Наружный отит - симптомы и лечение

Наружный отит(Оtitis externa) — это воспаление наружного слухового прохода, который находится между ушной раковиной и барабанной перепонкой. При некоторых формах наружного отита воспалительный процесс распространяется на ушную раковину и эпителиальную (внешнюю) поверхность барабанной перепонки ^[3].

Для наружного отита характерны:

• болезненные ощущения разной степени интенсивности, в том числе при открывании рта;
• отёк и покраснение стенок слухового прохода;
• выделения из уха с неприятным запахом;
• нарушение слуха (иногда) ^[3].

Отёк входа в наружный слуховой проход [3]

Причины и факторы риска

Чаще всего причиной наружного отита является инфицирование слухового прохода бактериями. Также возбудителем могут быть грибы ^[2].

Внешние факторы:

• тёплый климат и повышенная влажность окружающего воздуха (поэтому болезнь чаще встречается летом и в тропических широтах);
• частое попадание воды в ухо (отсюда происходит другое название наружного отита — «ухо пловца») ^[2].

Внутренние факторы:

• эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз, гиперадренокортицизм, т. е. стойкое повышение уровня кортизола в крови;
• гиповитаминозы (недостаток витаминов в организме);
• стресс;
• иммунодефициты (нарушения в работе иммунитета);
• длительный приём гормональных препаратов и иммуносупрессантов (препаратов, подавляющих иммунитет);
• лучевая терапия;
• заболевания кожи: экзема, дерматит, псориаз наружного слухового прохода;
• анатомические особенности (узкие слуховые проходы) ^[13].

Распространённость

Наружный отит встречается часто. Согласно статистике, около 10 % населения хоть раз в жизни сталкивались с этим видом воспаления в ухе, при этом 95 % случаев — это острая форма ^[2]. Ежегодно наружным отитом болеют 4 из 1000 человек ^[12], при этом у мужчин и женщин он встречается одинаково часто. От расовой принадлежности зависимости также нет ^[2].

В большинстве случаев его диагностируют у детей старше 2 лет ^[4], при этом пик заболеваемости приходится на возраст с 7 до 14 лет ^[2]. Также он часто возникает у пациентов пожилого возраста.

У младенцев болезнь встречается крайне редко благодаря тому, что их обычно не купают в открытых водоёмах и не чистят им активно уши. В этом возрасте наружный отит обычно связан с иммунодефицитом и ранним сахарным диабетом ^[14].

Симптомы наружного отита многообразны и могут отличаться на разных стадиях и при разных формах заболевания.

Общие и наиболее частые симптомы:

• Зуд в ухе (иногда нестерпимый).
• Боль в ухе. В зависимости от формы заболевания она может быть режущей, острой, распирающей, жгучей, отдающей в шею, нижнюю челюсть или заушную область.
• Выделения из уха. Их характер зависит от возбудителя заболевания.
• Чувство заложенности в ухе.
• Нарушение слуха.
• Интоксикация. Пациента могут беспокоить лихорадка, головная боль, озноб, слабость ^[3].

Серозные (прозрачные) и гнойные выделения при наружном отите [2]

Наружный слуховой проход состоит из перепончато-хрящевого и костного отделов. Он нестерилен, но обладает естественной защитой, которая не позволяет развиваться патогенным микроорганизмам. К ней относятся: волоски наружного перепончато-хрящевого отдела слухового прохода, которые защищают ухо от попадания инородных предметов; и серные железы, которые производят ушную серу. Сера смазывает и очищает слуховой проход и обладает естественными антимикробными свойствами. Она создаёт в ухе кислую среду, которая препятствует развитию инфекции ^[2].

Отделы наружного слухового прохода

При повышенной влажности и многократном попадании в ухо воды уровень кислотности и количество серы снижаются, из-за чего нарушается защитная функция и размножаются бактерии и грибы ^[2]. Если чистить уши ватными палочками, использовать беруши и наушники, то можно травмировать наружный слуховой проход, что позволит инфекции проникнуть в глубокие слои кожи и подкожно-жировую клетчатку.

Нередко заболевание является осложнением хронического среднего отита: оно возникает из-за постоянного контакта кожи с гнойными выделениями из среднего уха ^[1].

Существует несколько общепринятых классификаций наружного отита: по продолжительности, степени тяжести и локализации (расположению) воспалительного процесса.

По продолжительности выделяют две формы:

• Острую. При этой форме заболевание длится до 6 недель.
• Хроническую. В этом случае симптомы сохраняются более 4 месяцев, либо за год возникает более 4 рецидивов.

По степени тяжести выделяют:

• Лёгкую степень. Для неё характерен умеренный отёк кожи наружного слухового прохода, при этом пациент ощущает небольшой дискомфорт и зуд в ухе.
• Среднюю степень. Отёк кожи приводит к частичной закупорке наружного слухового прохода, из-за чего пациент ощущает боль в ухе.
• Тяжёлую степень. Из-за полного закрытия наружного слухового прохода у пациента нарушается слух, повышается температура тела, увеличиваются околоушные или шейные и подчелюстные лимфоузлы, он ощущает выраженную боль ^[2].

По расположению воспалительного процесса выделяют две формы:

• Ограниченную (фурункул). При этой форме инфекция развивается в волосяном фолликуле.
• Диффузную (острый перихондрит, отомикоз, рожистое воспаление, герпес, экзема, злокачественный наружный отит ^[1][3]). При этой форме инфекция охватывает весь наружный слуховой проход.

Ограниченный наружный отит

Ограниченный наружный отит, или фурункул наружного слухового прохода, — это острое гнойно-некротическое (т. е. с гибелью тканей) воспаление волосяного фолликула наружного перепончато-хрящевого отдела слухового прохода и прилежащих мягких тканей ^[12]. Заболевание вызывается гноеродными бактериями, наиболее частые его возбудители — золотистый стафилококк и синегнойная палочка ^[1].

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула

Фурункул обычно появляется из-за микротравмы кожи при попытках почистить ухо ногтями или подручными предметами, например шпильками ^[4]. Ускоряют развитие воспаления грязь на коже, неправильное питание, эндокринные болезни (в частности, сахарный диабет), сниженный иммунитет, гиповитаминоз и переохлаждение.

Основной симптом фурункула — резкая боль в ухе, которая усиливается, если дотронуться до ушной раковины или козелка, а также при жевании и разговоре. При нарастании отёка подкожно-жировой клетчатки сужается просвет слухового прохода, из-за чего у человека снижается слух и появляется шум в ухе. Также пациенты часто отмечают интоксикацию: головную боль, лихорадку, слабость и разбитость.

Расположение козелка на ухе

На 5–7-е сутки заболевания фурункул вскрывается самостоятельно: его стержень расплавляется и выходит гнойными выделениями с примесью крови. После этого у пациента уменьшается боль и его общее состояние улучшается.

Диффузный наружный отит

При этой форме в патологический процесс вовлечён весь наружный слуховой проход на глубину всех слоёв кожи и подкожно-жировой клетчатки. Воспаление также может захватывать внешнюю часть барабанной перепонки.

Ведущий возбудитель бактериального диффузного наружного отита — синегнойная палочка, чуть реже встречается золотистый стафилококк ^[1]. Основные причины заболевания — инфицирование повреждений наружного слухового прохода или бактериальное обсеменение поражённой псориазом кожи.

Как уже упоминалось, наружный отит может развиваться на фоне хронического среднего отита из-за того, что кожа долгое время контактирует с гнойными выделениями из уха. В таких случаях возникает как раз диффузный наружный отит.

Болезнь начинается с жара и периодического зуда и чувства распирания в ухе, затем нарастает ушная боль, которая усиливается, если потрогать козелок. В слуховом проходе появляются прозрачные выделения, которые со временем становятся гнойными, часто с неприятным запахом. Затем усиливается отёк кожи (она утолщается и покрывается трещинами и корочками), а гнойные выделения закупоривают сузившийся слуховой проход, вызывая снижение слуха. Увеличиваются регионарные (ближайшие) лимфоузлы и становятся чувствительными при прикосновении.

Обострение продолжается 2–3 недели и без адекватного лечения нередко переходит в хроническую форму.

Гнойные выделения при наружном отите

Грибковый наружный отит (отомикоз)

Отомикоз вызывают паразитирующие грибки, которые внедряются в толщу кожи. Наиболее частые возбудители — плесневые грибки рода Aspergillus либо дрожжевые грибки рода Candida ^[1].

Эти микроорганизмы могут входить в состав нормальной микрофлоры уха или попасть туда с водой при купании в открытых водоёмах. Когда естественные защитные механизмы наружного слухового прохода нарушаются (например, при чрезмерном удалении серы или повышении влажности), создаются благоприятные условия для размножения грибков, и они вытесняют полезную микрофлору. Дополнительный фактор риска — длительный приём антибиотиков.

Отомикоз наружного слухового прохода [3]

Заболевание на начальном этапе развивается незаметно. Первый симптом — периодический слабый зуд, который затем становится постоянным и нестерпимым. По мере прорастания грибкового мицелия в кожу боль усиливается. Пациент может замечать выделения из уха: чёрные — при поражении плесневыми грибками (аспергиллёз), белые творожистые — при кандидозе. Из-за них в ухе возникает ощущение заложенности и шума.

Острая фаза заболевания длится 3–4 недели и часто переходит в хроническую форму, особенно без правильного лечения.

Перихондрит наружного уха

Это острое воспаление надхрящницы ушной раковины и/или наружного перепончато-хрящевого отдела слухового прохода ^[1]. Самый распространённый его возбудитель — синегнойная палочка. Болезнь может развиться из-за повреждения кожи ушной раковины, например укусов насекомых, расчёсов, ожогов и ссадин.

Главные симптомы — жжение и выраженная пульсирующая боль в области ушной раковины, к которой затем присоединяется отёк и покраснение кожи. Ушная раковина увеличивается в размерах, контуры её сглаживаются, и под кожей могут возникать гнойные очаги. Страдает общее состояние пациента: у него появляется лихорадка, бессонница и разбитость, он теряет аппетит.

При симптомах перихондрита необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.

Врачи выделяют также более выраженное воспаление, когда помимо надхрящницы вовлекается хрящ ушной раковины и слухового прохода. Такая патология называется «хондроперихондрит». При ней развивается глубокий некроз (отмирание тканей) хряща с последующей деформацией, из-за чего ушная раковина меняет форму на этапе выздоровления.

Рожистое воспаление наружного уха

Рожистое воспаление (рожа) наружного уха — острое инфекционное заболевание с выраженной общей интоксикацией и высокой заразностью. Возбудитель заболевания — бета-гемолитический стрептококк группы А. Заражение происходит через повреждения кожи наружного уха.

Заболевание начинается с общего недомогания, затем нарастают симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39–40 С°, слабость, озноб, головная боль, тошнота и рвота. На коже ушной раковины появляется очаг покраснения и отёка, который может распространяться за её пределы. При этом можно увидеть чёткую линию, отделяющую поражённую область от здоровой кожи.

Пациента необходимо госпитализировать и изолировать от других пациентов ^[1].

Выздоровление начинается на 8–15-й день заболевания: у пациента нормализуется температура тела, улучшается общее самочувствие, в месте очагов воспаления уменьшается отёк и покраснение кожи, появляется шелушение ^[7].

Экзема наружного слухового прохода

Экзема — хроническое воспалительное заболевание кожи. Причины экземы многообразны, среди них: аллергические реакции (например, на медикаменты, косметические и гигиенические средства, вкладыши слуховых аппаратов, беруши и наушники) ^[9], психогенные расстройства и хронические эндокринные заболевания.

Основные симптомы экземы: шелушение, корочки, зуд разной интенсивности, трещины и мокнущие высыпания.

Если к экземе присоединяется бактериальная инфекция, в ухе могут образоваться множественные фурункулы ^[5].

Экзема наружного слухового прохода [13]

Злокачественный наружный отит

Злокачественный (некротизирующий) наружный отит встречается редко, но необходимо знать, что это тяжёлое жизнеугрожающее заболевание. Развивается оно чаще всего у пожилых пациентов с сахарным диабетом и людей с иммунодефицитом ^[3][10].

При этой форме наружного отита воспаление охватывает хрящи, надкостницу и костные ткани, которые разрушаются в результате некроза. Симптомы заболевания: выраженная боль в ухе и выделения со зловонным запахом. В тяжёлых случаях разрушается канал лицевого нерва, что может приводить к его параличу и нарушению подвижности лицевых мышц ^[11].

Если пациенту вовремя назначено грамотное лечение, осложнения случаются редко, но при позднем обращении к врачу воспаление может распространиться на соседние органы: барабанную перепонку, среднее ухо, сосцевидный отросток (выступ в височной кости черепа позади ушной раковины), лимфоузлы. При этом нарастают симптомы интоксикации, усиливается боль в ухе, снижается слух, развивается отёк в околоушной и подчелюстной области.

Недолеченные наружные диффузные отиты могут переходить в хроническую форму с частыми обострениями ^[2]. Со временем ткани слухового прохода могут зарубцеваться, а его стенки — сузиться. В дальнейшем есть вероятность его полного закрытия, что ведёт к стойкому снижению слуха.

При подозрении на наружный отит необходимо обратиться к лор-врачу.

Сбор анамнеза

Врач начинает приём со сбора анамнеза пациента (истории его жизни и болезни), уточняя:

• Когда началось заболевание и как протекало?
• Были ли ранее наружные отиты?
• Есть ли дома и на работе факторы риска развития болезни?
• Есть ли аллергии?
• Есть ли сопутствующие заболевания и какие лекарственные препараты принимает?

Осмотр

Далее врач с помощью ушной воронки осматривает наружный слуховой проход, оценивает состояние кожи (часто видит её покраснение и отёк), барабанной перепонки и характер патологических выделений, если они есть.

Исследование слуха

Чтобы проверить, снизился ли слух пациента, врач шёпотом произносит слова. Если обнаружена тугоухость, её тип определяют с помощью камертональных проб или тональной пороговой аудиометрии ^[3].

С помощью камертона (U-образного металлического инструмента) проводится проверка слуха по воздуху (камертон подносят к уху) и по кости (камертон прислоняют к заушной области).

Камертональные пробы

Тональная пороговая аудиометрия — более расширенный метод исследования. Пациент надевает наушники и слушает звуки разной громкости и тональности. В момент, когда он слышит звук, он нажимает на кнопку, и на основании полученных результатов врач составляет график порогов слуха.

Как правило, ухудшение слуха при наружных отитах кондуктивное, т. е. с нарушением звукопроведения в наружном слуховом проходе.

Лабораторная диагностика

Чтобы выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам, пациенту рекомендуется сдать микробиологический посев отделяемого из уха.

Чтобы оценить воспалительный процесс, назначают общий клинический анализ крови, а пациентам с тяжёлыми формами наружного отита следует сдать анализ крови на глюкозу и ВИЧ-инфекцию ^[2].

Инструментальная диагностика

При подозрении на злокачественный наружный отит и деструктивные процессы (в частности, некроз) проводят компьютерную томографию (КТ) височных костей ^[3].

Если врач предполагает распространение гнойного процесса на лимфоузлы или слюнную железу, может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ).

Дифференциальная диагностика

При диагностике наружного отита врач исключает другие заболевания со схожей симптоматикой. К ним относятся:

• Серные пробки. Для них характерно чувство заложенности и распирания в ухе.
• Инородные тела уха. Чаще встречаются у детей. Гладкие инородные тела закрывают слуховой проход, чем могут вызывать чувство заложенности и снижение слуха. Предметы с острыми краями и насекомые обычно вызывают резкую боль и шум в ухе ^[5].
• Острый гнойный средний отит. Для него характерно гнойное воспаление в среднем ухе. Заболевание начинается со снижения слуха и пульсирующей боли в ухе, а при прорыве барабанной перепонки гной выходит в наружный слуховой проход.
• Обострение хронического гнойного среднего отита. Оно сопровождается ноющей болью, снижением слуха и гнойными выделениями.
• Холестеатома. Это опухолевидное образование белого цвета, которое формируется в среднем ухе, но может прорастать в соседние полости, в том числе и наружный слуховой проход.
• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Для неё характерна боль в околоушной области, которая усиливается при жевании ^[4][8].
• Острый гнойный паротит. Это воспаление околоушной слюнной железы, при котором возможен отёк мягких тканей в околоушной области, а при прорыве абсцесса (полости с гноем) — гнойные выделения из уха.
• Обтурирующий кератоз. Это редкое заболевание неясного происхождения, при котором происходит избыточный рост эпителия в наружной части слухового прохода. Частички слущенной кожи блокируют просвет уха, вызывая дискомфорт и снижение слуха ^[6].

При неосложнённом наружном отите лор-врач назначает местное лечение в виде ушных капель. Они создают необходимую концентрацию лекарства в очаге воспаления. Как правило, используются комбинированные препараты, которые содержат местные антибиотики, противогрибковые вещества и глюкокортикоиды. При необходимости прописывают обезболивающие средства. Помимо этого в первые дни специалист очищает наружный слуховой проход от патологических выделений ^[2][3].

Эффективность лечения оценивается через 48–72 часа. Если оно не приносит результата, врачу необходимо уточнить диагноз и исключить аллергический процесс (атопический дерматит, экзему) ^[2]. Для этого он может назначить общий клинический анализ крови, где оценивается количество эозинофилов, и анализ на иммуноглобулины класса Е.

Использовать системные антибиотики, т. е. которые действуют на весь организм, не всегда целесообразно. Они рекомендованы только в некоторых случаях:

• пациентам с ожирением и сахарным диабетом;
• пациентам с ВИЧ-инфекцией и другими иммунодефицитными состояниями;
• при общем тяжёлом течении заболевания с сильной интоксикацией (включая высокую температуру), интенсивными болями и выраженным местным отёком мягких тканей;
• при местных осложнениях, таких как лимфаденит (воспаление лимфоузлов), перихондрит и др.;
• при подозрении на злокачественный наружный отит;
• пациентам с сопутствующим средним отитом;
• при сопутствующих заболеваниях, которые могут ухудшить прогноз течения наружного отита, например аномалиях развития или стенозах (сужениях) слухового прохода, хронических кожных заболеваниях, болезнях крови и др. ^[2]

Системные противогрибковые препараты назначаются только при подтверждённом диагнозе отомикоза и если местное лечение не приносит результат.

Хирургическое лечение показано при некоторых формах наружного отита, а именно злокачественном наружном отите, перихондрите ушной раковины и фурункуле в стадии абсцедирования (когда гной переходит в подкожную клетчатку) ^[1]. Врач вскрывает и дренирует абсцесс, т. е. обеспечивает свободный отток жидкости, и удаляет некротизированные ткани.

Чтобы пациент выздоровел быстрее, в качестве дополнительного метода может использоваться местное физиотерапевтическое лечение.

Если наружный отит выявлен впервые, прогноз болезни благоприятный. Своевременно назначенное комплексное лечение позволяет быстро устранить возбудителя воспалительного процесса, и симптомы могут исчезнуть уже на 6-й день лечения ^[2].

Если не лечить заболевание грамотно, оно может перейти в хроническую форму и привести к стойкому снижению слуха ^[2].

Профилактика наружного отита

Чтобы не возник наружный отит, необходимо:

1. Соблюдать личную гигиену: тщательно мыть руки и пользоваться индивидуальным полотенцем. Нужно периодически дезинфицировать наушники. Если есть слуховой аппарат, важно снимать его перед водными процедурами и ежедневно очищать. Для этого нужны: чистая сухая ткань или специальные уходовые средства, рекомендованные врачом-сурдологом.
2. Избегать микротравм наружного слухового прохода, например не чистить уши ватными палочками. Это вредная процедура, которая удаляет защитный слой серы, повреждает кожу наружного слухового прохода, из-за чего верхний слой кожи грубеет и нарушается естественный местный иммунитет.
3. Избегать попадания инородных тел в слуховой проход.
4. Защищать уши от попадания воды. Для этого при купании в водоёмах рекомендуется использовать шапочку для плавания и индивидуально изготовленные беруши. После каждого использования их необходимо мыть чистой проточной водой и тщательно высушивать. Если вода всё-таки попала, нужно потянуть за ушную раковину по направлению кзади и вверх — так наружный слуховой проход распрямится и при наклоне головы вода вытечет.
5. Укреплять иммунитет (например, закаляться).
6. Лечить сопутствующие заболевания, которые могут быть факторами риска наружного отита.