Киста влагалища - симптомы и лечение

Киста влагалища (Vaginal cyst) — это доброкачественное округлое образование в стенке влагалища (вагины), наполненное жидкостью, слизью, серозным содержимым или гноем. При эндометриоидных кистах (располагаются в преддверии влагалища) жидкость бывает прозрачной, жёлтой, оливковой или коричневой ^[1].

Киста влагалища может быть разных размеров: от маленькой до достаточно крупной (более 10 см в диаметре, что соответствует размеру куриного яйца). Киста растёт за счёт увеличения объёма жидкости, наполняющей её. Часто кисту обнаруживают на профилактических осмотрах случайно, так как на протяжении многих лет она не вызывает никаких симптомов. Кроме того, киста влагалища обычно не перерождается в рак ^[8][10].

Заболевание диагностируют в 2 % (по некоторым данным, в 1,4 %) случаев у женщин от 18 до 44 лет ^[8][11].

Причины формирования кисты влагалища:

• врождённые особенности развития мочеполовой системы;
• травмы после родов, манипуляций, операций (например, разрывы влагалища и их ушивание, повреждение стенки влагалища во время его пластики или биопсии);
• воспалительные процессы (например, вагинит);
• закупорка выводных протоков желёз на фоне воспаления;
• генитальный эндометриоз ^[1].

Симптомы зависят от размера кисты, её расположения и воспаления (если оно есть).

Обычно маленькая киста не вызывает никаких симптомов, а при большой кисте у женщины может появиться чувство инородного тела во влагалище, которое сопровождается определёнными неудобствами при половой близости, ходьбе, физической нагрузке и введении тампона.

Большая киста также приводит к нарушениям мочеиспускания и запорам ^[1]. Если она располагается на передней стенке влагалища, она давит на мочевой пузырь и уретру, в связи с чем появляются нестерпимые позывы к мочеиспусканию и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Киста, расположенная на задней стенке, может сдавливать прямую кишку, что вызывает запоры, ощущение неполного опорожнения прямой кишки и частые позывы к дефекации.

Эндометриоидные кисты сопровождаются болью и кровоточивостью при контакте, которые усиливаются во вторую фазу менструального цикла.

Болевой синдром также может быть признаком присоединения инфекции и воспаления.

Если женщина заметила подобные симптомы, необходимо срочно обратиться за помощью к акушеру-гинекологу.

В норме влагалище — это мышечная трубка, покрытая слизистой оболочкой, соединяющая шейку матки и преддверие влагалища (углубление между малыми половыми губами). Влагалище образуется на 7–11-й неделе внутриутробного развития путём слияния парных остатков Вольфовых и Мюллеровых протоков с мочеполовым синусом ^[8].

Формирование женских и мужских половых органов

Кисты могут располагаться в разных местах: в преддверии, нижней, средней и верхней трети влагалища. Как правило, киста развивается в поверхностных слоях стенки влагалища. Но есть случаи, когда новообразование прорастает в более глубокие слои, вплоть до клетчатки около вагины ^[5][6][12].

Клетчатка вокруг влагалища

Механизм развития кисты зависит от её вида:

• Кисты Гартнерова и Мюллерова ходов встречаются чаще всего и связаны с нарушением развития мочеполовой системы в эмбриональном периоде ^[1][5].
• Имплантационные кисты образуются в посттравматическом периоде, когда клетки, образующие слизь, при зашивании попадают вглубь стенки влагалища. Образованию кист предшествует коррекция родовых травм (в том числе разрывов), операции по прерыванию беременности, иссечение рубцов, пластические операции на влагалище, оперативное закрытие свищей и т. д. Они обычно располагаются на задней стенке нижних отделов вагины ^[1][12].
• Ретенционные кисты желёз преддверия и бартолиновых желёз связаны с закупоркой выводящих протоков после проникновения в железу инфекционного агента ^[1].
• Эндометриоидные кисты чаще связывают с имплантационной теорией, когда клетка эндометрия (слизистой оболочки матки) во время менструации попадает в стенку влагалища и образует эндометриоидный очаг. Но стоит заметить, что теорий развития эндометриоза множество и все они играют свою роль.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) киста влагалища относится к рубрике «D28.1 Доброкачественное новообразование влагалища», эндометриоидная киста — «N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища», а киста бартолиновой железы — «N75.0 Киста бартолиновой железы» ^[10].

В практике врачи используют следующую классификацию, куда входят не только кисты влагалища, но и вульвы:

• киста протока большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы) — доброкачественное округлое образование по типу «мешочка» с тонкими стенками и наличием жидкости внутри, расположено в области половых губ;
• эпидермальная киста — киста сальных желёз, которая развивается в результате закупорки их протоков;
• муцинозная киста вульвы — формируются при закупорке выводных протоков малых вестибулярных желёз, обычно располагается в области преддверия влагалища;
• мезенхимальная киста вульвы — представляет собой полость, образованную остатками мезонефрального (Вольфова) протока, заполненную серозно-слизистой жидкостью;
• эндометриоидная киста — проявление эндометриоза влагалища ^[1][3][13].

Виды кист влагалища

По размерам выделяют мелкие (до 3 см), большие (3–7 см) и гигантские (свыше 7 см) кисты.

Самым распространённым осложнением является инфицирование существующей кисты. Оно сопровождается всеми классическими проявлениями воспаления: отёком, болезненностью, покраснением в области кисты, иногда отмечается повышение температуры до 38 °C. При этом киста увеличивается, что также вызывает дискомфорт и ощущение инородного тела.

На фоне инфекции формируется гнойное воспаление с последующим прорывом гнойного содержимого, что приводит к формированию свища в области половых органов, например ректовагинального или пузырно-влагалищного.

Пузырно-влагалищный свищ

Увеличение кисты со сдавлением мочевого пузыря могут привести к острой задержке мочи ^[1].

Если эндометриоидная киста сопровождается длительным кровомазаньем, это может вызвать хроническую железодефицитную анемию.

Чтобы диагностировать кисту влагалища, как правило, врачу не требуется сложных вмешательств и исследований, а также назначения специфических анализов. Достаточно осмотра на кресле и в зеркалах и изучения анамнеза (истории болезни) ^[2].

На осмотре гинеколог видит объёмное округлое мягкоэластическое образование на стенке влагалища. В зависимости от наличия воспаления оно может быть болезненным или безболезненным, смещаемым или малоподвижным. В случае кисты бартолиновой железы доктор чётко видит одно или двустроннее округлое образование в области преддверия влагалища, а при эндометриоидной кисте — округлые очаги эндометриоза (синюшные или шоколадные) ^[2][9].

Дополнительная диагностика

Дополнительные методы необходимы для дообследования и полной дифференциальной диагностики с другими опухолевыми процессами. Для этих целей врач может назначить трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ малого таза. МРТ или КТ используют крайне редко: в случаях распространения процесса при большом размере кисты ^[11].

Трансвагинальное УЗИ

Если есть симптомы гнойного воспаления, делают пункцию с последующим цитологическим исследованием содержимого кисты, что помогает определить возбудителя и подобрать правильный антибиотик.

Для проведения более детальной диагностики также используют уточняющие методы обследования, такие как вагиноскопию, кольпоскопию, общий анализ крови и мочи, мазок из влагалища и обследование на ИППП. В особенно серьёзных случаях, требующих дополнительного мнения, собирается консилиум врачей ^[12].

Дифференциальная диагностика

При диагностике кисты влагалища важно исключить пролапс гениталий, кисту канала Нука и цистоцеле ^[1][4][6][7].

Киста канала Нука — это редкое явление у женщин, аналог кисты семенного канатика у мужчин. Канал Нука — это отросток брюшины, в котором круглая связка спускается в область большой половой губы через паховый канал. Такая киста обычно располагается в верхних отделах больших половых губ и пахового канала и в некоторых случаях сопряжена с развитием паховой грыжи. Окончательно диагностировать эту болезнь можно только после операции и проведения гистологического исследования. Однако кисты канала Нука небольших размеров не требуют лечения, обычно их просто наблюдают ^[1].

Киста канала Нука

Появление чувства инородного тела во влагалище — характерный симптом для пролапса гениталий, в том числе цистоцеле. Симптомы могут быть от минимальных (чувства давления в области малого таза, дискомфорта и тянущей боли после половой жизни) до достаточно серьёзных (запоров, задержки мочи и ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря). Пролапс гениталий диагностируют на основании осмотра на гинекологическом кресле, сбора анамнеза, пробы с натуживанием, УЗИ малого таза и мочевыводящих путей.

Пролапс гениталий

Так как киста влагалища не озлокачествляется и не влияет на процесс зачатия, беременности и вынашивания, при небольшом размере, отсутствии воспаления и симптомов она требует лишь динамического наблюдения раз в 6 месяцев. Однако при возникновении жалоб, связанных с воспалением кисты, необходимо посетить гинеколога внепланово.

В случае роста кисты или изначально её большого размера, признаках воспаления или возникновения симптомов, в том числе со стороны соседних органов, назначают операцию ^[1][2][14].

Варианты хирургического лечения:

1. Рассечение и дренирование кисты с полной эвакуацией её содержимого. Этот метод наименее предпочтителен, так как ассоциирован с высоким риском рецидива ^[8].
2. Установка катетера (для бартолиновых желёз).
3. Марсупиализация. Сначала из кисты выкачивают всё содержимое, после чего её вскрывают, иссекают и подшивают капсулу кисты к краям раны. После проведения такой манипуляции риск рецидива минимальный. А в плане хирургической тактики этот метод наиболее щадящий.
4. Энуклеация. Вылущивание кисты из подлежащих тканей с последующим ушиванием ложа кисты. При выполнении энуклеации повторное развитие кисты также крайне маловероятно.
5. Удаление с помощью хирургического СО₂-лазера ^[14].

Катетеризация кисты бартолиновой железы

Выбор тактики лечения зависит от расположения кисты, её размера и признаков воспаления.

При удалении кисты преддверия влагалища используют овальный разрез, так как он позволяет отделить капсулу влагалища без её повреждения. Далее ложе кисты аккуратно ушивают, чтобы не образовалась гематома, и накладывают швы на слизистую преддверия влагалища. В остальных случаях чаще используют продольный разрез: он снижает риск повреждения капсулы кисты.

При возникновении тазовой боли, обильных маточных кровотечений, диспареунии, кровомазанья или затруднения дефекации, вызванных эндометриоидной кистой, обычно используют коагулирование, т. е. прижигание, после чего пациентке назначают системное гормональное лечение ^[1]. Это позволяет уменьшить кисту и избавиться от симптомов.

В редких случаях, когда кисты уходят глубоко в клетчатку вокруг влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки (паравагинальную, паравезикальную и параректальную клетчатку), хирург не может удалить новообразование через влагалище, поэтому вынужден выполнить полноценную полостную операцию.

Если гигантская киста (свыше 7 см) сформировалась у беременной, перекрывает родовой канал и мешает родам, кисту удаляют или выкачивают её содержимое. Стоит отметить, что пункция кисты сопряжена с минимальными рисками, в то время как разрыв такой кисты в родах естественным путём может быть причиной разрыва влагалища и кровотечения. Иногда акушеры принимают решение в пользу кесарева сечения, но в очень редких случаях ^[5][8].

Бессимптомные кисты небольших размеров даже без лечения не несут никакой угрозы жизни и здоровью женщины. В таком случае наблюдения достаточно. Если киста большая или вызывает неприятные симптомы, её необходимо удалить. После этого самочувствие пациентки приходит в норму. Повторное возникновение болезни возможно, но только при пункции содержимого, когда капсула кисты сохраняется.

Так как кисты влагалища часто возникают из-за нарушений эмбрионального развития, специфической профилактики нет.

Если говорить об имплантационных кистах, вызванных травмой, одной из мер профилактики можно считать грамотную подготовку к беременности, а также отказ от вредных привычек и рациональное питание ^[8]. Т. е. необходимо соблюдать все меры предосторожности, которые призваны снизить риск повреждения вагины.