более 3 % своего обычного веса. Чаще всего симптомов при этом не бывает, может быть лишь лёгкая сухость во рту.
• 2-я степень — потеря 4–6 % веса. Усиливается жажда, уменьшается количество мочи.
• 3-я степень — потеря 7–9 % веса. Возникает выраженная слабость, сухость кожи и слизистых, головокружение.
• 4-я степень — потеря более 10 % веса. Это жизнеугрожающее состояние, для него характерны резкая вялость, спутанность или потеря сознания, очень сухая кожа и слизистые, отсутствие мочи (анурия), резкое падение давления, слабый частый пульс, учащённое дыхание, возможны судороги и кома. Такое обезвоживание требует немедленной медицинской помощи и внутривенного введения жидкости с электролитами.

Большинство случаев пищевого отравления проходят самостоятельно и без последствий, но иногда могут развиться осложнения. Наиболее частым и опасным является обезвоживание (дегидратация), так как человек теряет не только воду, но и важные соли (калий, натрий и магний), необходимые для работы организма ^[1][2][6][7].

При выраженной потере жидкости и электролитов могут развиться судороги — непроизвольные мышечные подёргивания или даже эпилептические приступы. У маленьких детей судороги чаще связаны с потерей натрия и других солей ^[1][2][6][7].

Тяжёлое обезвоживание может привести к нарушению работы почек — почки начинают плохо фильтровать кровь, снижается объём мочи, могут появляться отёки, слабость, тошнота. В некоторых случаях развивается острая почечная недостаточность, требующая срочного лечения ^[1][2][6][7].

При ОКИ редким, но очень опасным осложнением является гемолитико-уремический синдром, который проявляется триадой симптомов: разрушением эритроцитов, снижением уровня тромбоцитов и поражением почек. Он чаще всего развивается у детей при инфекции, вызванной определёнными штаммами кишечной палочки (например, O157:H7). Признаками могут быть кровавая диарея, выраженная слабость, бледность кожи, снижение количества мочи ^[8].

Иногда, через несколько недель после перенесённой инфекции, особенно бактериальной, может возникнуть реактивный артрит. Это воспаление суставов, чаще ног, которое проявляется болями, припухлостью и скованностью ^[9].

В крайне редких случаях, особенно у ослабленных людей, инфекция может проникать в кровь, вызывая тяжёлое общее заражение — сепсис. Это сопровождается резким ухудшением состояния, высокой температурой, спутанностью сознания, учащённым дыханием и требует немедленной госпитализации ^[1][2][6][7].

Сепсис

При развитии любых из этих осложнений необходима экстренная медицинская помощь.

При появлении симптомов пищевой инфекции стоит обратиться к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Если заболел ребёнок, нужна консультация педиатра, а при тяжёлом состоянии — вызов бригады скорой медицинской помощи ^[1][2][6].

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме врач собирает анамнез (историю жизни и болезни), для этого уточняет:

• время появления симптомов, их выраженность и длительность;
• частоту рвоты и стула, наличие примесей крови в них, наличие лихорадки, жажды и головокружения;
• какую пищу ели в последние 1–3 дня;
• есть ли схожие симптомы у окружающих;
• есть ли сопутствующие заболевания;
• принимаете ли какие-то лекарства ^[1][2][6][7].

Затем проводит физикальный осмотр:

• оценивает состояние кожи и слизистых, частоту пульса, артериальное давление;
• определяет, есть ли признаки обезвоживания;
• пальпирует (прощупывает) живот, чтобы выявить болезненность, вздутие, урчание или напряжение ^[1][2][6][7].

Лабораторная диагностика

Чтобы уточнить диагноз, назначаются лабораторные методы исследования.

К основным относятся:

• общий анализ крови — нужен для оценки воспалительного ответа;
• анализ кала — для оценки наличия лейкоцитов, слизи и крови;
• бактериологический посев кала — для выявления возбудителя;
• ПЦР-диагностика — для точного и быстрого определения вирусов и бактерий;
• анализ кала на паразитов.

Дополнительно врач может назначить:

• биохимический анализ крови — чтобы оценить состояние организма при тяжёлом течении;
• анализ мочи — чтобы оценить работу почек.

Инструментальная диагностика

При атипичном или затяжном течении могут применяться такие инструментальные методы, как сигмоскопия и колоноскопия ^[1][2][6][7].

Колоноскопия

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач будет исключать другие заболевания и состояния с похожими симптомами:

• острый аппендицит;
• панкреатит;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• пищевые аллергии;
• синдром раздражённого кишечника;
• поражения ЖКТ, вызванные приёмом лекарственных препаратов, например антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), цитостатиков;
• воздействие токсических веществ (нитратов, тяжёлых металлов, алкоголя, бытовой химии).

В острый период пищевой инфекции лечение направлено на устранение симптомов, восполнение потери жидкости и солей, а при необходимости — на устранение возбудителя инфекции ^[1][2][6][7].

Регидратационная терапия. Основным этапом лечения является восполнение жидкости и электролитов. Для этого используются:

• оральные регидратационные растворы (они содержат глюкозу, натрий, калий и цитрат) — при лёгком и умеренном обезвоживании;
• внутривенные инфузии (раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %, растворы электролитов) — при тяжёлой дегидратации, частой рвоте, невозможности пить в условиях стационара.

Регидратация предотвращает развитие шока, почечной недостаточности и нарушений электролитного баланса ^[1][2][6][7].

Промывание желудка. Его рекомендуют пациентам с признаками пищевой токсикоинфекции, т. е. если заболевание началось очень быстро (через 1–6 часов после еды), заболело сразу несколько человек, а также если ясно, что причиной стал некачественный продукт.

Желудок промывают с помощью зонда или приёма большого объёма воды. Это позволяет удалить остатки опасной пищи и токсины, пока они не успели всосаться в кровь. Обычно промывание проводится в первые часы после отравления и только в условиях медицинской организации.

Промывание желудка с помощью зонда [15]

Противопоказания к промыванию желудка:

• потеря сознания, так как в этом случае высок риск, что жидкость попадёт в дыхательные пути;
• подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, которое проявляется рвотой с примесью крови или чёрным стулом;
• отравление кислотами, щёлочами и другими едкими веществами, при которых промывание может усугубить повреждения слизистой оболочки;
• судорожный синдром;
• тяжёлые нарушения дыхания.

Антибактериальная терапия. Антибиотики применяются по показаниям — при подтверждённой бактериальной природе заболевания. Их нужно принимать только по назначению врача, иначе могут развиться осложнения: антибиотикоассоциированная диарея, аллергические реакции, лекарственный гепатит и нарушения сердечного ритма ^[1][2][6][7].

Противорвотные препараты. Они используются при выраженной рвоте, особенно если она мешает принимать жидкость. Чаще всего применяется Метоклопрамид, Домперидон и Ондансетрон. Эти препараты назначаются коротким курсом, строго по показаниям ^[1][6].

Противодиарейные препараты. При пищевой инфекции эти препараты не применяются, так как диарея помогает организму быстрее избавиться от токсинов и возбудителей. Искусственное её подавление может задержать токсины в кишечнике, усилить воспаление слизистой и повысить риск системных инфекций, всё это замедляет выздоровление. При некоторых ОКИ (например, вызванных кишечной палочкой O157:H7) может даже привести к развитию гемолитико-уремического синдрома и токсического мегаколона — состояния, при котором толстая кишка резко и чрезмерно растягивается, теряет способность нормально сокращаться и перестаёт выполнять свою функцию.

Энтеросорбенты. Могут применяться в качестве вспомогательной меры при лёгком и среднетяжёлом течении заболевания. Эти препараты связывают и выводят токсины из пищеварительного тракта. К ним относятся вещества на основе диоктаэдрического смектита, полиметилсилоксана полигидрата и активированного угля ^[1][2][6].

Пробиотики и ферментные препараты. Назначаются после окончания острого периода, чтобы восстановить микрофлору кишечника и пищеварение. Используются штаммы лактобацилл, бифидобактерий, сахаромицетов, а также препараты панкреатина — по показаниям ^[1][2][10].

Диета. На период болезни и восстановления рекомендуется исключить жирную, жареную, острую и молочную пищу. В острый период лучше соблюдать щадящий режим с приёмом легкоусвояемых продуктов, например отварного картофеля, рисового отвара (жидкости после варки риса, сам рис вводится немного позже), печёных яблок, сухарей и др. Цель такого режима — снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт и ускорить восстановление ^[1][2][6]. В последующие 5–7 дней рацион постепенно расширяют: добавляют каши на воде, паровые котлеты из нежирного мяса или рыбы, овощные пюре, кисели. Вернуться к обычному питанию можно через 7–10 дней при лёгком течении заболевания и через 2–3 недели при более тяжёлых формах.

Возможные осложнения, связанные с лечением:

• Перегрузка объёмом жидкости — возникает при избыточном введении внутривенных растворов. Чаще встречается у пациентов с хроническими заболеваниями сердца (например, сердечной недостаточностью) или почек, так как их организм хуже справляется с выведением жидкости. Это может проявляться отёками, одышкой и повышением давления.
• Антибиотикоассоциированная диарея при приёме антибактериальных препаратов без показаний.
• Снижение эффективности других лекарств при длительном применении сорбентов.
• Развитие аллергических реакций на применяемые препараты.

Прогноз при пищевом отравлении в большинстве случаев благоприятный. При лёгком и среднетяжёлом течении выздоровление наступает за 1–3 дня без последствий, если жидкость восполняется в достаточном объёме и пациент соблюдает диету ^[1][2][6]. Без лечения возможно развитие обезвоживания, нарушений электролитного баланса и работы почек. В группу риска развития отравления и его более тяжёлого течения входят дети до 5 лет, пожилые люди, беременные и пациенты с хроническими заболеваниями ^[1][2][6][7].

Тяжёлый прогноз возможен при выраженной дегидратации, а также при ОКИ в случае заражения токсигенными бактериями (например, кишечной палочкой O157:H7) и развития осложнений, таких как гемолитико-уремический синдром или сепсис ^[1][2][6][7].

Профилактика пищевых инфекций

Профилактика ОКИ и токсикоинфекции включает три уровня.

Первичная нужна, чтобы не заболеть. Она включает соблюдение личной и пищевой гигиены, а именно:

• мытьё рук;
• обработку продуктов, в том числе термическую;
• соблюдение условий хранения;
• употребление безопасной воды;
• соблюдение санитарных норм.

Специфическая профилактика включает вакцинацию против ротавирусной инфекции (детям до 24–32 недель жизни) и гепатита А (с 12 месяцев и взрослым по показаниям) ^[2][11][12].

Вторичная профилактика нужна, чтобы выявить болезнь как можно раньше и не допустить её распространения. Она включает обращение к врачу при симптомах, изоляцию больного, если отравление вызвано заразной инфекцией, соблюдение гигиены в быту и выполнение медицинских рекомендаций ^[1][2][11].

Третичная профилактика проводится, чтобы предотвратить отдалённые последствия, в том числе синдром раздражённого кишечника, который может развиться после инфекции. Для этого в период восстановления, когда уже нет обезвоживания и острых симптомов, основное внимание уделяется реабилитации ЖКТ. Реабилитационные мероприятия могут включать щадящее питание ^[2][7], приём пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника ^[10] и наблюдение у врача в течение 1–2 недель при среднетяжёлом и тяжёлом течении ^[1][6][13].