Пояснично-крестцовая грыжа - симптомы и лечение

Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника (Lumbosacral disc herniation) — это патология, при которой межпозвоночный диск в нижней части спины смещается, что вызывает компрессию (сдавление) нервных корешков ^[8]. Такое состояние сопровождается болями, ощущением покалывания, затруднениями при ходьбе и др.

Другие названия болезни: грыжа диска в пояснично-крестцовом отделе, грыжа диска L5–S1.

Сдавление корешка грыжей

Распространённость пояснично-крестцовой грыжи

Актуальность проблемы подтверждается данными статистики: с 2013 по 2022 год в России зафиксирован устойчивый рост заболеваемости деформирующими дорсопатиями (дегенеративно-дистрофическими патологиями позвоночника, которые сопровождаются нарушением его структуры и функции), в том числе грыжами межпозвонковых дисков — темпы прироста ежегодно доходили до 4,94 %, что свидетельствует о прогрессирующем распространении таких нарушений ^[9]. Каждый год минимум одним эпизодом боли в спине страдает треть населения ^[10]. Болевой синдром может приводить к временной или постоянной нетрудоспособности и провоцировать снижение экономических показателей ^[2]. Как правило, грыжи выявляют в возрасте от 30 до 49 лет, чаще у мужчин ^[7].

Факторы риска развития пояснично-крестцовой грыжи

К ним относятся:

• Возрастные изменения. С течением времени межпозвоночные диски утрачивают упругость, подвергаются постепенному износу и разрушению тканей, а также теряют резистентность (устойчивость) к повреждающим факторам, что делает их более уязвимыми.
• Профессиональные факторы риска. Например, подъём тяжестей, работа с вибрацией и длительное нахождение в вынужденной позе.
• Резкие движения. Повороты или наклоны, особенно при подъёме груза, которые приводят к травмированию дисков.
• Индивидуальные особенности строения соединительной ткани, из которой состоят диски. К примеру, дисплазия (генетически обусловленная слабость соединительной ткани), нарушение синтеза коллагена и эластина, снижение упругости фиброзного кольца, гипермобильность суставов, недостаточная прочность связочного аппарата, врождённая особенность васкуляризации (роста сосудистой сети), которая приводит к ухудшению питания межпозвонковых дисков и их преждевременному старению.
• Курение. Снижает кровоснабжение тканей, замедляет их восстановление и уменьшает механическую прочность, повышая риск повреждений.
• Избыточный вес. Увеличивает нагрузку на позвоночник.
• Сидячий образ жизни при нарушении осанки.
• Слабость мышц спины и пресса.
• Недостаток важных витаминов и минералов (например, кальция и витамина D) ^[6][16].

Многие из перечисленных факторов (низкая физическая активность, курение, ожирение, тяжёлые физические нагрузки) также рассматривают как факторы риска неспецифической боли в нижней части спины, которая нередко сопровождает грыжевые изменения дисков ^[2]. Однако стоит отметить, что грыжа не всегда является причиной боли.

В начале формирования межпозвоночной грыжи клиническая картина, как правило, проявляется слабо и может быть незаметной. По мере роста патологического выпячивания и его усугубления симптомы становятся всё отчётливее.

Выделяют три ключевые группы проявлений:

• Болевой синдром. Первоначально боль имеет тянущий, умеренный характер, часто ослабевает или проходит при изменении позы. Постепенно она становится более выраженной и резкой, появляются внезапные и пронзительные болевые ощущения, особенно при поворотах корпуса и физической нагрузке. Со временем чувствительность сохраняется даже в состоянии покоя и усиливается при любом движении, что делает её невыносимой.
• Нарушение мышечного тонуса. Как при острой, так и при хронической боли может развиваться мышечно-тонический синдром. Во втором случае мышечные спазмы особенно стойко ограничивают подвижность пациента. Чтобы снизить нагрузку на поражённый участок и уменьшить дискомфорт, человек принимает вынужденное положение тела, что негативно сказывается на формировании патологической позы и двигательного стереотипа, снижая качество жизни.
• Неврологические нарушения. По мере увеличения грыжи возрастает давление на спинномозговые нервные корешки (чувствительные и двигательные ветви до их объединения в общий нерв), что ведёт к развитию дискогенной радикулопатии (поражению спинномозгового корешка на фоне сдавления грыжей). Нарушение кровоснабжения сдавленных нервных структур провоцирует дегенеративные процессы в нервных волокнах. У пациентов появляются недостаток силы в ногах, снижение тонуса мышц и нарушение чувствительности.

Клиническая картина зависит от локализации грыжи и того, какие именно корешки подвергаются компрессии.

Корешковая боль (в современной практике её часто называют радикулопатией L5–S1 или ишиасом) имеет типичные черты: она «длинная» — распространяется из поясницы в ягодицу, по задней или наружной поверхности бедра, голени, до стопы и пальцев. Характер боли — невропатический (стреляющая, жгучая, по типу удара электрическим током), часто сопровождается онемением, покалыванием, снижением сухожильных рефлексов. При значительной компрессии двигательных волокон развиваются периферические парезы (снижение силы в мышцах) и гипотония ^[10][15].

Радикулопатия

Симптомы радикулопатии в пояснично-крестцовом отделе различают в зависимости от поражённого корешка:

• Корешок L1 — болевой синдром и снижение чувствительности в паховой области, распространяются в верхний наружный квадрант ягодицы.
• Корешок L2 — боль, локализующаяся по передней и внутренней поверхности бедра, также наблюдается слабость при сгибании ноги.
• Корешок L3 — болевые ощущения проецируются от тазовой (подвздошной) кости через переднюю часть бедра до колена. Поражение чувствительности наблюдается над коленной чашечкой и на внутренней стороне бедра. Снижается сила четырёхглавой мышцы и приводящих мышц бедра.
• Корешок L4 — боль охватывает переднюю часть бедра, колено, внутреннюю поверхность голени, достигая голеностопного сустава. Ослабляется разгибание ноги, за которое отвечает четырёхглавая мышца бедра. Нарушается функция мышц голени — походка напоминает «шлёпающую» с провисанием стопы. Рефлекс колена снижен.
• Корешок L5 — болевой синдром и онемение распространяются из поясничной области в ягодицу, затем по наружной поверхности бедра и голени, доходя до первого и второго пальцев стопы. Снижается сила мышц, отвечающих за поднятие большого пальца и всей стопы.
• Корешок S1 — боль в нижней части спины и крестце, проходящая по задней и наружной стороне ноги до стопы и 3-го, 4-го и 5-го пальцев. Онемение по внешнему краю стопы. Слабость и гипотрофия икроножной мышцы (умеренное уменьшение мышечной массы). Ограничены движения стопы, особенно подъём и внутренний поворот. Ахиллов рефлекс снижен.
• Корешок S2 — болевые ощущения в крестце с иррадиацией по задней поверхности ноги на подошву и большой палец. Возможны судороги внутренних мышц бедра. Рефлекс Ахилла чаще остаётся в пределах нормы.
• Корешки S3–S5 (сакральная радикулопатия) — обычно поражаются сразу несколько корешков, характерны боль и потеря чувствительности в промежностной зоне, нарушается мочеиспускание и дефекация ^[8].

Наиболее распространённые локализации в пояснично-крестцовом отделе — между L4 и L5, а также между L5 и S1 ^[11][13][15].

Области иннервации спинномозговых нервов

Однако далеко не всегда боль бывает классической корешковой. Нередко, особенно на ранних этапах, преобладает локальная ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ^[1][11]. Она связана не с прямым сдавлением корешка, а с рефлекторным мышечно-тоническим синдромом — напряжением паравертебральных мышц, которое возникает как защитная реакция на нестабильность двигательного сегмента, боль и повреждение. Мышечный спазм может усугублять болевые ощущения. В этом случае пациенты могут принимать миорелаксанты, которые эффективно расслабляют спазмированные мышцы, что приводит к значительному уменьшению боли и улучшению местного кровообращения. Таким образом, даже при наличии грыжи боль часто носит преимущественно мышечный характер.

При неспецифической мышечной боли (без сдавления корешка) проявления локализуются преимущественно в пояснице, болевой синдром носит ноющий характер без чёткой иррадиации. Это связано с мышечным напряжением, утомлением и дисфункцией движений. Неврологическая симптоматика отсутствует. Такая боль обычно носит ноцицептивный (сигнализирующий) характер и связана с перегрузкой мышц и связок.

Важно чётко различать эти два основных типа боли, особенно когда боль начинает отдавать в ногу.

Кроме того, существует ещё один очень распространённый вариант, который часто путают с ишиасом.

Отражённая (референтная) боль от активных триггерных точек — феномен, при котором прощупывание болезненного мышечного узелка вызывает знакомую пациенту боль, иррадиирующую в отдалённую область (например, триггер в грушевидной мышце даёт боль по задней поверхности ноги). При этом болевые ощущения не имеют дерматомного рисунка (линии на коже, которая описывает их), не сопровождаются неврологическим дефицитом и симптомами натяжения. Важнейший диагностический приём — блокада триггерной точки (инъекция анестетика): боль значительно уменьшается или исчезает полностью (при радикулопатии эффект отсутствует).

Позвоночник состоит из последовательно соединённых позвонков, между которыми находятся межпозвоночные диски — природные амортизаторы, обеспечивающие подвижность и смягчающие ударные нагрузки. Каждый диск включает наружное фиброзное кольцо (сформированное плотными волокнами) и внутреннее желеобразное (пульпозное) ядро. Фиброзное кольцо удерживает пульпозное ядро и обеспечивает амортизацию диска ^[1].

Наиболее распространённой причиной образования грыжи является дегенеративно-дистрофическое поражение диска: нарушается его питание, разрушаются ткани, теряется эластичность, а объём влаги в пульпозном ядре уменьшается. Это приводит к увеличению давления на фиброзное кольцо. Ключевыми факторами, провоцирующими первый эпизод радикулопатии, являются чрезмерные физические нагрузки, ожирение и курение ^[6].

Разрыв фиброзного кольца вызывает контакт пульпозного ядра с иммунной системой, что провоцирует аутоиммунные реакции и локальное воспаление. В ответ активируются иммунные клетки, которые выделяют провоспалительные цитокины, поддерживающие боль и прогрессирование воспалительного процесса. Такая реакция вызывает одновременно ноцицептивную (рефлекторную) и невропатическую боль. Следует подчеркнуть, что наличие грыжи, выявленной при МРТ, не всегда является причиной боли ^[11].

Механизмы формирования патологии:

• Протрузия (выпячивание): пульпозное ядро давит на ослабленное фиброзное кольцо, из-за чего оно выпячивается (пролабирует) за пределы тел позвонков. На этом этапе нервный корешок сдавливается несильно, но боль уже может появляться.
• Грыжа: в структуре фиброзного кольца возникают разрывы волокон, через которые пульпозное ядро проникает за пределы диска.
• Сдавление нервных корешков: грыжа давит на нервные корешки, выходящие из спинного мозга, что вызывает их раздражение, отёк и воспаление. Это приводит к болевым ощущениям, онемению, снижению мышечной силы и другим неврологическим нарушениям.
• Воспаление и боль: механическое воздействие на нерв провоцирует его раздражение и воспаление. Организм отвечает воспалительной реакцией, сопровождающейся болью ^[11].

Механизм формирования грыжи

При развитии пояснично-крестцовой грыжи происходят следующие клинические изменения:

• нарушение амортизационных свойств диска: теряется его функциональная способность смягчать нагрузки;
• воспаление и отёк нервных корешков: вызывают болевой синдром и нарушение передачи нервных импульсов ^[15];
• сдавление спинномозговых нервов: ведёт к потере чувствительности, нарушению двигательной активности, а в тяжёлых случаях — к расстройству функций тазовых органов ^[8];
• нарушение биомеханики позвоночника: боль и ограничение движений вынуждают человека изменять осанку и распределять нагрузку неправильно, что усугубляет ситуацию;
• мышечные спазмы: окружающие мышцы включаются в защитную реакцию, сокращаясь, чтобы обезопасить повреждённый участок, что усиливает боль.

Грыжи классифицируют по разным основаниям:

• По форме (строению):
• протрузия — дисковое выпячивание, при котором фиброзное кольцо остаётся неповреждённым, является начальной стадией, когда часть пульпозного ядра выходит за пределы анатомических границ диска;
• экструзия — наблюдается разрыв фиброзного кольца, при этом часть пульпозного ядра выходит за его пределы (истинная грыжа);
• секвестрированная грыжа — фрагмент ядра отделяется и свободно передвигается внутри позвоночного канала, такая форма является наиболее тяжёлой, есть риск развития серьёзных осложнений ^[8].
• По размеру (влияет на степень компрессии):
• малый — до 3 мм;
• средний — от 3 до 6 мм;
• крупный — больше 6 мм.
• По локализации:
• задняя (дорсальная) грыжа — направлена в сторону спинномозгового канала, может давить на спинной мозг или нервные корешки;
• заднелатеральная (дорсо-латеральная) грыжа — выпячивается в заднюю и боковую сторону, чаще всего вызывает сдавление одного нервного корешка;
• передняя (вентральная) грыжа — направлена к телу позвонка, редко проявляется неврологическими симптомами, но требует контроля.
• По причине:
• травматические — появляются после травм (резкого движения, падения).
• дегенеративные — обусловлены возрастными изменениями диска;
• смешанные — возникают в результате сочетанного воздействия нескольких факторов.

В клинической практике для оценки и выбора тактики лечения пояснично-крестцовых грыж применяют классификацию, учитывающую размер, направление выпячивания и степень поражения нервных структур ^[8].

Осложнения грыжи связаны с компрессией нервных образований. У пациентов могут развиться:

• Ишиас — интенсивная боль по ходу седалищного нерва (от ягодицы до стопы). Часто сопровождается ощущением онемения, покалывания и жжения.
• Радикулопатия — поражение одного или нескольких нервных корешков. Симптомы зависят от повреждённого корешка, но обычно включают боль, онемение, покалывание и мышечную слабость в зоне иннервации.
• Синдром конского хвоста — редкое, но жизнеугрожающее осложнение, возникающее при сдавлении пучка корешков в нижней части спинномозгового канала. К его признакам относятся:
• выраженная боль в пояснице и ногах;
• потеря чувствительности в области промежности, ягодиц и задней поверхности бёдер («седловая анестезия»);
• нарушения мочеиспускания и дефекации (недержание мочи и кала, затруднённое мочеиспускание);
• слабость или полная потеря подвижности ног ^[8].

Конский хвост

При болях в пояснично-крестцовом отделе и подозрении на грыжу необходимо обратиться к неврологу.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме врач уточняет:

• подробный характер боли: когда появилась, как проявляется (резкая, ноющая, жгучая), куда отдаёт (в ногу или ягодицу), что усиливает или смягчает симптомы;
• сопутствующие проявления: онемение, покалывание, снижение силы в ногах, нарушения ощущений, трудности с мочеиспусканием или дефекацией;
• хронологию течения болезни: наличие травм, интенсивных физических нагрузок и продолжительность болевого синдрома;
• историю заболеваний позвоночника.

При осмотре доктор проводит комплекс тестов для оценки:

• диапазона движений в пояснично-крестцовом отделе: наклонов вперёд, назад и в стороны, вращательных движений;
• силы мышц: способности поднимать ноги, стоять на носках и пятках;
• чувствительности: проверяет ощущения при лёгком прикосновении, уколах иглами на ногах, стопах и в области промежности;
• рефлексов: изучает сухожильные рефлексы на ногах (коленный, ахиллов);
• симптома Ласега: выявляет напряжение седалищного нерва ^[1][11].

Симптом Ласега

Инструментальная и лабораторная диагностика

Пациентам с пояснично-крестцовой грыжей проводятся:

• Рентгенография с функциональными пробами. Назначается на начальных этапах или для исключения других состояний: нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, нестабильного спондилолистеза, спондилита, сакрализации и опухолевых процессов (например, гемангиом позвонков, плазмоцитом и метастазов). Не позволяет увидеть грыжу напрямую, но может выявить косвенные признаки (сужение межпозвоночных щелей, дегенеративные изменения) ^[4].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Является основным диагностическим методом. Позволяет подробно визуализировать межпозвоночные диски, определить наличие грыжи, оценить её размер, направление смещения и степень компрессии нервных структур.
• Компьютерная томография (КТ). Её назначают, если есть противопоказания к проведению МРТ ^[1][11].
• Электронейромиография (ЭНМГ). Проводится для оценки состояния нервов и мышц. Помогает определить степень поражения и локализацию очага ^[15][16].
• Лабораторные анализы крови. Не являются ключевыми для диагностики, но назначаются для исключения воспалительных и инфекционных процессов, а также для оценки общего состояния организма ^[8].

Электронейромиография

Дифференциальная диагностика

Пояснично-крестцовую грыжу важно отличать от следующих состояний:

• опухолевых образований в позвоночнике или спинном мозге;
• спинального стеноза (сужения позвоночного канала);
• инфекционных и воспалительных поражений позвоночника (спондилита, эпидурита);
• спондилоартроза (дегенеративных изменений в межпозвоночных суставах);
• остеохондроза (может быть причиной боли, хотя грыжа — его осложнение);
• заболеваний внутренних органов: мочекаменной болезни, патологии почек и органов малого таза (могут сопровождаться болью, иррадиирующей в поясницу);
• мышечных спазмов и растяжений ^[8].

Обычно грыжи межпозвонкового диска могут уменьшаться в размерах или полностью исчезать без хирургического вмешательства. Механизмы регресса включают фагоцитоз (когда иммунная система «рассасывает» выпавшее пульпозное ядро), дегидратацию и уменьшение объёма грыжи.

Целями терапии являются:

• снижение болевого синдрома и устранение воспаления;
• восстановление подвижности позвоночника;
• предотвращение прогрессирования поражения;
• восстановление функциональности и профилактика рецидивов ^[8].

Первая помощь при острой боли в спине, связанной с грыжей, включает:

• постельный режим в течение 1–2 дней на твёрдой ровной поверхности;
• ограничение движений, усиливающих боль;
• приём анальгетиков, например, Ибупрофена или Парацетамола ^[8].

Основные методы лечения пояснично-крестцовой грыжи делятся на медикаментозные, немедикаментозные и хирургические.

Медикаментозная терапия

Пациентам могут назначать фармакотерапию невропатической боли в виде антиконвульсантов (Габапентина или Прегабалина), чтобы снизить гипервозбудимость нейронов спинного мозга и уменьшить болевой синдром ^[8]. Также для купирования боли и воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ^[5][13][16].

При хронической боли в спине, которая длится более 12 недель, могут назначать антидепрессанты (Дулоксетин), прежде всего трициклические (Амитриптилин). Они действуют через нисходящие тормозные пути болевой системы и не связаны с наличием депрессии у пациента. Дулоксетин рекомендован для лечения хронической боли в спине при неэффективности НПВП и антиконвульсантов. Трициклические антидепрессанты применяют в малых дозах, они особенно эффективны при нейропатическом компоненте боли ^[8].

Также пациентам с пояснично-крестцовой грыжей показаны:

• миорелаксанты — устраняют мышечные спазмы ^[15];
• анальгетики — смягчают болевые ощущения ^[15];
• хондропротекторы — могут способствовать восстановлению хрящевой ткани диска (по мнению некоторых учёных), однако их эффективность при грыжах требует дополнительного изучения ^[10];
• витамины группы B — используют для нейропротекции (защиты нервных клеток от повреждения) и улучшения функционирования нервной системы ^[15];
• блокады — подразумевают введение анестетиков и/или кортикостероидов непосредственно в зону сдавления нерва, помогают облегчить боль ^[5][12].

Паравертебральная блокада

Немедикаментозная терапия

Пациентам с пояснично-крестцовой грыжей могут рекомендовать занятия лечебной физкультурой (ЛФК), чтобы укрепить мышцы спины и живота, повысить подвижность позвоночника и восстановить правильную осанку. ЛФК начинают после купирования острой боли ^[14].

Дополнительно могут проводить:

• физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, электрофорез, ультразвук) — для снижения боли и уменьшения воспаления ^[20];
• иглорефлексотерапию — для облегчения болевого синдрома, снижения воспаления, нормализации мышечного тонуса и общего состояния ^[14];
• массаж — направлен на снятие напряжения мышц и улучшение кровотока;
• мануальную терапию и остеопатию — используют мягкие методики выравнивания позвоночника и снятия мышечных зажимов ^[1][19].

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению операции являются:

• длительная неэффективность консервативной терапии (6–12 недель) с выраженным болевым синдромом у пациентов с подтверждённой радикулопатией и снижением качества жизни;
• наличие выраженного неврологического дефицита (нарастающая мышечная слабость, параличи, «свисающая стопа»);
• секвестрированная грыжа с клинической картиной компрессии корешка;
• синдром конского хвоста, особенно при нарушении функции тазовых органов и анестезии в аногенитальной области (требует экстренной операции в первые 24–48 часов) ^{[7][8][17][18]}.

В зависимости от особенностей грыжи могут применять разные хирургические подходы, в том числе микродискэктомию (удаление грыжи через небольшой разрез) или эндоскопическую дискэктомию (малоинвазивное вмешательство с использованием эндоскопа) ^[1][15].

Эндоскопическое лечение грыжи

Осложнения лечения

При медикаментозной терапии возможны аллергические реакции, а также побочные действия НПВП: язвы, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и почек.

В случае хирургического вмешательства существуют риски развития:

• инфекционных осложнений;
• кровотечения;
• повреждения нервных структур;
• рецидива грыжи;
• отдалённых воспалительных процессов;
• гнойных осложнений;
• стеноза позвоночного канала ^[7][13].

Реабилитация после лечения пояснично-крестцовой грыжи

Целями реабилитации являются:

• снижение интенсивности болевого синдрома;
• восстановление полного диапазона движений;
• укрепление мышечного корсета;
• изменение привычек;
• возвращение к обычному образу жизни и трудовой деятельности;
• предотвращение рецидивов заболевания ^[21].

Ключевой компонент восстановления — занятия ЛФК. Упражнения нацелены на достижение функционального баланса пояснично-крестцового отдела позвоночника, а именно на укрепление мышц спины, ягодиц, брюшного пресса, мышц Хамстринг (мышц задней поверхности бедра), а также на активацию мышц-стабилизаторов, мобилизацию суставов, растяжку и улучшение координации движений ^[3][14].

Физиотерапия помогает снизить остаточную боль и ускорить восстановительные процессы.

В качестве психологической поддержки пациентам с длительной болью и ограничением двигательной активности рекомендуют обращаться к специалистам, использующим методики когнитивно-поведенческой терапии ^[19][21].

Прогноз без лечения зависит от объёмов грыжи, степени компрессии нервных окончаний и особенностей организма. У большинства пациентов боль проходит за несколько недель или месяцев, но возможны хронические боли и необратимые неврологические нарушения. После консервативного лечения примерно у 70–80 % пациентов наблюдается улучшение состояния ^[6].

В случае хирургического вмешательства прогноз в целом благоприятный, особенно при своевременной диагностике. Однако сохраняется риск рецидива и появления новых патологий позвоночника ^[7].

Профилактика развития пояснично-крестцовой грыжи

К мерам предупреждения этой патологии относятся:

• выявление дегенеративных процессов в позвоночнике на ранних стадиях;
• постоянные физические упражнения, направленные развитие мышц спины и брюшного пресса, а также занятия плаванием и ходьбой;
• соблюдение техники подъёма тяжестей (приседание, задействование мышц задней поверхности бедра и ягодиц, а не нагрузка на спину);
• поддержание оптимальной массы тела, чтобы снизить нагрузку на позвоночник;
• соблюдение правильной позы (как в сидячем, так и в вертикальном положении);
• отказ от курения (способствует улучшению кровоснабжения межпозвоночных дисков);
• частые перерывы и смена положения при длительной однообразной позе;
• организация рабочего места с учётом ортопедических требований;
• соблюдение принципов здорового образа жизни: сбалансированное питание, полноценный сон, управление стрессом и стабильное эмоциональное состояние ^[1][8].

Как правильно поднимать тяжести