Клиторомегалия (гипертрофия клитора) - симптомы и лечение

Гипертрофия клитора, или клиторомегалия (Clitoral hypertrophy), — это врождённое или приобретённое увеличение клитора, при котором его размеры выходят за пределы нормальной анатомии. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это состояние входит в общую группу N90.6 Гипертрофия вульвы.

Клиторомегалия [20]

Средняя длина клитора у женщин старше 18 лет составляет 19,1 ± 8,7 мм (максимальный диапазон — 5–35 мм), средняя ширина — 5,5 ± 1,7 мм (диапазон — 3–10 мм) ^[1]. Если признаки увеличения клитора наблюдаются у новорождённых, их наружные гениталии оценивают по шкалам Прадера и EGS (External Genital Score) ^[3][17].

Таким образом, диагноз устанавливают на основании стандартизированного физикального осмотра, точных измерений и сравнения полученных данных с возрастными нормами.

Точной статистики о том, как часто встречается гипертрофия клитора, нет, так как далеко не все женщины обращаются по этому поводу к врачу.

Причины развития клиторомегалии

Клиторомегалия нередко служит признаком эндокринологических нарушений, связанных с нарушением выработки тестостерона или гиперандрогенией — избытком андрогенов (мужских половых гормонов). В то же время некоторые авторы описывают изолированную форму без повышенной активности мужских половых гормонов — идиопатическую клиторомегалию ^[1][2].

К значимым факторам риска относятся:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — встречается у 9–18 % женщин репродуктивного возраста, у 60–80 % из них наблюдается гиперандрогения;
• врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — чаще связанная с дефицитом 21-гидроксилазы;
• гормонально-активные опухоли — новообразования, которые бесконтрольно вырабатывают андрогены ^[3][6];
• аномалии числа половых хромосом, включая мозаичные варианты — врождённые изменения, при которых во всех или только в части клеток организма нарушено привычное количество половых хромосом;
• овотестикулярные нарушения формирования пола — редкое генетическое состояние, при котором у человека одновременно присутствуют ткани и яичек, и яичников;
• дефекты ферментов — 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, 5-альфа-редуктазы, а также дефицит ароматазы в пубертатном периоде ^[3];
• экзогенное поступление андрогенов — попадание мужских половых гормонов в организм извне, например, когда отец использует трансдермальные формы Тестостерона ^[18].

При врождённой клиторомегалии увеличение клитора может сочетаться с другими признаками амбивалентных (неоднозначных) наружных половых органов, когда строение гениталий не позволяет однозначно отнести их к типично мужским или типично женским. К таким признакам относятся частичное сращение малых половых губ и урогенитальный синус — аномалия, при которой мочеиспускательный канал и влагалище плода не разделяются во время эмбриогенеза и образуют общий проток ^[3].

Урогенитальный синус

Приобретённая форма характеризуется постепенным увеличением клитора. Оно может быть единственным симптомом либо сопровождаться другими проявлениями гиперандрогении:

• гирсутизмом — избыточным ростом жёстких тёмных волос у женщин по мужскому типу;
• андрогенной алопецией — потерей волос, вызванной генетической чувствительностью волосяных фолликулов к мужским половым гормонам;
• первичной или вторичной аменореей — отсутствием менструаций в течение полугода и более у женщин репродуктивного возраста;
• изменением пропорций тела — уменьшением груди, увеличением мышечной массы, исчезновением женских контуров тела и др.;
• акне;
• снижением тембра голоса;
• нарушением менструального цикла;
• снижением фертильности вплоть до бесплодия ^[3][6].

Гирсутизм

У девочек пубертатного возраста клиторомегалия может сочетаться с ускоренным половым развитием и преждевременным пубархе — появлением первых лобковых волос в период полового созревания.

Важно отметить, что быстрое нарастание таких симптомов может указывать на серьёзные эндокринные нарушения и рост гормонально-активного новообразования, поэтому требует тщательного поиска опухолевого процесса ^[3][6].

Кроме того, пациентки могут жаловаться:

• на психоэмоциональный дискомфорт, связанный с внешностью, который может привести к тревожно-депрессивному расстройству;
• болезненные ощущения при ношении нижнего белья или узкой одежды;
• трудности во время физической нагрузки и занятий спортом;
• диспареунию (дискомфорт или боль во время или после полового акта) ^[3].

Увеличение клитора может быть следствием как истинной гипертрофии под действием андрогенов, так и псевдоклиторомегалии. Псевдоклиторомегалия возникает при инфекции, нейрофиброматозе, эпидермоидных кистах, рубцово-деформирующих изменениях или доброкачественных и злокачественных опухолях ^[1][8]. В этом случае клитор увеличивается лишь визуально из-за патологических процессов в окружающих тканях, например отёка, образования объёмных масс, разрастания кожи и нервных волокон.

Гранулёзоклеточная опухоль клитора [21]

Патогенез врождённой клиторомегалии

Центральную роль в развитии врождённой клиторомегалии играет андрогенная стимуляция наружных гениталий. Эмбриологически клитор и половой член развиваются из общего зачатка — генитального (полового) бугорка ^[7]. Поскольку развитие этого зачатка напрямую зависит от уровня андрогенов, избыточное воздействие тестостерона и особенно его активного метаболита (дигидротестостерона) в разные периоды эмбриогенеза приводит к увеличению клитора у женского эмбриона.

Развитие мужских и женских гениталий

Самый критический период длится с 8-ой по 14-ю неделю беременности. В это время избыток мужских гормонов может вызвать не только увеличение клитора, но и более выраженные изменения: сращение половых губ и другие тяжёлые формы вирилизации (появление мужских черт в строении половых органов).

Такой механизм характерен при врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН) у плода, гиперандрогении или лютеоме у матери, а также при приёме лекарств с андрогенной активностью во время беременности ^[1].

Патогенез приобретённой формы

При приобретённой форме патогенез чаще связан с гиперандрогенией. Причиной повышенной выработки андрогенов может стать неправильная работа надпочечников или яичников, а также действие лекарственных препаратов. Длительная стимуляция андрогензависимых тканей сопровождается их структурными изменениями и увеличением размеров клитора ^[3].

У гипертрофии клитора нет общепризнанной классификации и классических стадий развития. На практике врачи чаще всего используют классификацию, предложенную Э. Джёпче в 2004 году, которая включает основные причины развития заболевания:

• Гормонально-обусловленная клиторомегалия:
• эндокринопатии (например, ВДКН, СПКЯ);
• маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли (например, андростерома, андробластома и другие андроген-продуцирующие новообразования);
• гормональные синдромы, например дисфункция (нарушение работы) желёз внутренней секреции;
• влияние андрогенов, например при их попадании в организм извне.
• Негормональная клиторомегалия:
• нейрофиброматоз;
• эпидермоидная киста;
• негормональные синдромы, например синдром Фрейзера, Донохью и др.;
• инфекционные заболевания;
• невус (увеличение клитора может быть связано с ростом доброкачественного образования из меланоцитов кожи);
• Псевдоклиторомегалия.
• Идиопатическая клиторомегалия ^[2].

Также различают врождённую и приобретённую формы гипертрофии клитора.

Выраженность вирилизации наружных гениталий у новорождённых оценивают по шкале Прадера: 1-ая стадия соответствует гипертрофии клитора, а 5-ая — практически мужскому типу наружных гениталий с гипоспадией (редкой врождённой аномалией развития, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала смещено или расщеплена его нижняя стенка). Наряду со шкалой Прадера широкую распространённость получила шкала EGS ^[10].

Шкала Прадера

Шкала EGS (External Genitalia Score) ^[17]

У детей старшего возраста и взрослых оценка осуществляется согласно возрастным нормам размера клитора или клиторальному индексу.

Возрастные нормы клитора в европейской популяции ^[3]

Максимальный диапазон у взрослых женщин составляет: 5–35 мм в длину и 3–10 мм в ширину.

Клиторальный индекс в зависимости от возраста ^[3]

Осложнения клиторомегалии связаны не столько с самим увеличением клитора, сколько с заболеванием, которое лежит в его основе. Поздняя диагностика СПКЯ, ВДКН или гормонально-активной опухоли приводит к тяжёлым метаболическим и гормональным нарушениям, которые в том числе несут угрозу для репродуктивного здоровья женщины. К возможным последствиям относятся:

• аменорея;
• хроническая ановуляция (в течение менструального цикла не происходит овуляция, т. е. яйцеклетка не созревает и не выходит из фолликула);
• бесплодие;
• сексуальные дисфункции.

В психоэмоциональном плане пациентки нередко испытывают тревогу, депрессию, стыд и снижение самооценки. По данным ряда авторов, даже при относительно умеренной гиперандрогении (как при СПКЯ) у пациенток отмечается тревога, частое снижение настроения и появление межличностных конфликтов, в том числе связанных с избеганием интимных отношений. При выраженной гиперандрогении психоэмоциональный стресс возрастает ^[1].

Диагностика складывается из сбора анамнеза (истории жизни и болезни) пациентки, физикального, лабораторного и инструментальных методов обследования.

Подробный анамнез позволяет сформировать целостную картину и определить тип клиторомегалии. Врач уточняет:

• когда появились симптомы;
• как быстро рос клитор;
• есть ли признаки мужских гениталий;
• есть ли отклонения в менструальном цикле;
• сколько раз пациентка беременела и рожала;
• какие лекарственные препараты принимала;
• есть ли сопутствующие заболевания, особенно эндокринного характера;
• были ли в семье случаи надпочечниковой недостаточности;
• получала ли пациентка травмы, делала ли операции в интимной зоне ^[1][2].

При физикальном обследовании специалист осматривает и прощупывает гениталии на гинекологическом кресле перед вагинальным зеркалом. Это позволяет:

• оценить степень вирилизации вульвы;
• измерить длину и ширину клитора;
• провести расчёт клиторального индекса;
• определить стадию полового развития;
• выявить новообразования и участки локальной боли или дискомфорта.

У новорождённых врач оценивает аногенитальное расстояние и тип вирилизации по шкале EGS и Прадера. Особое внимание уделяют близлежащим лимфатическим узлам, так как их увеличение может указывать на сопутствующий онкологический процесс.

У взрослых пациенток также оценивают тембр голоса, тип распределения волос, состояние молочных желёз и другие вторичные половые признаки ^[3].

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров заболевания нет, однако общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи часто помогают предположить наличие осложнений инфекционного характера или сопутствующих онкологических заболеваний. Например, повышение уровня лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина указывают на инфекцию и повреждение тканей.

При подозрении на гормональную форму клиторомегалии проверяют уровень:

• общего и свободного тестостерона;
• дигидротестостерона;
• 17-ОН-прогестерона;
• 11-дезоксикортизола;
• дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-S);
• андростендиона;
• адренокортикотропного гормона;
• кортизола (по показаниям, например при синдроме Иценко — Кушинга).

Исследования выполняют с помощью иммуноферментного и радиоиммунологического анализов, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

Инструментальная диагностика

При подозрении на нарушение формирования пола выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) и реже — магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Эти исследования помогают оценить внутренние половые органы, найти половые железы и производные мюллеровых протоков. Часто инструментальную диагностику проводят в неонатальном периоде, т. е. в первые 28 дней жизни ребёнка.

В случаях приобретённой гипертрофии клитора врач исследует яичники и надпочечники ^[3].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику клиторомегалии начинают с кариотипирования и оценки гормонального профиля, так как увеличение клитора может быть признаком нарушения формирования пола. При женском наборе хромосом (46,XX) клиторомегалия почти всегда связана с избытком мужских гормонов. Если же у пациента определяется кариотип 46,XY (мужской набор хромосом), «увеличенный клитор» на самом деле может оказаться недоразвитым половым членом или частью неоднозначных наружных половых органов у генетического мальчика.

Таким образом, кариотип 46,XY и наличие яичек почти полностью исключают состояния, при которых наружные половые органы имеют нормальный женский вид. К ним относятся:

• нарушение выработки тестостерона;
• дефицит фермента 5α-редуктазы;
• дисгенезия гонад (неправильное развитие половых желёз);
• синдром полной нечувствительности к андрогенам.

При кариотипе 46,XX основное внимание уделяют состояниям с избытком мужских половых гормонов:

• синдрому поликистозных яичников (СПКЯ);
• опухолям яичников и надпочечников;
• врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

При подозрении на ВДКН в обычной практике проводят специальный мультистероидный анализ крови методом тандемной масс-спектрометрии ТМС ^[1][3].

Если все гормональные показатели находятся в пределах нормы, а УЗИ или МРТ не показывают отклонений или новообразований, ставят диагноз «Идиопатическая клиторомегалия». Это диагноз исключения: к нему приходят только после того, как отвергли все гормональные и другие известные причины ^[11][12].

Лечение гипертрофии клитора всегда комплексное и часто требует взаимодействия сразу нескольких специалистов, например педиатра, эндокринолога и акушера-гинеколога.

Как правило, терапию начинают с консервативных методов, направленных на нормализацию гормонального баланса и коррекцию сопутствующих заболеваний. При СПКЯ, ВДКН и идиопатической гиперандрогении назначают глюкокортикостероиды и антиандрогены. Они стабилизируют гормональный фон и могут помочь уменьшить клитор. Однако уже изменённые ткани полностью восстановить невозможно, поэтому при выраженном анатомическом дефекте или сохраняющемся дискомфорте пациенткам всё равно может потребоваться хирургическая коррекция.

Кроме того, многим пациенткам требуется помощь психотерапевта и сексолога. Это связано с повышенной тревогой, сниженным настроением, проблемами в интимной жизни, страхом перед невозможностью забеременеть и выносить ребёнка, сомнениями в своей женственности и недовольством внешним видом. У некоторых женщин даже может возникнуть чувство, что их биологический пол не совпадает с внутренним ощущением себя ^[5].

Хирургическое лечение

Основной метод оперативного вмешательства — клиторопластика. В ходе неё врач аккуратно убирает лишние ткани, стараясь не повредить нервы и сосуды. Это позволяет сохранить чувствительность и сексуальную функцию.

Клиторопластика без удаления (А) и с удалением (В) кавернозных тел — эректильных тканей ствола [22]

При необходимости хирург дополнительно корректирует клиторальный капюшон и малые половые губы, а при сочетанных пороках — урогенитальный синус и вход во влагалище. Такие операции могут проходить одномоментно или в 2 этапа ^{[2][14][15][16]}.

Учёные до сих пор не пришли к выводу, в каком возрасте следует проводить оперативное вмешательство у детей. Одни специалисты настаивают на ранней коррекции, чтобы внешний вид половых органов соответствовал женскому, и в дальнейшем ребёнок мог избежать психологических трудностей, связанных с особенностями его тела. Другие же настаивают на отсрочке вмешательства, чтобы позволить пациенту самому распоряжаться своим телом. В связи с этим они предлагают отдать приоритет индивидуальному консервативному подходу, а к операции прибегать только в случаях крайней необходимости ^[3][16].

Если клиторомегалия вызвана новообразованиями, их также удаляют хирургическим путём. В случае гормонально-активных опухолей яичников или надпочечников успех лечения зависит от своевременного устранения источника андрогенов и последующей гормональной терапии ^[3].

Пренатальная терапия

В современных обзорах обсуждается возможность дородовой диагностики ВДКН и терапии, которая помогает предотвратить развитие мужских наружных половых органов у девочек. Однако этот подход остаётся спорным: в 75 % случаев такое лечение не будет иметь показаний, поскольку вероятность рождения ребёнка с ВДКН у двух носителей составляет всего 25 % ^[19].

Тем не менее ряд авторов указывает на возможное индивидуальное назначение Дексаметазона беременной женщине, что позволяет снизить риск такого состояния у новорождённой с дефицитом 21-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы ^[3][9][13].

При идиопатической гипертрофии клитора или его негормональной форме после хирургической коррекции часто удаётся достичь хорошего внешнего вида. Однако прогноз зависит от того, сохранилась ли чувствительность, каким получился рубец и насколько пациентка довольна внешним видом ^[2].

В случае гормонально-обусловленной формы успех лечения зависит от того, насколько вовремя поставили диагноз, начали лечение и как регулярно контролировали состояние пациентки.

В целом, если увеличение клитора обнаружили до того, как развились выраженные мужские черты и проблемы с репродуктивным здоровьем, прогноз положительный. И, напротив, поздняя диагностика ВДКН, СПКЯ, гиперандрогении, инфекции или онкологического процесса чаще приводит к менее благоприятным исходам.

Профилактика клиторомегалии

Специфической профилактики заболевания пока нет. Однако есть меры, которые помогают снизить риски. К ним относятся:

• регулярные осмотры у врача и ранняя диагностика;
• настороженность в отношении опухолей, которые вырабатывают мужские гормоны;
• разумный приём препаратов с андрогенной активностью (в том числе во время беременности);
• устранение повреждений, полученных во время медицинских манипуляций, например из-за неправильного подхода к хирургической коррекции;
• избегание бытовых и спортивных травм ^[4].