Макрогнатия - симптомы и лечение

Макрогнатия (Macrognathia) — это скелетная аномалия, при которой одна или обе челюсти имеют чрезмерно большие размеры. Также эту патологию называют макрогенией или верхне- и нижнечелюстной гиперплазией. С этим понятием тесно связаны дистальный и мезиальный прикус (прогнатия и прогения), которые описывают взаимное расположение челюстей и возникают вследствие макрогнатии ^[1][7][17].

Пациентка с макрогнатией [23]

Согласно классификации СПбГМУ имени академика И. П. Павлова, макрогнатия относится к I классу аномалий величины челюстей ^[12].

Распространённость макрогнатии

В отечественной и зарубежной литературе почти не встречаются статистические данные о распространённости макрогнатии, либо информация в источниках разнится и вызывает противоречия. Частоту возникновения этой патологии можно отследить только в узких исследованиях отдельных регионов, что не позволяет полноценно оценить её распространённость в России и мире.

В 2016 году подобное региональное исследование проводили в Казани. Оно показало, что самой распространённой патологией является мезиальный прикус. Одна из причин его формирования — нижняя макрогнатия, на долю которой приходится 24,4 % случаев ^[21].

Соотношение зубов при мезиальном прикусе

Отсутствие полноценной статистики связано с тем, что макрогнатию не считают отдельным заболеванием, а рассматривают и кодируют как аномалии прикуса в целом, выставляя диагноз по основной болезни или по виду прикуса (ортодонтический диагноз). Также на неполноту информации влияет редкость изолированной макрогнатии: чаще всего эта патология сочетается с другими аномалиями и деформациями, что делает проведение эпидемиологических исследований некорректным.

Если рассматривать распространённость верхней и нижней формы макрогнатии по их клинической картине, а именно по дистальному и мезиальному прикусу, то можно опираться на следующие данные:

• дистальный — составляет около 30–50 % случаев ^[19];
• мезиальный — встречается у 1–16 % людей (чаще в арабских и азиатских странах) ^[18][20].

Правильный прикус и дистальный прикус

Стоит отметить, что в некоторых этнических группах макрогнатия может быть вариантом нормы.

Причины и факторы развития макрогнатии

Их можно разделить на несколько групп:

• Генетические. В ряде случаев макрогнатия является частью генетических синдромов, которые связаны как с наследуемыми, так и со спонтанными мутациями, например при синдроме Сотоса или Марфана. Также большие челюсти могут развиваться вторично, из-за соматических мутаций, которые нарушают эндокринную регуляцию роста (как при акромегалии).
• Внутриутробные. К ним относятся патологии беременности (например, гестоз) и воздействие на плод неблагоприятных факторов: болезней матери (в том числе инфекционных), радиации и химических веществ (например, наркотиков и алкоголя), экологической обстановки и др. ^[6][12]
• Факторы, влияющие после рождения:
• Перенесённые тяжёлые инфекционные заболевания, рахит и травмы челюстно-лицевой области.
• Эндокринные патологии ^[1].
• Патологии лор-органов. Хронический синусит, ринит и неправильное строение носовой перегородки могут провоцировать ротовое дыхание, из-за которого нарушается тонус мышц лица, что негативно влияет на рост челюсти. Из-за этого лицо приобретает черты аденоидного типа.
• Нарушение сосания, неправильный захват груди во время кормления, длительное использование пустышек, особенно неанатомичной формы, а также вредные привычки (сосание пальцев, пелёнки и различных предметов, прокладывание языка между зубами) негативно влияют на формирование и развитие зубов и челюстей ^[7][12].

Аденоидный тип лица

Клиническая картина макрогнатии зависит от характера патологии, степени её выраженности и вовлечённой челюсти.

Общими характерными чертами являются:

• увеличение челюсти (верхней, нижней или обеих);
• искажение профиля лица и асимметрия из-за гиперплазии челюсти (патологически большого размера);
• нарушение физиологичного смыкания зубов и формирование патологического прикуса, что может привести к заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
• промежутки между зубами: диастемы (между двумя центральными резцами) и тремы (между другими).

Диастема и трема

При верхней макрогнатии наблюдаются следующие симптомы:

• чрезмерно выраженная средняя часть лица;
• подбородок кажется маленьким на фоне верхней челюсти (птичье лицо);
• носогубная и подбородочная складки натягиваются, из-за чего морщины могут быть менее выраженными, а лицо кажется удивлённым;
• приподнятая верхняя губа обнажает резцы (передние зубы) из-за того, что они наклонены вперёд;
• верхние передние зубы выступают и закрывают нижнюю губу;
• промежуток между верхними и нижними передними зубами в переднезаднем направлении (признак дистального прикуса);
• веерообразное расхождение зубов (протрузия) или их наклон внутрь и плотный контакт верхних и нижних резцов.

Виды зубов

К признакам нижней макрогнатии относятся:

• резкое выступание подбородка и нижних зубов;
• уменьшение и западание средней трети лица;
• выраженные носогубная и подбородочная складки, из-за чего лицо может приобретать более возрастной и недружелюбный вид;
• нижние передние зубы перекрывают верхние;
• травмирование верхней губы из-за её расположения за нижними зубами;
• нарушение прикуса и смещение нижней челюсти в сторону, что усложняет кусание, влияет на работу жевательных мышц и приводит к деструктивным изменениям в ВНЧС;
• нарушения в речевом аппарате, из-за которых страдает дикция и артикуляция;
• сухость во рту, чувствительность передних зубов и обнажение корней нижних резцов из-за атрофии (убыли) десны;
• макроглоссия (большой язык), которая может быть связана как с генетическими и эндокринными заболеваниями (истинная), так и с непропорциональностью челюстно-лицевого скелета и уменьшением объёма полости рта (относительная), иногда имеет функционально-адаптационный характер ^[1][7][12].

Макроглоссия у ребёнка [22]

В норме лицо человека характеризуется определёнными пропорциональными соотношениями и относительной симметрией. В некоторых антропометрических исследованиях их описывают по принципу «золотого сечения» как условной модели пропорциональности. Верхняя, средняя и нижняя трети лица приблизительно равны друг другу, что обеспечивает формирование правильного профиля и физиологичной зубочелюстной системы ^[8].

При нормальном развитии прикус правильный (ортогнатический): верхние резцы перекрывают нижние на две трети, а на боковых зубах имеются фиссурно-бугорковые контакты. В случае патологии, которая чаще связана с генетическими факторами, гормональными нарушениями или другими отклонениями, челюсть или челюсти растут чрезмерно, что приводит к деформациям, эстетическим и функциональным нарушениям ^[1].

В случае эндокринных нарушений может развиваться гиперплазия мыщелка нижней челюсти (суставного выступа на конце кости), что проявляется чрезмерным разрастанием кости. Такое поражение нижней челюсти обычно затрагивает одну сторону, что приводит к асимметрии лица. В некоторых исследованиях отмечается роль рецептора IGF-1 (инсулиноподобного фактора роста-1), влияющего на развитие костей, мышц и тканей. IGF-1 способен значительно увеличить размножение хондроцитов (хрящевых клеток) нормального мыщелка. Эти изменения приводят к гиперплазии и удлинению нижней челюсти ^[24].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), макрогнатия имеет код К07.0 и относится к разделу «Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса)».

Как говорилось ранее, выделяют три вида макрогнатии: верхнюю, нижнюю и комбинированную.

При верхней макрогнатии чрезмерно развита и выступает верхняя челюсть и, соответственно, средняя треть лица. В этом случае формируется дистальный прикус, при котором верхний зубной ряд перекрывает нижний, а также нарушается соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов. По классификации зубочелюстных аномалий Эдварда Энгля такое положение относится ко II классу.

В зависимости от расположения передних зубов Энгль выделил два подкласса:

• 1-й подкласс II класса. Характерны тремы между зубами и протрузия, передние зубы выступают вперёд, между верхним и нижним зубными рядами есть щель.
• 2-й подкласс II класса. Передние верхние (иногда и нижние) зубы наклонены внутрь (ретрузия), часто формируется глубокий блокирующий прикус ^[15].

Классификация Энгля

В случае нижней макрогнатии увеличена нижняя челюсть, выступает нижняя треть лица и подбородок, угол челюсти может увеличиваться до 140°.

При комбинированной макрогнатии чрезмерно увеличены обе челюсти. Это нарушает положение зубов и может выражаться скученностью или протрузией. Такие патологии могут повлечь нарушение прикуса, диспропорции и деформации, что сильно искажает профиль лица ^[12].

Степень тяжести макрогнатии устанавливают в индивидуальном порядке после комплексной диагностики. Она зависит от совокупности факторов: выраженности скелетной аномалии, деформаций и функциональных нарушений, патологии прикуса, наличия сопутствующих заболеваний и отягощающего анамнеза.

К осложнениям макрогнатии можно отнести:

• Нарушение прикуса. Вид смыкания зубов зависит от типа макрогнатии и степени тяжести заболевания. Может формироваться дистальный, мезиальный, открытый, глубокий или перекрёстный тип прикуса ^[1].

Виды прикуса

• Дисфункция ВНЧС. Развивается как следствие неправильного прикуса, нарушения работы мышц и зубочелюстной системы в целом. Может проявляться щёлканьем, хрустом, дискомфортом и болями в суставе, также могут возникать головные боли ^[13].
• Патологические изменения зубов и зубных рядов. Из-за неудовлетворительной гигиены (на фоне неправильного прикуса) может развиться кариес и воспалительные заболевания пародонта, что повышает риск потери зубов. Также в результате аномалий прикуса может возникнуть патологическая стираемость, очаговая деструкция и атрофия пародонта (из-за неравномерной нагрузки зубов), патологическая подвижность и дефекты зубных рядов ^[8].
• Функциональные нарушения. При значительных деформациях и хроническом течении болезни у пациента могут возникнуть проблемы с артикуляцией, дикцией и речью. Также может ухудшиться кусание и пережёвывание, что влияет на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это выражается диспептическими расстройствами, аэрофагией (избыточным заглатыванием воздуха), избыточным газообразованием, хроническим гастритом или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) ^[14]. Также могут появиться осложнения со стороны лор-органов, например затруднённое дыхание и чувство заложенности в ушах.
• Изменения в опорно-двигательном аппарате. Из-за деформаций и нарушения прикуса мышцы лица и шеи начинают работать нефизиологично, в результате чего может развиваться сколиоз, патологические лордоз, кифоз и другие патологии ^[16].
• Психологические проблемы. Неудовлетворённость внешним видом может ухудшить качество жизни человека ^[6].

Сколиоз

При подозрении на макрогнатию следует обратиться к ортодонту или челюстно-лицевому хирургу ^[8]. В большинстве случае к диагностике и терапии этой патологии также привлекают гнатолога и стоматолога-ортопеда, при необходимости пациента направляют на консультации с терапевтом, эндокринологом и генетиком. Диагноз устанавливают после комплексного и всестороннего обследования.

Сбор анамнеза и осмотр

При первичном обращении врач собирает анамнез (историю болезни), спрашивает о наличии генетических предрасположенностей, сопутствующих болезней и гормональных нарушений. Также он уточняет, как протекала беременность матери и как пациент развивался в детстве, чтобы понять, какие заболевания и травмы могли повлиять на появление макрогнатии.

Затем специалист проводит осмотр, который включает:

• внешний осмотр;
• измерение антропометрических параметров лица: оценивает пропорции и углы лица, в том числе соотношение его высоты и ширины, а также деление на трети ^[3];
• осмотр полости рта, зубов и зубных рядов;
• оценку прикуса и характера движений нижней челюсти.

Для дальнейшей диагностики врач делает оттиски челюстей, чтобы изготовить и изучить их контрольно-диагностические гипсовые модели ^[12].

Инструментальная и лабораторная диагностика

Пациентам также проводят:

• Рентгенологические обследования. К ним относятся конусно-лучевая и мультиспиральная компьютерная томография (КЛКТ и МСКТ), а также телерентгенография (ТРГ). Последняя является обязательной процедурой, так как с её помощью оценивают углы SNA, SNB и ANB, характеризующие соотношение челюстей. На её основании проводят цефалометрию (рентген и анализ бокового снимка головы) ^[3][8].
• Измерение лицевой дугой. В некоторых случаях с её помощью оценивают параметры челюсти.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и КТ ВНЧС. Проводят при осложнениях со стороны височно-нижнечелюстного сустава ^[5][8].
• Анализы. Их и другие дополнительные обследования могут назначать при наличии сопутствующей эндокринной патологии.

Степень тяжести макрогнатии определяют на основе осмотра, оценки пропорций и углов лица, лицевого индекса, а также результатов телерентгенограммы. Так, различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени, которые рассчитывают индивидуально с учётом комплекса симптомов.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза «макрогнатия» важно исключить другие патологии со схожими проявлениями: опухоли, новообразования, акромегалию и фиброзную дисплазию челюстей (когда прочная кость замещается волокнистой соединительной тканью).

Для дифференциальной диагностики используют пробу Эшлера — Биттнера: пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают выражение его лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием или дистальным сдвигом нижней челюсти, если ухудшается — нарушениями верхней челюсти.

Лечение макрогнатии направлено на исправление эстетических нарушений, коррекцию прикуса, восстановление нормального жевания, речи и дыхания, а также на улучшение качества жизни, что требует комплексного подхода ^[1][8]. Тактика терапии зависит от вида аномалии, тяжести болезни, симптомов и возраста пациента.

Консервативное лечение

В период активного роста челюстей в 6–15 лет, когда идёт подготовка к смене зубов и формирование постоянного прикуса, хорошие результаты дают функциональные съёмные ортодонтические аппараты ^[11].

Незначительные нарушения постоянного прикуса после завершения роста челюстей исправляют с помощью съёмных и несъёмных ортодонтических систем, например с помощью кап, ретейнеров, элайнеров и брекетов ^[1][3].

Хирургическое лечение

В случае выраженных скелетных деформаций со значительным изменением профиля лица и функциональными нарушениями прибегают к челюстно-лицевой ортогнатической хирургии. Подобное лечение рекомендуется проводить не ранее 17–18 лет, так как до этого возраста активно формируются мягкие ткани и лицевой скелет ^[10].

Перед операцией пациента могут направить на консультации со смежными специалистами. Также подготовка к хирургическому лечению может включать коррекцию и лечение сопутствующих патологий, санацию полости рта и премедикацию (медикаментозную подготовку к операции).

Тактика оперативного вмешательства зависит от тяжести деформации, патологий зубочелюстной системы и сопутствующих аномалий. Чаще всего при макрогнатии проводят межкортикальное расщепление, или остеотомию, например плоскостную двустороннюю остеотомию на нижней челюсти в области угла и ветви ^[2][5][9].

При хирургическом лечении нижней макрогнатии, как правило, проводят билатеральную сагиттальную остеотомию (BSSO) ветвей нижней челюсти. В этом случае хирург с двух сторон разрезает ветви нижней челюсти, сдвигает их вперёд или назад, а затем фиксирует титановыми пластинами и/или винтами.

Верхнюю макрогнатию обычно оперируют по Le Fort I. Врач горизонтально разрезает верхнюю челюсть в области апикального базиса выше верхушек зубов, а затем смещает кость назад, вниз или вверх, чтобы восстановить правильные пропорции и прикус, после чего также фиксирует её титановыми пластинами.

При комбинированной макрогнатии сочетают оперативные тактики: часто проводят и BSSO, и Le Fort I, чтобы одновременно скорректировать обе челюсти. При выраженных нарушениях также могут проводить гениопластику (коррекцию подбородка).

Осложнения лечения

В процессе терапии могут возникнуть предоперационные, интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Во время хирургического лечения пациенту могут повредить нервы и сосуды, что может привести к кровотечениям.

К послеоперационным осложнениям относятся:

• отёк;
• гематома;
• парез (снижение мышечной силы);
• рецидив деформации;
• нарушение чувствительности тканей (онемение);
• нарушение работы ВНЧС;
• нарушение речи;
• недовольство пациента эстетическими результатами ^[4][9][10].

Реабилитация

При комплексном лечении с применением ортогнатической хирургии пациенту нужна реабилитация, которая поможет полноценно восстановиться и достичь желаемого результата. Она включает:

• щадящую диету;
• покой;
• ношение специальных кап;
• гигиену полости рта;
• соблюдение рекомендаций;
• своевременное посещение врача для контроля восстановления и результата лечения.

Прогноз для жизни благоприятный. Благодаря лечению можно улучшить прикус и работу челюсти, а также внешний вид, что способствует улучшению качества жизни пациента.

Без терапии у людей с макрогнатией могут развиться осложнения со стороны зубочелюстной системы и ВНЧС, нарушения в опорно-двигательном аппарате, а также может прогрессировать деформация и асимметрия.

Профилактика макрогнатии

Специфической профилактики макрогнатии нет, так как в большинстве случаев преобладает наследственный компонент.

При планировании беременности необходимо учитывать факторы риска развития макрогнатии, в том числе наследственную отягощённость, связанную с лицевыми аномалиями. Следует наблюдать за течением беременности и вести здоровый образ жизни.

После рождения важно контролировать уровень гормонов, чтобы своевременно выявить нарушения, и исключать вредные привычки (сосание пальца и языка) ^[11]. В случае неправильного дыхания следует обратиться к лору.

Во время формирования временного прикуса важно предупредить развитие аномалий. Для этого рекомендуется придерживаться правильной техники вскармливания, отказаться от пустышки, своевременно начать прикорм и приём твёрдой пищи.

Правильное прикладывание к груди

Также нужно своевременно посещать стоматолога и других специалистов ^[8][14].