Нарциссическое расстройство личности - симптомы и лечение

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ; Narcissistic Personality Disorder) — это расстройство, при котором человек нуждается в постоянном восхищении, хочет, чтобы все признавали его исключительность, при этом сам испытывает трудности с эмпатией, что приводит к проблемам в общении. НРЛ развивается не позднее ранней взрослости, т. е. до 30–40 лет ^[1].

Нарциссическое расстройство личности

Синонимы: нарциссическое расстройство, патологический нарциссизм, нарциссическая патология ^[4].

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го пересмотра (DSM-5) НРЛ выделяют как отдельную категорию. Однако авторы Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) отказались от традиционной типологической модели, в которой нарциссическое расстройство личности существовало как самостоятельный диагноз. Теперь оно входит в общую категорию «Расстройство личности», которое и диагностируют у пациентов. При этом врачи уточняют степень выраженности расстройства и дополнительно указывают преобладающие домены черт, т. е. черты личности. Основной домен при НРЛ — отчуждённость и диссоциальность, куда входят ключевые нарциссические особенности:

• самоцентрированность;
• грандиозность;
• потребность в восхищении;
• устойчивая убеждённость человека в том, что он заслуживает особого отношения, привилегий и ресурсов;
• отсутствие эмпатии;
• эксплуататорское отношение к другим;
• игнорирование прав, чувств и норм окружающих.

НРЛ нередко сочетается с депрессивными, тревожными и поведенческими расстройствами. Например, пациенты с уязвимым (скрытым) типом нарциссизма часто жалуются на вспышки гнева и стыда, более высокую враждебность и агрессию, низкую самооценку, недостаток доверия и удовлетворённости отношениями ^[4]. В связи с этим НРЛ могут диагностировать уже после того, как человек начинает проходить терапию по поводу этих состояний.

Распространённость НРЛ

Крупное популяционное исследование в США показало, что НРЛ выявляют примерно у 6,2 % населения. При этом расстройство значительно чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин ^[1]. Однако при использовании более строгих критериев и инструментов диагностики общая распространённость личностных расстройств снизилась ^[3].

Эпидемиологические данные по НРЛ в России остаются ограниченными, поэтому судить о её распространённости крайне сложно.

Причины нарциссического расстройства личности

Формирование нарциссических черт может иметь множество причин: наследственность, темперамент, особенности воспитания (включая переоценку или пренебрежение ребёнком), травматичный опыт и социальная среда (т. е. нарциссические черты чаще проявляются в средах с интенсивной конкуренцией, где акцент делается на статус, внешний успех, известность и публичный имидж).

Длительные наблюдения свидетельствуют, что риск развития НРЛ повышается при чрезмерной переоценке ребёнка, когда родители убеждены в его уникальности и исключительности. В противоположность этому, тёплое и безусловное принятие стимулирует развитие здоровой самооценки ^[18].

Сочетание неблагоприятного детского опыта и насилия приводит к развитию уязвимого нарциссизма, который в отличие от грандиозного типа характеризуется хрупкой самооценкой и повышенной чувствительностью к критике. Таким людям важно, чтобы окружающие регулярно подтверждали его значимость. Эти переживания часто сопровождаются чувством стыда и вспышками гнева ^[4].

Биологические и нейропсихологические механизмы НРЛ находятся в стадии изучения ^[10][11].

Человек может заметить у себя следующие признаки НРЛ:

• грандиозность, ожидание признания собственной исключительности, преувеличение достижений;
• убеждённость в своей особенности и желание общаться только с «особенными» людьми;
• потребность в частых подтверждениях собственной значимости, болезненная реакция на критику;
• навязчивые фантазии о безграничном успехе, власти, красоте или «идеальной» любви (фантазии об «идеальной» любви — это мечты не просто о близких отношениях, а об идеальном партнёре и безупречном союзе, где нет разногласий и несовершенства, при этом любое реальное расхождение с идеалом может переживаться как обесценивание и вызывать сильную обиду или гнев);
• ожидание особого отношения, условий и привилегий;
• склонность использовать других людей для достижения своих целей;
• недостаток эмпатии, трудности с соблюдением межличностных границ;
• зависть к чужим успехам или, наоборот, убеждённость, что все завидуют именно ему/ей;
• высокомерие, обесценивание других, но при этом ранимая самооценка;
• взрывная реакция на угрозу статусу («нарциссическая ярость»);
• сложности с поддержанием близких отношений;
• эмоциональная нестабильность, при которой энергия и уверенность от ощущения собственной уникальности сменяется стыдом и опустошённостью ^[1].

Человека с НРЛ не заботят чувства других

Наличие отдельных таких черт не говорит о том, что человек болен. Диагноз может поставить только врач на основании совокупности нескольких критериев.

Нередко у пациентов также наблюдается сочетание признаков депрессии и тревоги: стыда, низкой самооценки и апатии с раздражительностью, враждебностью и паникой ^[4][16].

Как НРЛ проявляется в бытовых ситуациях:

• На работе «нарцисс» стремится достичь высокого статуса, болезненно реагирует на замечания, приписывает все успехи себе и перекладывает ответственность за неудачи на других. Если члены команды высказывают своё несогласие или, по мнению пациента, ведут себя оскорбительно, отношение с ними стремительно портится ^[1][4].
• В отношениях «нарцисс» старается контролировать партнёра и манипулировать им, на фоне чего часто возникают конфликты. Он то идеализирует, то обесценивает свою вторую половинку, часто ревнует к успехам и слабо откликается на его потребности. В уязвимом варианте «нарцисс» проявляет пассивную агрессию, а после ссор использует наказание молчанием ^[4][9].
• В социальных сетях пациент зависим от лайков и статуса, публикует драматичные посты в ответ на критику. Склонен к агрессии, если что-то угрожает его образу, причём такая вспышка гнева — это импульсивная, «взрывная» реакция на триггер, а не заранее продуманное, «холодное» поведение ради выгоды ^[16].

В норме способность к самоуважению и эмпатии формируется в детстве, а во взрослом возрасте поддерживаются эффективными поведенческими механизмами, которые позволяют человеку регулировать эмоции. В свою очередь нарциссическое расстройство личности развивается из-за дисбаланса между системами поддержания самооценки и понимания чувств других людей.

Исследования показывают, что при НРЛ в первую очередь снижена эмоциональная эмпатия — способность к спонтанному сопереживанию, хотя когнитивная эмпатия (понимание эмоций другого человека и их причин) остаётся относительно сохранной. Это частично объясняет внешнюю холодность пациента и склонность к эксплуатации окружающих при сохранном интеллекте и социальных навыках ^[9].

Пока неизвестно, с чем это может быть связано, однако нейровизуализационные исследования выявили у части пациентов изменения в объёме серого вещества и проводящих путей в тех областях мозга, которые связанны с обработкой эмоций и информации, относящейся к собственной личности: мыслям, чувствам и переживаниям. К таким областям относятся передняя поясная извилина, передняя инсулярная и медиальная префронтальная кора. Однако эти результаты неоднородны и не применяются в клинической диагностике, поэтому исследования в этом направлении продолжаются ^[10][11].

Передняя поясная извилина и медиальная префронтальная кора

Если говорить о психосоциальной теории, наиболее вероятной кажется ведущая роль детского опыта (переоценки, критики или унижения), который зачастую сочетается с травматическими событиями. По мнению исследователей, эти факторы способствуют формированию хрупкой самооценки, которая компенсируется грандиозностью и стремлением к власти ^[4][18].

Механизмы поддержания самооценки, характерные для НРЛ:

• самовозвеличивание — сравнение себя с другими с позиции «сверху вниз», демонстрация достижений и идеализация близкого окружения;
• защита от стыда — осуществляется путём обесценивания других, проекции вины («виноват кто-то другой, но не я») и избегания ситуаций, которые могут вызвать чувство собственной слабости, неполноценности и т. д.

Эти стратегии кратковременно снижают тревогу, но в долгосрочной перспективе приводят к социальной изоляции и межличностным конфликтам ^[4][9].

Выделяют 2 подхода к классификации НРЛ:

• Подход DSM‑5 — категориальный. НРЛ относится к расстройствам личности (кластер B). Диагноз ставят при наличии устойчивой грандиозности, потребности в восхищении и недостатке эмпатии. Помимо этого, у пациента должно быть ещё как минимум 5 признаков из 9 (например, чувство собственной исключительности, эксплуатация других, зависть и пр.) ^[1].
• Подход ICD‑11 — измерительный. Вместо отдельных категорий выделяют «Расстройство личности» с указанием степени и доменов черт (склонности к негативным эмоциям, диссоциальности, расторможенности, отчуждения и ананкастии — перфекционизма и потребности в контроле) ^[5][6][7][8].

Клинические подтипы НРЛ:

• грандиозный (открытый) — проявляется явной демонстрацией собственного превосходства и исключительности;
• уязвимый (скрытый) — характеризуется повышенной чувствительностью к стыду и критике, замкнутостью и защитными фантазиями о собственной грандиозности.

Эти подтипы не указывают в диагнозе, но их определение помогает правильно спланировать терапию ^[4].

Врачи не выделяют отдельные стадии НРЛ. Выраженность симптомов может меняться с возрастом и зависеть от уровня стресса. При длительном лечении возможны улучшения в межличностном общении и регуляции эмоций ^[4].

К распространённым проблемам, ассоциированным с НРЛ, относятся:

• депрессивные и тревожные расстройства;
• расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;
• хронические межличностные конфликты;
• профессиональные трудности и кризисы;
• повышенный риск агрессивных реакций, когда пациент чувствует угрозу своему социальному статусу или самооценке ^[1][2][16].

Данные о суицидальном поведении при НРЛ неоднозначны. Некоторые исследования показывают меньшую частоту импульсивных суицидальных «жестов» (демонстративных попыток), но более высокую летальность при их завершении. Риск существенно возрастает в условиях так называемой нарциссической травмы — события, которое человек переживает как глубокое унижение или обесценивание собственной уникальности и значимости. К ним можно отнести публичную критику, внезапное увольнение, значительный провал в важной сфере деятельности или болезненное расставание. Такие события часто провоцируют сильный стыд, отчаяние и выраженную ярость. Риск суицида повышается, если пациент также страдает депрессией и злоупотребляет психоактивными веществами ^[17].

Депрессия

В связи с этим обязательным компонентом профессиональной помощи при НРЛ является оценка безопасности пациента. Для этого специалист:

• систематически уточняет наличие суицидальных мыслей, намерения и планы пациента;
• оценивает риск самоповреждения или агрессии по отношению к другим людям.

Если психотерапевт замечает опасные признаки, он организовывает экстренную психиатрическую помощь, которая в том числе может включать в себя принудительную госпитализацию ^[1][17].

Диагностику и лечение нарциссического расстройства личности проводит психиатр, психотерапевт или клинический психолог, который прошёл специальную подготовку в области расстройств личности. Психиатр обладает полномочиями для постановки официального диагноза и назначения фармакотерапии, в то время как психотерапевт фокусируется на психотерапевтической помощи ^[1].

На приёме специалист в первую очередь проводит детальный сбор анамнеза (историю жизни и болезни) пациента. Его интересуют:

• особенности межличностных отношений;
• типичные реакции на критику, неудачи и отвержение;
• колебания самооценки (от грандиозности до чувства неполноценности);
• эпизоды агрессивного поведения или эмоциональных срывов;
• сопутствующие симптомы (депрессия, тревога, злоупотребление психоактивными веществами);
• значимые события детского и подросткового периода.

Чтобы правильно квалифицировать состояние пациента, врач применяет структурированные клинические интервью, например краткий опросник личностных расстройств SCID-5-PD (Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders). Кроме того, он оценивает, как пациент понимает мотивы окружающих, умеет ли поддерживать стабильные отношения и достигать целей без значительного вреда для себя и других людей.

Вспомогательными инструментами служат специализированные шкалы:

• PNI (Pathological Narcissism Inventory) и B-PNI — помогают выявить патологический нарциссизм;
• PiCD (Personality Inventory for ICD-11) и аналогичные опросники — позволяют измерить выраженность доменов черт в числовой форме ^[12][13][19].

Для постановки диагноза необходимо, чтобы у пациента присутствовали как минимум 5 из 9 диагностических критериев по DSM-5.

Специфических лабораторных анализов или инструментальных методов для подтверждения НРЛ не существует, однако пациенту могут провести магнитно-резонансную томографию (МРТ), электроэнцефалографию (ЭЭГ) и др., если есть подозрение на органическую патологию или физическое заболевание, которое может влиять на психическое состояние ^[10][11].

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза специалисту необходимо отличить устойчивые личностные шаблоны мыслей и поведения от временного изменения психического статуса, связанного с другими психическими расстройствами, например с маниакальными эпизодами при биполярном расстройстве ^[1][4].

Также необходимо исключить болезни с похожими симптомами. К ним относятся:

• другие расстройства личности кластера B (антисоциальное, пограничное или истерическое);
• расстройства аутистического спектра (РАС);
• психические нарушения, вызванные употреблением психоактивных веществ ^[1][4][6].

При выраженных симптомах, таких как тяжёлая депрессия, суицидальные мысли или агрессивные эмоциональные срывы, человеку необходима срочная консультация специалиста. В случаях непосредственной угрозы жизни и здоровью пациента или окружающих следует незамедлительно обратиться за неотложной психиатрической помощью ^[1][17].

Основные цели лечения НРЛ:

• стабилизация самооценки;
• развитие эмпатии и устойчивости к фрустрации, которая проявляется в быстром нарастании раздражения, гнева и стыда в ответ на неприятные ситуации;
• снижение эксплуатационного поведения и межличностных конфликтов;
• обучение адекватным способам удовлетворения своих потребностей;
• лечение сопутствующих расстройств (депрессии, тревоги и зависимости) ^[1][4].

Специальных медицинских препаратов, которые могли бы влиять на ядерные черты НРЛ, не существует. Лекарственные средства назначают исключительно для лечения сопутствующих состояний: депрессии, тревоги и импульсивности, при этом их эффект на основные проявления расстройства личности считается ограниченным ^[1].

Психотерапия

Это основной метод лечения НРЛ, который включает в себя несколько подходов. Самыми эффективными из них являются:

• Трансфер-фокусированная психотерапия (TFP-N; психодинамический метод) — специалист делает акцент на отношениях «здесь и сейчас». Он помогает пациенту скорректировать полярное отношение к окружающим: так как «нарцисс» либо идеализирует людей, либо полностью обесценивает, психотерапевт учит трансформировать эти представления в более реалистичные. В ходе такого лечения пациент также развивает свою способность терпеть интенсивные негативные эмоции (стыд от уязвимости, злость от фрустрации), не прибегая к агрессии, избеганию или саморазрушению ^[21][22].
• Схема-терапия — фокусируется на режимах «дефективный ребёнок», «карающий критик» и чрезмерных защитных стратегиях, направленных на опровержение внутреннего ощущения уязвимости (например, к такой стратегии относится демонстрация превосходства, контроль или обесценивание других). Она помогает развить самосострадание, реалистичное целеполагание и навыки эмпатии. Хотя в научной литературе представлено мало рандомизированных контролируемых исследований, которые бы могли подтвердить эффективность схема-терапии при НРЛ, она показывает хорошие результаты при сходных расстройствах личности ^[23].
• Когнитивно-поведенческая терапия — позволяет проработать вредные убеждения «мною должны восхищаться», «если не лучший, то ничто» и разработать альтернативные стратегии поведения в неприятных ситуациях. Например, пациента помещают в ситуацию, где нет ожидаемого восхищения или особого внимания, и предлагают ему фокусироваться не на внешнем подтверждении собственного превосходства, а на личных ценностях и равноправном взаимодействии ^[4][15].

Психотерапия

Чтобы достичь результата, важно, чтобы между специалистом и пациентом образовался терапевтический альянс — стойкая эмоциональная связь и согласие относительно того, какие цели преследует лечение и какие методы будут для этого использоваться. Это возможно в том случае, если психотерапевт придерживается следующих принципов:

• устанавливает ясные цели и рамки терапии;
• подбирает подходящий темп лечения;
• сочувствует уязвимости пациента, скрытой за грандиозностью, когда врач видит не только раздражающее, высокомерное поведение, но и скрытую за ним ранимость и стыд, но не поощряет вредное поведение;
• регулярно получает обратную связь ^[4][14][20].

После формирования устойчивого терапевтического альянса важно начать реабилитацию, которая помогает закрепить позитивные изменения в реальной жизни: в межличностных отношениях, профессиональной сфере и быту. Реабилитационные меры включают:

• тренинги социальных навыков и управления гневом;
• семейную или парную терапию (при вовлечённости близких);
• постановку реальных с профессиональных задач и управление стрессом;
• отказ от употребления психоактивных веществ, что критически важно для улучшения состояния ^[4].

Парная терапия

Полностью излечить НРЛ сложно, зачастую оно сохраняется на протяжении всей жизни, однако длительная психотерапия в сочетании с изменением образа жизни способна привести к заметным улучшениям. Такому человеку становится легче выстраивать качественные семейные и профессиональные отношения, у него снижается частота эмоциональных срывов. Наблюдательные исследования и клинический опыт подтверждают позитивную динамику у части пациентов, особенно при наличии внутренней мотивации к изменениям ^[1][4].

На прогноз и клиническую картину существенно влияют сопутствующие психические заболевания. Для НРЛ наиболее типичными являются депрессия, биполярное аффективное расстройство, злоупотребление алкоголем и наркотиками, тревожные расстройства, а также расстройства пищевого поведения. Поэтому при необходимости пациентам важно проходить дополнительное лечение ^[1][2][4].

Чтобы повысить эффективность терапии, пациент должен понимать несколько важных принципов:

• самодиагностика по отдельным чертам ненадёжна (особенно с помощью тестов в интернете), поскольку элементы нарциссизма в умеренной степени широко распространены среди населения и не равны клиническому расстройству, поэтому поставить диагноз и назначить соответствующее лечение может только врач;
• значимые изменения возможны, но требуют длительной работы и регулярной практики;
• любые формы насилия или угроз в адрес терапевта абсолютно недопустимы, если же такая ситуация происходит, врач имеет право обратиться за экстренной психиатрической и юридической помощью;
• важно развивать эмпатию: регулярно спрашивать о состоянии близких и искать совместные решения ^{[1][2][4][12]}.

Кроме того, близкие люди пациента также должны позаботиться о безопасности своих границ: пока «нарцисс» не прошёл терапию, необходимо чётко формулировать свои ожидания от взаимодействия с ним (по времени, финансам, ролям) и при необходимости фиксировать договорённости письменно.

Профилактика НРЛ

Поскольку причины развития нарциссического расстройства личности включает в себя много факторов, включая генетические, нейробиологические и средовые, специфической профилактики не существует. Тем не менее определённые подходы к воспитанию и психологическая поддержка могут снижать риски развития выраженных нарциссических черт. К ним относятся:

• тёплое и последовательное родительское отношение без чрезмерной идеализации или переоценки ребёнка;
• акцент на развитии эмпатии;
• поощрение усилий независимо от результата;
• своевременная психологическая помощь при травматических переживаниях (включая травлю);
• минимизация насилия или влияния токсичного окружения ^[18].

Для взрослых профилактика сводится к раннему обращению к специалисту при нарастании межличностных конфликтов, проблем с регуляцией гнева или других шаблонах поведения, которые мешают нормальной жизни ^[1][16].