СИБР (синдром избыточного бактериального роста) - симптомы и лечение

Синдром избыточного бактериального роста (Bacterial overgrowth syndrome) — это патологическое состояние, при котором в тонкой кишке увеличивается количество бактерий или их разнообразие. Это приводит к таким проявлениям, как вздутие живота, избыточное газообразование, а также нарушение стула в виде диареи или запоров. В результате нарушаются процессы пищеварения и ухудшается всасывание питательных веществ.

Кишечник в норме и при СИБР

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это почти всегда вторичное состояние. Т. е. его появлению предшествует другое нарушение, которое создаёт благоприятные условия для избыточного размножения микроорганизмов в тонкой кишке.

Распространённость СИБР

Частота синдрома избыточного бактериального роста до конца не изучена. Однако есть сведения, что он преимущественно встречается у женщин (66 %) и частота выявления увеличивается с возрастом ^[1]. По данным разных авторов, СИБР есть у 2,5–22 % здоровых людей, не предъявляющих каких-либо жалоб ^[2].

Факторы риска развития СИБР

К факторам риска относятся любые состояния, при которых нарушается естественная элиминация (т. е. уничтожение бактерий) в тонкой кишке или создаются благоприятные условия для их размножения. Чаще всего это состояния, при которых:

• Замедляется двигательная функция кишечника, например при синдроме раздражённого кишечника, гипотиреозе, склеродермии, автономной нейропатии при сахарном диабете.
• Снижается кислотность в желудке — при длительном приёме ингибиторов протонной помпы, атрофическом гастрите, резекции желудка (удаление его части).
• Нарушается иммунная система кишечника — при целиакии.
• Изменяется анатомическая структура желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — в результате хирургических вмешательств ^[3][6].
• Происходит воспаление в тонкой и толстой кишке — при язвенном колите, болезни Крона.
• Сохраняется иммунодефицитное состояние — при ВИЧ.
• Нарушается отток желчи из желчного пузыря — при холестазе, желчекаменной болезни.

Фактором риска может быть использование некоторых лекарственных препаратов: антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), цитостатиков, стероидных гормонов, трициклических антидепрессантов, опиатов.

Также есть исследования, указывающие, что СИБР может возникать у пожилых людей без явных патологий тонкой кишки ^[6][9].

Симптомы СИБР часто маскируются под другие заболевания кишечника. Это частично связано с разнообразными проявлениями СИБР ^[5]. Но также у этого синдрома может быть бессимптомное течение ^[5][6].

К основным симптомам относятся:

• вздутие живота и/или повышенное газообразование (наиболее частый симптом и иногда единственный), которые усиливаются к вечеру ^[6];
• нарушение стула в виде диареи (стул кашицеобразный до 2–3 раз в сутки) или запора (стула нет более 3 дней);
• боли в животе (обычно слабые, незначительные), чаще в околопупочной области;
• ощущения урчания и «переливания» в животе ^[7].

В разных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) живут разные микроорганизмы и их количество отличается. В тонкой кишке бактерий значительно меньше, чем в толстой, где представлено около 60 % всей микрофлоры, включая анаэробов (они живут без кислорода) и аэробов (нуждаются в кислороде). Например, в толстой кишке обитают бифидобактерии, энтеробактерии, энтерококки, лактобактерии, бактероиды, кишечные палочки и т. д. ^[8]

Толстая и тонкая кишка как часть ЖКТ

Такое распределение связано с тем, что по мере продвижения пищевого комка по пищеварительному тракту повышается рН среды и снижается уровень кислорода. Это создаёт специфические условия для жизнедеятельности определённой флоры.

Например, в проксимальном (начальном) отделе тонкой кишки обитает небольшое количество грамположительных аэробов (лактобактерий или энтерококков). По мере продвижения к нижнему отделу количество бактерий увеличивается и появляются другие виды. В терминальном (конечном) отделе уже преобладают грамотрицательные анаэробы ^[9].

Такая целостная система поддерживается определёнными механизмами:

• моторикой желудка и кишечника;
• бактерицидным действием соляной кислоты, желчи и панкреатического сока;
• иммунитетом слизистой оболочки кишечника;
• илеоцекальным клапаном между тонкой и толстой кишкой, который предотвращает обратный ток содержимого из толстой кишки в тонкую.

Из-за нарушения этих механизмов регуляции в тонкой кишке избыточно размножаются условно-патогенные и патогенные микроорганизмы — развивается СИБР. В процессе своей жизнедеятельности микроорганизмы образуют большое количество газа (водорода, метана, сероводорода), что объясняет вздутие живота, диарею и повышенную чувствительность кишечника ^[10].

Кроме того, бактерии и продукты их метаболизма повреждают слизистую оболочку тонкой кишки, нарушая процессы расщепления и всасывания питательных веществ. Непереваренные нутриенты попадают в толстую кишку и способствуют размножению бродильной флоры. В результате илеоцекальный клапан становится несостоятельным, что приводит к обратному забросу этой флоры в тонкую кишку. Возникает замкнутый круг.

Для кодирования диагноза «СИБР» по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) используется код K63.8 — другие уточнённые болезни кишечника.

Общепринятой классификации СИБР не существует. В некоторых источниках синдром разделяют, исходя из причины возникновения, выраженности проявлений, характера течения и вида микроорганизмов, заселяющих тонкую кишку.

Классификация по характеру течения:

• Острый — чаще связан с приёмом антибактериальных препаратов.
• Рецидивирующий — повторные эпизоды возникают чаще 2–3 раз в год после успешного лечения. Связан с тем, что первопричина не устранена ^[6].
• Хронический — симптомы беспокоят постоянно и не проходят после лечения. Возникает, когда невозможно устранить первопричину, например если СИБР возник после оперативных вмешательств (удаления желчного пузыря, резекции желудка, толстой или тонкой кишки) или из-за пожилого возраста пациента, атрофического гастрита и т. д.

Степени СИБР в зависимости от вида и количества микроорганизмов в 1 мл содержимого кишки:

• 1-я степень — увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры (> 105–106 КОЕ/г);
• 2-я степень — увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (> 106–107 КОЕ/г);
• 3-я степень — преобладание анаэробной флоры (обсеменённость на уровне 109 КОЕ/г и более) ^[8].

Классификация по типу микробного состава. Выделяют СИБР с преобладанием:

• бактерий, производящих водород (при этом ведущей жалобой может стать диарея);
• архей, вырабатывающих метан (ведущей жалобой может стать запор) ^[11];
• смешанной флоры (бактерии + археи) ^[12][13][14].

Осложнения синдрома избыточного бактериального роста могут быть лёгкими, такими как слабость и длительная диарея. При такой диарее стул бывает 1–2 раз в сутки и обычно он неоформленный (полуоформленный, кашицеобразный). Это состояние не приводит к обезвоживанию, но может вызывать дискомфорт при походе в туалет.

Иногда осложнения могут быть тяжёлыми, так как из-за мальабсорбции (нарушения всасывания в тонкой кишке) развивается выраженный дефицит витаминов и минералов (А, D3, Е, В12, железа). Это приводит к специфическим изменениям состояния кожи, ногтей, волос и языка, невропатиям, снижению веса и стеаторее (избытку жира в кале) ^[15][16].

Синдром избыточного бактериального роста лечит врач-гастроэнтеролог и терапевт.

Сбор жалоб, анамнеза (истории жизни и болезни) и осмотр

Так как при СИБР возникают симптомы, похожие на проявления других заболеваний, врач на приёме задаёт уточняющие вопросы в рамках дифференциального диагноза (т. е. чтобы отличить СИБР от других болезней):

• есть ли боли в животе, каков их характер, проходят ли они после похода в туалет;
• вздутие живота постоянное или усиливается после еды, вечером;
• как часто бывает стул за день и какая у него консистенция;
• принимал ли пациент антибактериальные препараты в течение длительного времени;
• принимает ли ингибиторы протонной помпы (например, Омепразола) и как долго;
• нет ли в анамнезе операций.

При осмотре врач обратит внимание на увеличение живота. При пальпации (прощупывании) живот может быть умеренно болезненным по ходу толстой кишки и в околопупочной области. При аускультации (выслушивании) живота определяется усиленная перистальтика (сокращения гладкой мускулатуры кишечника), урчание, спастические шумы, которые указывают на усиленную моторику. Также у некоторых пациентов отмечается сухость кожи, ломкость волос и ногтей, потеря веса, что может говорить о нехватке питательных веществ.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные методы исследования для диагностики СИБР обычно не применяются. При выполнении стандартных анализов крови (общего и биохимического) не выявляется отклонений, которые могли бы указывать на это состояние. Посев кала, как правило, тоже не проводится, так как этим методом оценивают образцы каловых масс из толстой кишки, а СИБР — это заболевание тонкой кишки.

Инструментальные методы исследования включают:

• Дыхательные тесты, а именно водородно-метановый тест (с лактулозой, глюкозой, а иногда с фруктозой или лактозой). Это наиболее доступный способ диагностики. Однако его чувствительность составляет 42–75 %, т. е. тест может не выявить заболевание у 25–58 % пациентов (дать ложноотрицательные результаты) ^[17]. В норме кишечные бактерии в процессе своей жизнедеятельности ферментируют углеводы, в результате чего выделяются газы: водород, метан, сероводород и др. Наш организм их не производит. Образовавшийся водород всасывается в кровь, достигает лёгких и в выдыхаемом воздухе определяется специальным газовым анализатором. Так в ходе теста оценивается изменение концентрации водорода и/или метана после углеводной нагрузки (приёма лактулозы или др.) ^[18].
• Культуральный метод. Суть метода в том, что с помощью эндоскопа берут аспират (т. е. содержимое) тонкой кишки, затем его высеивают на специальные питательные среды, что позволяет определить вид бактерий, их количество и чувствительность к антибиотикам. При увеличении количества микроорганизмов в аспирате из тонкой кишки более чем 10³ КОЕ/мл высока вероятность СИБР. Этот метод используется крайне редко, в основном в крупных исследовательских центрах, так как это исследование инвазивное (с проникновением в организм), требует соблюдения жёстких правил стерильности и быстрой доставки материала в лабораторию, так как бактерии быстро погибают ^[19].

Дифференциальная диагностика

СИБР бывает трудно диагностировать, так как он может скрываться под маской основных заболеваний, при которых нарушается стул, возникает вздутие живота, боли в животе и ухудшается всасывание нутриентов.

К таким болезням с похожими симптомами относятся:

• синдром раздражённого кишечника;
• хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
• целиакия (непереносимость глютена) ^[20];
• воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона;
• функциональные заболевания кишечника: функциональное вздутие или диарея.

Так как СИБР является вторичным заболеванием, главное в его лечении — устранить причину возникновения, т. е. пролечить основную болезнь. Например, если выявлено снижение кислотности желудочного сока из-за долгого применения ингибиторов протонной помпы (Омепразола и др.), врач будет оценивать, стоит ли пациенту и дальше принимать эти препараты. 

Второй линией терапии является применение антибактериальных препаратов, чтобы уменьшить количество микроорганизмов в тонкой кишке. В идеале выбор препарата должен быть основан на данных о возбудителе, которые даёт культуральный метод. Такой подход снижает риск развития устойчивости к антибиотикам и антибиотик-ассоциированной диареи. Однако, как уже упоминалось, в практике культуральный метод при диагностике СИБР используется редко, поэтому выбор препарата при этом синдроме чаще эмпирический (т. е. без точных данных о возбудителе). С учётом этого предпочтение отдаётся антибиотикам, у которых риск развития устойчивости минимальный, например Рифаксимину.

По последним исследованиям, этот невсасывающийся антибиотик является наиболее эффективным и хорошо изученным препаратом для лечения СИБР. Он эффективен против грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий ^[21][22].

Если такое лечение не помогает или устранить причину возникновения СИБР невозможно, то обсуждаются повторные курсы приёма препарата. Также в этом случае может применяться культуральный метод, чтобы выявить штаммы бактерий, определить их чувствительность к антибиотикам и далее назначить системные антибактериальные препараты.

При возникновении симптомов мальабсорбции проводят заместительную терапию.

В качестве дополнительного немедикаментозного метода лечения врач может рекомендовать диету с низким содержанием FODMAP-углеводов (ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов). Такая диета называется Low-FODMAP, в чём её суть:

• диета ограничивает продукты, богатые FODMAP-углеводами, например некоторые овощи и фрукты (яблоки, лук, чеснок, вишню, цветную капусту), бобовые, пшеничный хлеб, творог, молоко, мёд;
• разрешает такие продукты, как банан, апельсин, морковь, огурец, картофель, мясо (курицу, говядину, баранину, свинину), яйца, гречку, кукурузу, рис и др.

Эта диета помогает предупредить избыточную бактериальную колонизацию тонкой кишки и снизить дискомфорт в животе. Часто используется для снятия таких симптомов, как метеоризм (скопление газов) и вздутие живота, но может негативно повлиять на разнообразие микробиома, поэтому соблюдать её необходимо не более 6 недель ^[23].

Реабилитация при СИБР направлена на устранение дефицита нутриентов и микроэлементов, вызванного мальабсорбцией, и на формирование правильного питания, чтобы не допустить повторного развития СИБР.

Прогноз заболевания чаще всего благоприятный. Полная ремиссия наступает, если устранить провоцирующие факторы, которые вызвали развитие СИБР, и адекватно подобрать терапию. Тем не менее, при сохранении предрасполагающих условий риск рецидива остаётся высоким ^[24].

В одном исследовании с участием 80 пациентов изучалась частота возникновения рецидива СИБР после проведения антибактериального лечения. Рецидив, подтверждённый водородным дыхательным тестом, был выявлен у 12,5 % пациентов через 3 месяца, у 27,5 % — через 6 месяцев и у 43,7 % — через 9 месяцев. Все случаи были связаны с пожилым возрастом, проведёнными операциями и постоянным использованием препаратов ингибиторов протонной помпы ^[24].

Профилактика СИБР

Специфических мер профилактики не разработано, а неспецифические направлены на своевременное выявление и лечение хронических заболеваний, приводящих к СИБР.

Важно понимать, что восстановление нормальной микрофлоры занимает длительное время. Поэтому в приоритете должна быть коррекция питания:

• отказ от алкоголя;
• ограничение продуктов с высоким содержанием простых углеводов и жиров;
• добавление продуктов, богатых клетчаткой;
• постепенное введение в рацион кисломолочных и ферментированных продуктов ^[25].