Липоматоз поджелудочной железы - симптомы и лечение

Липоматоз поджелудочной железы (Lipomatosis of the pancreas) — это патологическое состояние, при котором в поджелудочной железе накапливается жировая ткань, способная заместить здоровые клетки органа. Болезнь в большинстве случаев протекает бессимптомно, только при значительном прогрессировании процесса она может проявляться признаками экзокринной поджелудочной недостаточности (хронической диареей, снижением массы тела) ^[1][2].

Другие названия болезни: стеатоз, «жирная» поджелудочная железа, неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы ^[8]. Проще говоря, это ожирение поджелудочной железы, которое чаще всего связано с образом жизни.

Нормальное состояние поджелудочной железы и липоматоз

Распространённость липоматоза поджелудочной железы

Липоматоз поджелудочной железы на сегодняшний день остаётся мало изученной патологией, но установлено, что её встречаемость растёт с каждым годом ^[13]. Распространённость стеатоза варьируется в разных исследованиях от 11 до 35 %, эта болезнь часто сочетается с неалкогольной жировой болезнью печени ^[3][23]. В одном из японских исследований указано, что этот диагноз есть у 46,8 % населения страны, причём его обнаружили на УЗИ во время профосмотра ^[25].

В другой выборке липоматоз выявили у 26,3 % пациентов, отмечалось, что его развитие было связано с возрастом, индексом массы тела (ИМТ) и сопутствующей патологией ^[26]. В некоторых исследованиях связи между полом не наблюдалось ^[4].

Причины и факторы риска развития липоматоза поджелудочной железы

Важно отметить, что липоматоз поджелудочной железы возникает из-за развития метаболического синдрома — комплекса патологий, приводящих к серьёзным нарушениям эндокринной и сердечно-сосудистой систем (сахарному диабету 2-го типа, инфаркту, инсульту), которые повышают риск смертности ^{[3][9][16][18]}. Согласно российским клиническим рекомендациям, к нему также относятся:

• ожирение (ИМТ больше 30) ^[8][13][22];
• гипертоническая болезнь;
• инсулинорезистентность (снижение чувствительности клеток к инсулину);
• повышение уровня холестерина (триглицеридов) ^[24].

Признаки метаболического синдрома

Распространёнными причинами развития липоматоза также являются:

• врождённые патологии (муковисцидоз, наследственный гемохроматоз) ^[8];
• приём лекарств (кортикостероидов, противоопухолевых средств, антиретровирусных препаратов, антибиотиков из группы тетрациклинов);
• возраст ^{[2][8][22][23]}.

ИМТ

К факторам риска относятся:

• злоупотребление алкоголем;
• гиперлипидемия (повышенное содержание в крови липидов — холестерина, триглицеридов) ^[5][22];
• питание с повышенным содержанием жира и простых (легкоусваивающихся) углеводов;
• метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) ^[22];
• желчекаменная болезнь (ЖКБ);
• голодание (диеты с крайне низким суточным калоражем, длительное внутривенное питание).

В большинстве случаев липоматоз поджелудочной железы протекает бессимптомно. Основные жалобы пациентов неспецифичны, они возникают на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Людей со стеатозом могут беспокоить вздутие и тяжесть в животе или тупые, давящие боли в эпигастральной и/или левой подрёберной области ^[9]. Когда липоматоз становится выраженным и способным привести к экзокринной поджелудочной недостаточности (при которой железа не может вырабатывать достаточно пищеварительных ферментов), появляются значимые симптомы. К ним относятся:

• нарушения стула в виде диареи (в том числе стеатореи, когда до 3–5 раз в сутки наблюдается кашицеобразный стул с жирным блеском, он плохо смывается) ^[8];
• снижение массы тела в среднем больше чем 3–5 кг в месяц (без снижения калорийности в рационе или изменения образа жизни) из-за нарушения всасывания питательных веществ ^[8];
• дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) ^[17];
• признаки сахарного диабета 2-го типа (сухость во рту, жажда, утомляемость и снижение трудоспособности) ^[9];
• признаки синдрома избыточного бактериального роста (СИБР): вздутие живота, нарушение стула как в виде диареи, так как и в виде запоров ^[9].

Кишечник в норме и при СИБР

Поджелудочная железа вырабатывает как пищеварительные ферменты (экзокринная функция, около 98 % общего объёма органа), так и гормоны, основной из них — инсулин (эндокринная функция, около 2 % общего объёма органа).

В зависимости от фактора риска, влияющего на поджелудочную железу (например, избытка жирной пищи), клетки жировой ткани (адипоциты) увеличивают количество свободных жирных кислот в крови, которые, попадая в поджелудочную железу, нарушают её работу ^[13]. В орган начинают встраиваться (инфильтрировать) жировые скопления адипоцитов ^[5][9]. Они могут располагаться как вокруг клеток железы (это обратимо), так и замещать здоровые клетки жиром (при прогрессировании процесса, это необратимо), разрушая их и приводя к фиброзу ^[1][13].

При этом в поджелудочной железе развивается воспаление, на фоне которого нарушается синтез инсулина и начинается гибель ацинарных клеток, производящих пищеварительные ферменты, что приводит к развитию экзокринной недостаточности ^[11].

В международной классификации болезней (МКБ-10) нет точного диагноза липоматоза поджелудочной железы, но по его шифруют по коду К86.8 Другие уточнённые болезни поджелудочной железы.

Стеатоз оценивают в зависимости от распределения по органу:

• равномерный (по всей железе от головки до хвоста);
• неравномерный (только в определённой части органа);
• очаговый (ограниченные участки жировой инфильтрации, чаще располагаются в головке, не имеют клинического значения) ^[2].

В зависимости от причины возникновения выделяют первичный (вызван наследственными факторами) и вторичный липоматоз (результат влияния внешних факторов и сопутствующих заболеваний).

Выраженным липоматоз считается, если он поражает все отделы органа, это случается редко и всегда сопровождается клинической симптоматикой, так как развивается внешнесекреторная недостаточность ^[2].

Морфологически стеатоз поджелудочной железы проявляется в двух основных формах: как изолированный липоматоз или хронический неалкогольный стеатопанкреатит ^[14]. Второй вариант отличается тем, что помимо избыточного отложения жировой ткани в органе присутствует воспалительный компонент. Это нарушает функцию железы и проявляется болью в животе, диареей и развитием сахарного диабета 2-го типа. Однако для использования таких вариантов в клинической практике ещё нет чётко разработанных критериев диагностики, схем лечения и прогнозирования ^[9].

При выраженном, длительном липоматозе поджелудочной железы со временем нарушаются её главные функции: выработка инсулина и пищеварительных ферментов. Из-за этого могут развиться следующие осложнения:

• инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа ^[8][9][16];
• экзокринная недостаточность поджелудочной железы, которая приводит к снижению всасывания жирорастворимых витаминов ^[13][17].

Также существуют исследования, которые подтверждают, что на фоне липоматоза повышаются риски развития рака протоков поджелудочной железы ^{[1][6][8][13][22]}.

При подозрении на липоматоз поджелудочной железы следует обратиться к гастроэнтерологу, эндокринологу или терапевту.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач учитывает факторы риска (возраст, вредные привычки), приём лекарств и наличие сопутствующих заболеваний. Также он может задать вопросы о питании, физической активности и наследственности.

При осмотре обращает на себя внимание избыточный вес пациента. Измеряется рост и вес, вычисляется индекс массы тела (избыточный вес > 25, ожирение > 30), а также окружность талии (при ожирении > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин) ^[19].

Инструментальная диагностика

Липоматоз поджелудочной железы диагностируют с помощью рутинных инструментальных методов исследования: УЗИ (чаще всего), компьютерной и магнитно-резонансной томографии ^[1][4].

Ультразвуковое исследование считается самым доступным и безопасным методом. В зависимости от выраженности на УЗИ липоматоз может выглядеть как диффузное повышение эхогенности ткани поджелудочной железы, иногда в сочетании с неоднородной структурой и неровностью контуров. В клинических заключениях эти признаки обычно интерпретируют как диффузные изменения поджелудочной железы ^[8]. Однако из-за диагностических трудностей — конституциональных особенностей пациентов или выраженного пневматоза кишечника (заполненности газами) — УЗИ часто не обеспечивает достаточной точности. Для верификации диагноза применяют экспертные методы — КТ и МРТ, которые позволяют классифицировать липоматоз на очаговый и диффузный.

Компьютерная томография позволяет оценить структуру железы и измерить её плотность в единицах Хаунсфилда (HU). При липоматозе плотность органа снижается менее 30 HU (ниже плотности селезёнки), а при прогрессировании процесса — сравнивается с плотностью забрюшинной клетчатки; при этом чётко визуализируются жировые прослойки ^[21]. В научной литературе принята КТ-классификация, выделяющая четыре типа распределения жира: от начального (локализация строго в головке) до четвёртого, тотального (диффузного поражения всей железы вплоть до её хвоста) ^[5]. Дополнительно КТ позволяет сравнить результаты других исследований (например, УЗИ).

Магнитно-резонансная томография сопоставима по эффективности с КТ, но превосходит её по безопасности из-за отсутствия ионизирующего излучения. Липоматоз верифицируют по МРТ, если объём жировых включений превышает 10,4% ^[21]. Ведущим количественным методом МР-диагностики является PDFF (proton density fat fraction — фракция жира по протонной плотности). Он позволяет неинвазивно рассчитать точный процент жирового компонента с помощью химического смещения ^[6].

Гипотетически самым точный методом диагностики является гистологическое исследование биопсийного материала под микроскопом, так как оно позволяет детально оценить строение ткани и степень накопления жиров в межклеточном пространстве ^[9][20]. Однако из-за высокой инвазивности, сопряжённой с риском тяжёлых хирургических осложнений, биопсия поджелудочной железы имеет жёсткие ограничения и в реальной клинической практике для диагностики липоматоза не применяется.

Лабораторная диагностика

Исследования крови при липоматозе поджелудочной железы неспецифичны. Изменения в общем и биохимическом анализах, как правило, отражают тяжесть сопутствующей патологии. Так, повышение уровней АЛТ и АСТ выявляют в рамках коморбидной МАЖБП, а гипертриглицеридемия, гипергликемия и снижение уровня инсулина развиваются в структуре системного метаболического синдрома ^[15].

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которая страдает при замещении рабочей ткани органа жиром, исследуют копрологические показатели. Ведущим методом верификации экзокринной недостаточности — определение фекальной эластазы-1 в кале ^[9][17]. Этот скрининг позволяет объективизировать дефицит ферментов и индивидуально подобрать дозу заместительной терапии (ЗФТ) по следующим критериям:

• более 200 мкг/г фекальной эластазы-1 — нормальные показатели экзокринной функции;
• 100–200 мкг/г фекальной эластазы-1 — лёгкая или умеренная ферментная недостаточность;
• менее 100 мкг/г фекальной эластазы-1 — тяжёлая степень экзокринной недостаточности.

Чтобы исключить ложноположительные результаты, анализируют оформленный стул. При этом прерывать текущий приём препаратов ЗФТ перед исследованием не требуется, так как используемые тест-системы специфичны исключительно к человеческой эластазе-1 и не дают перекрёстной реакции с ферментами животного происхождения.

Копрологическое исследование (копрограмму) в современной гастроэнтерологии рассматривают как малоинформативный и неспецифичный метод, особенно при лёгких нарушениях пищеварения, так как его результаты могут говорить о других болезнях ЖКТ. Тем не менее в региональной практике копрограмма сохраняет актуальность как единственный общедоступный экспресс-метод. Признаками выраженной дисфункции поджелудочной железы стеаторея, креаторея (большое количество непереваренных мышечных волокон) и амилорея (высокое содержание крахмала) ^[9].

Дифференциальная диагностика

Липоматоз поджелудочной железы важно отличать от следующих состояний:

• Агенезии дорсальных отделов поджелудочной железы (неразвития верхней и задней части). На месте отсутствующих отделов залегает жировая клетчатка, которая в норме окружает поджелудочную железу и создаёт ложное представление липоматоза на инструментальных методах исследования.
• Липоматозной псевдогипертрофии поджелудочной железы. В органе значимо увеличивается количество жировой ткани, которая заменяет здоровые клетки, что образует псевдоопухоль, трудноотличимую от злокачественного образования. У таких пациентов нет сопутствующих факторов риска: ожирения, гипертриглицеридемии, МАЖБП, злоупотребления алкоголем, питания с повышенным употреблением жиров и др. ^[12]

Специфического лечения липоматоза поджелудочной железы нет, так как этот диагноз изучен мало. Клинические исследования не подтверждали эффективность приёма препаратов ^[5]. Основой терапии, особенно у пациентов с метаболическим синдромом, является немедикаментозное лечение, которое включает изменение образа жизни: коррекцию питания, отказ от употребления алкоголя, увеличение физической активности и снижение веса ^[13].

Диетотерапия при липоматозе поджелудочной железы включает такие же рекомендации, как и при ожирении, и при МАЖБП. Пациентам показана средиземноморская диета. Питание должно быть 4–5 раз в сутки малыми порциями без длительных перерывов (не больше 3 часов), с ограничением жиров и быстрых углеводов. Важно есть продукты, богатые пищевыми волокнами, которые снижают инсулинорезистентность и способствуют длительному насыщению. ВОЗ рекомендует каждый день употреблять 25 г пищевых волокон женщинам и 30 г — мужчинам ^[9].

Для коррекции массы тела необходимо консультироваться с диетологом и эндокринологом, чтобы подобрать гипокалорийную диету в соответствии с массой тела, возрастом и полом (в среднем дефицит на 500–700 ккал от физиологической потребности) ^[19].

В научной литературе описаны исследования, которые доказывают эффективность физических нагрузок в снижении содержания жира в поджелудочной железе ^[7][10]. Увеличение регулярных упражнений приводит к уменьшению количества висцерального жира (в том числе жира в поджелудочной железе и печени), а также к снижению инсулинорезистентности, уровня общего холестерина и триглицеридов, глюкозы и АЛТ в крови ^[19]. Согласно российским клиническим рекомендациям по ожирению, пациенты с избыточным весом должны регулярно заниматься физическими нагрузками не менее 150 минут в неделю, т. е. по 20–30 минут в день ^[19][27].

При выявлении признаков внешнесекреторной недостаточности проводят заместительную ферментную терапию, которая включает приём капсул с кишечнорастворимой оболочкой (во время еды), в них содержатся микрочастицы Панкреатина ^[8]. В случае обнаружения дефицитов жирорастворимых витаминов (А, Е, D, К) проводят заместительную витаминотерапию.

Важным аспектом в лечении липоматоза является динамическое наблюдение за состоянием здоровья организма: контроль уровня показателей липидограммы (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП), глюкозы, артериального давления и веса ^[23].

Прогноз липоматоза поджелудочной железы в целом относительно благоприятный. Так как это состояние остаётся малоизученным, в научном сообществе статистику выживаемости не исследовали.

В связи с тем, что причиной этой болезни являются нарушения обменных процессов в рамках метаболического синдрома, при наличии липоматоза на 37 % увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ^[18].

Профилактика липоматоза поджелудочной железы

Специфической профилактики нет. К неспецифическим мерам относят соблюдение здорового питания, адекватной физической нагрузки и снижение избыточной массы тела. Также важно проходить плановые ежегодные осмотры у терапевта, измерять окружности талии, рост и вес, сдавать анализы крови, в том числе на холестерин и глюкозу. При ожирении снижение веса приводит к обратимому замещению жировой ткани в железе.