Рак поджелудочной железы

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из измененных клеток поджелудочной железы.

Поджелудочная железа

Рак поджелудочной железы находится на шестом месте среди остальных злокачественных образований по частоте возникновения.[1] С 1987 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в нашей стране вырос на 30%, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, среди мужчин — 9,5 на 100 тыс. чел.[2] Специалисты отмечают, что распространенность заболевания во всём мире будет расти.[3] Согласно прогнозам, число больных раком поджелудочной железы в 2020 году по сравнению с показателями последних двадацати лет будет выше на 32% в развитых странах, а в развивающихся — на 83%, достигнув 168453 и 162401 случаев соответственно.[4] В 75% случаев заболевание поражает головку поджелудочной железы.

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы считается:

  1. табакокурение (у 1-2% курильщиков развивается рак поджелудочной железы);
  2. сахарный диабет (риск развития заболевания у диабетиков выше на 60%);
  3. хронический панкреатит (рак поджелудочной железы развивается в 20 раз чаще); 
  4. возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80% случаев заболевания развивается в возрасте от 60 до 80 лет);
  5. расовая принадлежность (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Возможно, это частично объясняется социально-экономическими причинами и курением сигарет);
  6. пол (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин);
  7. ожирение (значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: 8% случаев связано именно с ним);
  8. диета (диеты с обилием мяса, высоким содержанием холестерина, жареной пищи способны увеличить риск развития заболевания);
  9. генетика (ряд унаследованных онкологических синдромов увеличивает риск развития заболевания, например, рак молочной железы, семейный атипичный синдром множественной меланомы, наследственный синдром колоректального рака).

Симптомы заболевания

Зачастую на начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, и заподозрить его наличие позволяют субъективные ощущения:

  • тяжесть или дискомфорт в верхних отделах живота;
  • появление признаков сахарного диабета (жажда, повышение уровня сахара в крови и т. д.);
  • частый, жидкий стул.

При прогрессировании заболевания могут появиться другие симптомы:

  • боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину;
  • желтушность кожных покровов и белков глаз (обусловленная нарушенным оттоком желчи из печени в кишечник);
  • тошнота и рвота (в результате сдавливания опухолью двенадцатиперстной кишки);
  • потеря массы тела.

Однако все эти симптомы неспецифические, и при их появлении необходимо проведение комплекса диагностических процедур.[5]

Классификация и стадии развития заболевания

В зависимости от локализации опухоли:

  1. головка поджелудочной железы;
  2. перешеек поджелудочной железы;
  3. тело поджелудочной железы;
  4. хвост поджелудочной железы;
  5. тотальное поражение поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

  1. протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90% случаев);
  2. нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.);
  3. кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная);
  4. другие редкие гистологические формы.

Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

В зависимости от стадии заболевания:

I стадия. Опухоль небольшая, не выходящая за пределы поджелудочной железы. Метастазы отсутствуют.

II стадия. Распространение опухоли за пределы органа, но без вовлечения в процесс крупных артериальных сосудов. Имеются метастазы в лимфоузлы, метастазов в другие органы нет.

III стадия. Прорастание опухоли в крупные артериальные сосуды при отсутствии метастазов в другие органы.

IV стадия. Имеются метастазы в другие органы.[6]

Осложнения

Если образование располагается в теле или хвосте поджелудочной железы, то развитие осложнений зачастую происходит при 4-ой стадии заболевания, и связаны они прежде всего с раковой интоксикацией.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы могут развиться следующие осложнения:

  • Механическая желтуха

Проявления: пожелтение белков глаз, кожных покровов, потемнение мочи, кал становится светлым. Первым признаком развивающейся механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с прорастанием опухоли в протоки, обеспечивающие доставку желчи из печени в двенадцатитиперстную кишку. Чаще всего, прежде чем приступить к радикальному оперативному лечению, необходимо купировать признаки желтухи (наиболее приемлемой методикой является миниинвазивное дренирование желчных протоков под ультразвуковым сканированием).

  • Дуоденальная непроходимость

Проявления: тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Развивается это осложнение в связи с тем, что опухоль из головки поджелудочной железы распространяется в двенадцатитиперстную кишку, в результате чего перекрывается просвет кишки, и пища не может выйти из желудка в нижележащие отделы тонкой кишки.

  • Кишечное кровотечение

Проявляется рвотой темного цвета («кофейная гуща») или появлением кала черного цвета. Это связанно с распадом опухоли, и, как следствие, возникновением кровотечения.

Диагностика

Основные инструментальные методы диагностики:

  1. УЗИ органов брюшной полости (в том числе эндоскопическое)
  2. рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
  3. МРТ
  4. эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Современные ультразвуковые аппараты позволяют уточнить локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости. Однако более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов, вовлечение в опухолевый процесс сосудов брюшной полости позволяет оценить компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Вместо компьютерной томогафии возможно проведение магнитно-резонансной томографии, но обязательным условием является применение внутривенного контрастирования.

Существуют более дорогие диагностические методики, например, позитронно-эмиссионная томография, но выполнение ее как первого метода исследования нецелесообразно в связи с высокой стоимостью.

При необходимости врач может рекомендовать выполнение пункционной биопсии опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и подбора индивидуального лечения.

Практическое значение имеют определения онкологических маркеров сыворотки крови: СА 19.9, РЭА, повышение которых может косвенно говорить о наличии раковой опухоли у пациента. К сожалению, эти анализы не специфичны, и показатели могут быть повышены и при других заболеваниях (рак толстой кишки, желудка и др).

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы предполагает применение хирургических и химиотерапевтических методов. Тактика лечения зависит от гистологической формы заболевания и ее стадии.

При аденокарциноме поджелудочной железы радикальное оперативное лечение (полное удаление опухоли) возможной только при I и II стадиях, затем выполняют курсы химиотерапии. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем при наличии положительной динамики выполняют радикальное оперативное лечение. При IV стадии проводят только курсы химиотерапии, а оперативное лечение направленно на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполнять оперативное лечение возможно при любой стадии заболевания, с дальнейшим проведением курсов химиотерапии. Объем операции при данных опухолях определяется индивидуально и зависит от распространенности заболевания и опыта операционной бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика идентична тактике лечения при аденокарциноме.

От локализации злокачественного образования в поджелудочной железе зависит объем оперативного лечения:

  • Если опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, то выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию, во время которой удаляют головку поджелудочной железы, 12-ти перстную кишку, часть желудка, проксимальный отдел тонкого кишечника, желчный пузырь, желчные протоки. Впоследствии выполняют соустья между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, желудком и кишечником.
  • При локализации опухоли в теле поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы или изолированную резекцию тела поджелудочной железы, с формированием соустья между хвостом поджелудочной железы и желудочно-кишечным трактом.
  • Если злокачественное образование располагается в хвосте поджелудочной железы, выполняют удаление хвоста железы с удалением или сохранением селезенки.
  • При тотальном поражении поджелудочной железы единственным возможным оперативным вмешательством является полное удаление железы. В последнее время в связи с наличием хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) данная операция в некоторых случаях целесообразна.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственным фактором, который достоверно может снизить частоту осложнений, является опыт хирурга, выполняющего это оперативное лечение. Было доказано, что при выполнении более 20 гастропанкреатодуоденальных резекций в год частота летальных исходов составляет менее 2%, если же выполняется 5-15 таких операций, летальность составляет 15-20%.

Таким образом, единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является оперативное лечение с последующими курсами химиотерапии.[7] 

Прогноз. Профилактика

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

  • При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального оперативного лечения и проведения курсов системной химиотерапии более 5 лет живут 20-40% пациентов. К сожалению, эта самая частая и самая агрессивная опухоль поджелудочной железы, склонная к частым рецидивам и раннему метастазированию.
  • При нейроэндокринных опухолях прогнозы гораздо лучше, даже при IV стадии заболевания. До 60-70% пациентов живут более 5 лет даже при отсутствии радикального оперативного лечения. Многие такие опухоли растут очень медленно, и на фоне правильно подобранного лечения может наступить полное выздоровление.[8]

Профилактикой заболевания является ведение здорового образа жизни: отказ от табакокурения как фактора риска, исключение алкоголя, который является основным фактором возникновения хронического панкреатита. Ведение активного образа жизни и правильное питание снижают риск развития сахарного диабета и тем самым — риск возникновения рака поджелудочной железы.

Список литературы

  • 1. Siegel, R. Cancer statistics, 2013 / R. Siegel, D. Naishadham, A. Jemal // CA: A cancer journal for clinicians. – 2013. – Vol. 63. – P. 11 – 30
  • 2. Чиссов, В. И. Онкология: национальное руководство / В. И. Чиссов, М. И. Давыдов, М. Л. Александрова - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 519 c.
  • 3. Копчак, В.М. Новые хирургические технологии в лечении злокачественных опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны / В.М. Копчак, И.В. Хомяк, К.В. Копчак // Украинский журнал хирургии. - 2011. - Т. 14, № 5. - С. 76-82
  • 4. Bell R. H. Jr. Pancreaticoduodenectomy with or without pylorus preservation have similar outcomes / R. H. Bell // Cancer Treat Rev. – 2005. – Vol. 31. – P. 328-331
  • 5. Патютко, Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников. - М.: Медицина, 2007.- 448 с.
  • 6. Давыдов, М.И. Онкология / М.И. Давыдов. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2015. – 680 с.
  • 7. Егоров, В.И. Экстирпация культи поджелудочной железы и тотальная дуоденопанкреатэктомия в профилактике и лечении осложнений резекции поджелудочной железы / В.И. Егоров // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. – Т. 19, № 2. - C. 9-13
  • 8. Загайнов, В.Е. Пути улучшения результатов хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы / Загайнов В.Е., Кучин Д.М., Горохов Г.Г., Серегин А.А., Судаков М.А., Васенин С.А. // Клиническая и экспериментальная хирургия – 2013. – Т. 1, № 1. – с. 23-30

Содержание