Инфильтрат - симптомы и лечение

Инфильтрат (Infiltrate) — это увеличение и уплотнение ткани за счёт скопления клеток, которых в норме там быть не должно. Он проявляется покраснением, отёком и болезненностью поражённой области. Если этот процесс не остановить вовремя, инфильтрат может трансформироваться в абсцесс (гнойник).

Поверхностный инфильтрат

Когда говорят об инфильтрате, чаще всего имеют в виду воспалительный процесс в поверхностных мягких тканях, в котором ещё нет гнойного содержимого. Это может быть стерильное (без микробов) или бактериальное воспаление. Такие уплотнения часто появляются после травм, укусов и мелких ран.

Однако в некоторых случаях инфильтраты могут быть следствием различных заболеваний:

• специфических инфекций: актиномикоза, туберкулёза (туберкулёзная гранулёма или скрофулодерма), проказы (лепрома), сифилиса (твёрдый шанкр);
• аллергических реакций: аллергического контактного дерматита (лимфоцитарно-макрофагальный инфильтрат), аллергического альвеолита (инфильтрация ткани лёгких);
• аутоиммунных заболеваний: панникулита, ревматоидного артрита (паннус);
• онкологических процессов (опухолевый инфильтрат).

Панникулит [31]

В основном в этой статье мы будем говорить о простом воспалительном инфильтрате, так как он встречается чаще всего. Хотя точной статистики о его распространённости не существует, так как он не является самостоятельным заболеванием.

Воспалительный инфильтрат может возникнуть несколькими путями:

• Первичный инфекционно-воспалительный процесс. Такой инфильтрат часто предшествует пиодермиям, например фурункулу или гидрадениту, которые развиваются при инфицировании волосяных фолликулов, сальных и потовых желёз ^[1][2]. Воспаление также может быть вызвано инфекцией, которая попадает в ткани вместе с инородным телом или после укуса. 
• Асептическое (стерильное) воспаление. В этом случае воспаление является реакцией на повреждение тканей, например в области инъекций (уколов) или вокруг хирургических швов.
• Вторичное инфицирование. К формированию воспалительного инфильтрата приводит инфекция, которая попадает в уже повреждённые ткани после расчёсов, ран и ожогов. Например, микробы проникают с поверхности кожи или заносятся с кровью из других хронических очагов инфекции в организме.

Самыми явными признаками инфильтрата являются припухлость и уплотнение тканей. Эти изменения особенно хорошо заметны, если инфильтрат расположен близко к поверхности кожи. К этим симптомам также могут добавиться дополнительные признаки — боль и покраснение ^[3].

Однако в некоторых случаях похожие проявления появляются и в более серьёзных случаях — при специфических инфекциях, аутоиммунных заболеваниях и других патологиях. Например, при остром ревматоидном артрите пациент отмечает припухлость и покраснение сустава, а при тромбофлебите — покраснение кожи над поражённой веной. Поэтому важно вовремя отличать такие состояния от обычного (неспецифического) воспалительного инфильтрата.

Во втором случае человек всегда может вспомнить событие, после которого появилось уплотнение. Это может быть травма, инъекция, рана, укус насекомого или сильное натирание кожи. 

Особенно характерная картина развивается при постинъекционном инфильтрате. Болезненное уплотнение появляется именно в месте инъекции, чаще всего в ягодичной мышце. В этом случае кожа над уплотнением краснеет, но границы покраснения обычно размытые. Температура тела может подняться до 38 °С, а при присоединении инфекции — и выше ^[3].

Часто такой инфильтрат появляется после самостоятельного введения препарата в домашних условиях: так как в воздухе присутствуют споры бактерий, которые могут попасть на иглу в момент снятия колпачка, в процедурных кабинетах воздух обеззараживают, а дома это правило обычно нарушается ^[11][12]. Его развитию также способствует использование коротких игл (например, от шприцев объёмом 2 мл) и неправильная техника (иглу вводят не на всю длину), из-за чего лекарство попадает не в мышцу, а в подкожно-жировую клетчатку ^[10]. В жировой ткани лекарство всасывается медленнее, дольше раздражает ткани и вызывает более длительную инфильтрацию. Кроме того, жировая ткань является благоприятной средой для размножения бактерий, поэтому в ней воспаление развивается быстрее ^[13]. 

Виды введения инъекций

Стоит также отметить, что неспецифический воспалительный инфильтрат проявляется единичным уплотнением, в то время как аутоиммунные заболевания и специфические инфекции могут вызывать сразу несколько воспалительных элементов в разных частях тела.  

В основе любого воспалительного инфильтрата лежит защитная реакция организма. Когда ткани повреждаются и в них проникают бактерии, инородные вещества или аллергены, организм ставит своеобразный «кордон» вокруг опасного участка, чтобы защитить здоровые ткани ^[4].

Как только в ткани попадает чужеродный агент, к нему направляются иммунные клетки крови: в первые 6–24 часа на место повреждения прибывает большое количество нейтрофилов, ещё в течение 4 часов к ним присоединяются моноциты, лимфоциты и макрофаги ^[8]. Они активно борются с инфекцией, аллергеном или инородным телом и одновременно очищают ткани от погибших и повреждённых элементов ^[7]. Именно скопление этих иммунных клеток и жидкости вне кровеносных сосудов образует инфильтрат ^[6][7].

Защитная реакция организма

Далее вокруг инфильтрата сужаются (спазмируются) сосуды, а окружающие ткани сдавливаются отёком. Благодаря этому инфильтрат действует как барьер — он отгораживает повреждённый участок от здоровых тканей.

Таким образом, цель воспаления вовсе не в том, чтобы причинить человеку боль и дискомфорт. Его главная задача — обезвредить или хотя бы не дать распространиться дальше тому фактору, который вызвал повреждение ^[4][8].

Основные виды воспалительных инфильтратов по месторасположению:

• Поверхностный инфильтрат — это самый распространённый вид инфильтрата. Повреждающие факторы могут вызвать воспаление как в стерильных условиях (без инфекции), так и при непосредственном попадании микробов. Если воспаление вызвано инфекцией (септическое), то такой инфильтрат рассматривают как первую стадию гнойно-воспалительного процесса. К нему в том числе относится постинъекционный инфильтрат. Причины его возникновения могут быть разными: индивидуальные особенности организма пациента, слишком быстрое введение препарата, частые уколы в одно и то же место, неправильный выбор участка для инъекции, несоблюдение правил асептики, использование тупых или слишком коротких игл, не предназначенных для внутримышечных уколов ^[5][9][10].
• Аппендикулярный инфильтрат — осложнение острого аппендицита. Когда воспаление выходит за пределы червеобразного отростка (аппендикса), окружающие органы и ткани (слепая кишка, сальник, петли кишечника) спаиваются между собой и образуют единое плотное образование ^[14]. Похожие воспалительные инфильтраты в брюшной полости могут развиваться и при других острых хирургических заболеваниях, которые объединяют понятием «острый живот».
• Лёгочный инфильтрат — уплотнение и снижение воздушности лёгочной ткани. Такое уплотнение особенно хорошо видно на рентгеновских снимках.

Лёгочный инфильтрат [32]

Воспалительная инфильтрация чаще всего бывает острой, но специфические инфильтраты могут иметь и хроническое течение, например при гранулёматозном воспалении (в длительно незаживающих ранах, при туберкулёзе или некоторых аутоиммунных заболеваниях) ^[8].

При остром воспалении возможны разные исходы воспалительного инфильтрата. К ним относятся:

• Полное разрешение. Симптомы исчезают самостоятельно или на фоне лечения антибиотиками и местными средствами. Иммунитет побеждает инфекцию, ткани восстанавливаются, токсины и остатки погибших клеток выводятся из организма.
• Склерозирование (рубцевание). В случае сильного воспаления и значительного повреждения тканей организм пытается восстановить их с помощью фиброзной (рубцовой) ткани ^[10]. Со временем такое рубцовое уплотнение обычно становится менее заметным.
• Гнойно-септический процесс (нагноение). В этом случае иммунные клетки и жидкость скапливаются в одном месте и образуют гной, что может ощущаться как участок размягчения. При нагноении покраснение и местный жар становятся ярче, боль усиливается и приобретает пульсирующий, «дёргающий» характер. Гнойную полость не всегда удаётся прощупать, поэтому врач также ориентируется на общее состояние пациента (повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови) и при необходимости проводит дополнительную диагностику ^[6][15].

Сформированный абсцесс

Даже если воспаление вначале было стерильным, инфекция может присоединиться позже. Более того, хотя организм направляет все силы иммунитета на то, чтобы отгородить повреждённый участок от здоровых тканей, внутри самого инфильтрата создаются благоприятные условия для развития инфекции: отёчная и уплотнённая ткань хуже снабжается кровью, поэтому иммунные клетки доходят туда в меньшем количестве.

Иногда макрофаги не могут полностью уничтожить все погибшие ткани, и их остатки становятся отличной питательной средой для бактерий. В результате мёртвые и живые иммунные клетки, фрагменты тканей и размножающиеся бактерии превращаются в гной ^[4].

Если вокруг скопления гноя организм образует плотную капсулу, формируется абсцесс. Капсула защищает окружающие здоровые ткани, но также затрудняет проникновение антибиотиков внутрь очага, поэтому лечить его становится сложнее ^[6].

Если плотная капсула не формируется, нагноение называют флегмоной. В этом случае гной быстро распространяется на соседние ткани.

Поверхностная флегмона [33]

Важно понимать, что нагноившиеся инфильтраты не могут разрешиться самостоятельно ^[2][17]. Если не начать лечение вовремя, гнойник или прорвётся наружу через кожу, или расплавит окружающие ткани и вскроется во внутренние полости организма. В самых тяжёлых случаях это приводит к генерализованной воспалительной реакции — сепсису ^[16].

Сепсис

Именно поэтому даже обычные воспалительные инфильтраты требуют наблюдения у врача.

Если человек нащупывает под кожей уплотнение, важно не заниматься самодиагностикой, так как подобное образование может оказаться чем угодно:

• доброкачественной опухолью (например, атеромой, липомой или фибролипомой);
• злокачественным новообразованием;
• спонтанной гематомой;
• отёком из-за проблем с венами и лимфатической системой (лимфовенозной недостаточности);
• нормальной анатомической особенностью (например, выступающее ребро при сколиозе).

Уплотнение также может быть проявлением аутоиммунных, ревматологических, дерматологических или инфекционных заболеваний, поэтому подобные находки обязательно требуют осмотра врача.

На приёме специалист оценивает жалобы (болезненность, покраснение и местное повышение температуры кожи, общую слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела) и проводит осмотр. При прощупывании инфильтрат мягких тканей обычно определяется как плотновато-эластичное образование под кожей без чётких границ, умеренно болезненное при нажатии ^[17]. Инфильтрат в брюшной полости также удаётся обнаружить с помощью прощупывания.

Если в центре инфильтрата появляется размягчение — это признак того, что началось нагноение ^[19].

При большом инфильтрате в лёгких меняется звук при простукивании грудной клетки: он становится более тупым. Также может отмечаться ослабление дыхания.

Далее пациента направляют на общий анализ крови. При воспалительном инфильтрате он часто показывает умеренное повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Также может повышаться уровень С-реактивного белка. Все эти маркеры являются неспецифическими признаками воспаления ^[15][17][19].

Инструментальная диагностика

В зависимости от месторасположения инфильтрата проводят:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей;
• УЗИ или компьютерную томографию (КТ) брюшной полости;
• рентгенографию или КТ лёгких ^[12][17].

В некоторых случаях, чтобы отличить воспалительный инфильтрат от хронического гранулематозного воспаления или опухоли, проводят пункционную биопсию: тонкой иглой берут маленький столбик ткани и отправляют его на гистологическое исследование под микроскопом ^[20].

Когда есть подозрение на нагноение (размягчение или быстрое увеличение уплотнения) и подтвердить его другим способом невозможно, проводят диагностическую пункцию. Если во время неё из полости выделяется гной, у пациента диагностируют абсцесс или флегмону и обычно сразу проводят хирургическое лечение.

Основная цель лечения — снять воспаление и либо справиться с инфекцией, либо не допустить её появления.

Врач может назначить следующие методы местной терапии:

• Физиотерапию (например, лазеротерапию, фонофорез или электрофорез). Эти процедуры помогают усилить кровоток и доставить противовоспалительные, антисептические и ферментные лекарства глубже в ткани ^[21].
• Противоотёчные компрессы. Их применяют не для согревания или охлаждения, а чтобы «вытянуть» лишнюю жидкость из тканей за счёт осмотических свойств раствора. Для этого используют компрессы с Димексидом и антибиотиком, Магния сульфатом, поварённой солью или спиртом ^[22]. Такие компрессы можно делать только по назначению врача, так как они могут раздражать кожу, повышать риск нагноения или даже вызывать ожоги ^[23].
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Такие препараты принимают при выраженном воспалении и болях.
• Антибиотики. Их назначают при угрозе нагноения. Лекарства обычно принимают в форме таблеток, чтобы избежать дополнительных постинъекционных осложнений ^[6].

Важно понимать, что антибиотикотерапию назначают только при определённых показаниях. К ним относятся:

• общие симптомы выраженного воспаления — температура тела выше 38 °C, учащённое сердцебиение, одышка и слабость;
• плохие результаты анализа крови — повышенный уровень лейкоцитов и С-реактивного белка, ускоренная СОЭ;
• признаки нагноения — сильная пульсирующая боль, резкая болезненность при прикосновении, яркое покраснение и повышение температуры кожи в области поражения;
• опасная локализация инфильтрата — лицо (особенно область носогубного треугольника), шея, промежность;
• быстрое увеличение размера инфильтрата или отсутствие улучшения в течение 24–72 часов на фоне местного лечения;
• развитие инфильтрата после укуса животного, травмы или на фоне другой бактериальной инфекции (например, пневмонии или пиелонефрита) ^{[2][20][24][25][26]}.

При уже развившемся нагноении проводят хирургическое вмешательство — вскрытие гнойника и дренирование ^[2][17][27].

Дренирование

Ошибочные методы лечения

В интернете существует много популярных методов лечения инфильтрата, которые являются абсолютно необоснованными. В их число входят:

• хирургическое вскрытие инфильтрата — если у пациента нет признаков нагноения, такое лечение лишь дополнительно травмирует ткани ^[2][6];
• народные средства — капустный лист, алоэ, косметические кремы, такие как Спасатель и т. п., могут стать питательной средой для бактерий и увеличить риск инфекции, при том, что их эффективность не доказана ^[28];
• рассасывающие мази и гели — зачастую они бесполезны, так как большинство из них не проникают достаточно глубоко в ткани;
• йодовая сетка — её польза не доказана, а вред реален: она может вызвать химический ожог кожи и избыточное поступление йода в организм ^[29][30];
• согревающие процедуры — грелки и компрессы с пищевой плёнкой чаще ускоряют нагноение, чем помогают (сухое тепло допустимо только в случае стерильного постинъекционного инфильтрата и лишь после консультации с врачом);
• мазь Вишневского — она, наоборот, провоцирует нагноение, разъедает кожу над гнойником и способствует самопроизвольному вскрытию без нормального оттока гноя, в результате рана заживает дольше и с более грубым рубцом ^{[2][17][18][27]}.

В большинстве случаев прогноз благоприятный: обычный воспалительный инфильтрат поверхностных тканей чаще всего полностью рассасывается за 5–10 дней. Главное — не допустить нагноения.

При некоторых аутоиммунных заболеваниях и определённых инфекциях инфильтрат может сохраняться гораздо дольше. В таких случаях его исход во многом зависит от успешного лечения основного заболевания.

Профилактика инфильтрата

Чтобы снизить риск развития воспалительных инфильтратов, важно вовремя лечить хронические очаги инфекции в организме. Своевременное и правильное применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях также уменьшает вероятность серьёзных осложнений, включая появление инфильтратов.

Если в организме есть «дремлющий» очаг инфекции (например, кариозный зуб), бактерии могут с током крови попасть в другие органы и ткани. При наличии провоцирующих факторов это может вызвать острое воспаление, на фоне которого любой инфильтрат больше подвержен инфицированию и может осложниться нагноением ^[2][25].

Также лучше избегать ситуаций, когда появляется необходимость делать инъекции в домашних условиях, особенно с нарушением техники и без соблюдения стерильности ^[5]. Когда врач назначает курс инъекций амбулаторно, следует уточнить у него, можно ли заменить уколы на таблетки. Если такой возможности нет, необходимо попросить направление в процедурный кабинет поликлиники.