Импетиго - симптомы и лечение

Импетиго (Impetigo) — это бактериальное заразное кожное заболевание, вызывающее появление поверхностных пузырьков, которые быстро ссыхаются в медово-жёлтые корки ^[1][7]. Название заболевания происходит от латинского слова «impetum» — нападение или атака, что связано с быстрым распространением инфекции по коже.

Импетиго

Возбудителями выступают стрептококки и стафилококки: в развитых странах чаще причиной импетиго становятся стафилококки, в развивающихся — стрептококки ^[8].

Стафилококки (от греч. slaphyle — гроздь и coccus — шаровидный/зерно) — это грамположительные микробы, т. е. окрашивание по Граму даёт положительный результат (бактерии становятся фиолетовыми). Для человека наиболее значимы следующие виды:

• S. aurеus — золотистый стафилококк (патогенный);
• S. epidermidis — эпидермальный стафилококк (условно патогенный);
• S. saprophiyticus — сапрофитный стафилококк (непатогенный).

Стафилококки

Стафилококки могут долго существовать в природных условиях, при домашней температуре они живут около месяца. При этом с ними хорошо справляются дезинфекционные средства (15%-й раствор хлорамина, 3%-й раствор фенола) ^[5]. Стафилококки обычно располагаются в волосяных фолликулах, сальных и потовых железах.

Стрептококки (от греч. sreptos — цепочка и coccus — шаровидный/зерно) также являются грамположительными бактериями. Для болезни кожи наиболее значимым является пиогенный стрептококк (S. pyogenes), который сохраняет жизнеспособность как при наличии кислорода, так и при его отсутствии. Лучше всего он растёт при температуре 35–37 °C ^[5]. Чаще всего стрептококк находится в складках кожи и на открытых участках тела, включая лицо.

Причины развития импетиго

К предрасполагающими причинами развития импетиго относятся зудящие и паразитарные дерматозы (чесотка, педикулёз, атопический дерматит, экзема и пруриго). Во время зуда пациент расчёсывает кожу, что позволяет возбудителю проникнуть вглубь ^[1][2]. Иногда инфекция проникает в кожу через порезы, ссадины, укусы, ожоги и сыпь (например, при ветрянке или герпесе) ^[15][16].

К развитию импетиго склонны люди с сахарным диабетом и ослабленным иммунитетом ^[15]. Плохая гигиена и питание также относятся к факторам риска ^[16].

Наиболее часто импетиго заражаются дети или военнослужащие, так как они много времени проводят в близком контакте с другими людьми (в детских садах, школах и военных частях). Впрочем, импетиго может заразиться любой человек, а разовьётся болезнь или нет, будет зависеть от состояния иммунной системы ^[13].

Симптоматика зависит от возбудителя инфекции. Обычно импетиго развивается за сутки: на коже появляются красноватые пятна с поверхностными пузырями — фликтенами. За несколько часов они превращаются в рыхлые корки медово-жёлтого цвета. После отхождения корок появляются эрозии, вокруг которых образуется узкая полоска кожи от ссохшихся пузырей.

Фликтена [17]

Зачастую фликтены изолированы друг от друга здоровой кожей, однако при увеличении могут сливаться, образуя кольцевидное (цирцинарное) импетиго.

Наиболее типичная локализация высыпаний — голова: у мужчин высыпание обычно появляется в области роста бороды и усов, а у женщин на волосистой части.

Весь цикл развития отдельного элемента продолжается 8–15 дней. В это время образования заразны, что также влияет на более обширное распространение сыпи, чем, например, при эктиме, которая обычно представлена единичными очагами.

Спустя 15 дней, после разрешения образований, на коже остаётся временная пигментация (тёмно- или светло-коричневые пятна) ^[4][6].

Основной причиной развития импетиго является повреждение кожи, благодаря чему стрептококки или стафилококки проникают вглубь тканей, вызывая воспаление.

Далее в верхних слоях кожи нарушаются межклеточные связи, что приводит к образованию пузырей. Впоследствии они ссыхаются в медово-жёлтые или жёлто-зелёные корки. При стрептококковой и вульгарной (смешанной) форме импетиго это происходит достаточно быстро, при стафилококковой форме корки образуются лишь через несколько суток.

Уже спустя 1–3 дня корки отпадают, оставляя эрозии, которые быстро эпителизируется (закрываются новыми слоями кожи), оставляя вторичную пигментацию ^[1].

Пациенты остаются заразными до отпадения корок или в течение двух дней от начала антибактериальной терапии.

Несмотря на то, что возбудителем заболевания может выступать как стрептококк, так и стафилококк, отечественные и зарубежные клинические рекомендации относят импетиго к поверхностным стрептодермиям. Это связано с тем, что длительное время учёные связывали эту патологию только со стрептококками.

Согласно действующей классификации болезней кожи и подкожной клетчатки по Международной классификации 10-го пересмотра (МКБ-10), импетиго кодируют как «L01.0 Импетиго», а импетиго, возникшее на фоне других дерматозов (например, атопического дерматита или экземы), — «L01.1 Импетигинизация других дерматозов» ^[10].

По местонахождению высыпаний выделяют:

• импетиго обычных локализаций:
• импетиго обычное (стрептококковое);
• импетиго буллёзное (стафилококковое);
• импетиго вульгарное (стрепто-стафилококковое);
• импетиго особых локализаций (чаще стрепто-стафилококковое):
• импетиго щелевидное (заеда);
• импетиго околоногтевое (паронихия) ^[3].

Вульгарное импетиго обычно является продолжением обычного импетиго, когда к основной болезни присоединяется стафилококковая инфекция. В этом случае корки приобретают зеленовато-жёлтый цвет. Высыпания захватывают обширные участки кожи и распространяются по всей поверхности тела, но бóльшая часть находится на лице, особенно вокруг естественных отверстий (рта, глаз и носа). После разрешения воспалительных элементов рубцов и атрофии кожи обычно не наблюдается.

При развитии изолированного буллёзного импетиго пузыри более глубоко залегают в коже, поэтому ссыхаются только через несколько дней. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими корочками. Чаще всего высыпания появляются на ногах и тыловой части кистей.

Буллёзное импетиго [15]

Щелевидное импетиго (заеда) обычно появляется у пациентов с кариесом, ринитом, недостатком витаминов В2 и В6, атопическим дерматитом, а также у людей, которые имеют привычку облизывать губы. Щелевидное импетиго выглядит как линейная эрозия, окружённая участком свисающего верхнего слоя кожи, оставшимся от покрышки фликтены. В глубине угла рта образуется трещина, а на коже около неё — медово-жёлтые корочки. Эта форма трудно поддаётся лечению из-за своего местоположения: пациенту приходится постоянно двигать губами, чтобы есть, пить и разговаривать, поэтому ранка постоянно повреждается и заживление замедляется ^[1].

Околоногтевое импетиго (турниоль, паронихия, поверхностный панариций) поражает кожу в области ногтевых валиков и вокруг ногтевой пластинки.

Околоногтевое импетиго

При импетиго могут появиться осложнения, характерные для других пиодермий, но встречаемость их достаточно низкая, так как возбудитель поражает только поверхностный слой кожи, а высыпания быстро проходят. Обычно осложнения развиваются у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, например при декомпенсированном сахарном диабете. В этом случае возможными осложнениями являются:

• поствоспалительная пигментация — может существовать несколько недель, а потом исчезнуть;
• лимфангиит — воспаление одного или нескольких лимфатических сосудов, сопровождается покраснением, припухлостью и болезненностью по ходу поражённого сосуда;
• регионарный лимфаденит — воспаление одного или нескольких близлежащих лимфатических узлов, проявляется болезненным, плотным узлом;
• флегмона — острое подкожное воспаление клетчатки, сопровождается распространённой припухлостью и болезненностью в месте воспаления, а также общей симптоматикой (повышением температуры, ознобом и жаром);
• остеомиелит — воспаление кости и костного мозга, проявляется отёчностью, распирающей болью и общей симптоматикой;
• тромбофлебит — закупорка вены с воспалением её стенки, в области закупорки появляется болезненность, отёчность и покраснение кожи ^[9].

Флегмона

Ревматическая лихорадка и сепсис обычно не развивается, так как для этого состояния необходимо длительное течение заболевания или более глубокое проникновение возбудителя в организм.

Для диагностики импетиго обычно достаточно осмотра пациента с характерной клинической картиной и жалобами на зуд в месте сыпи.

В случае возникновения осложнений, нетипичного и вялого течения заболевания проводят ряд лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание глюкозы, а также микроскопическое исследование и посев из высыпных элементов.

Если при постановке диагноза возникают сложности, врач может назначить биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые могут влиять на течение импетиго (например, с сахарным диабетом, варикозом, хронической сердечной недостаточностью и т. д.), также консультируются со смежными специалистами: терапевтом, эндокринологом, хирургом и др. ^[3]

Дифференциальная диагностика

Прежде чем диагностировать импетиго, врач должен исключить артифициальный (контактный) и аллергический дерматиты.

Буллёзное импетиго дифференцируют с группой буллёзных дерматозов (пузырчаткой, многоформной эритемой, пемфигоидом), а также с буллёзной токсикодермией — характерной кожной реакцией, спровоцированной приёмом лекарственных средств.

Щелевидное импетиго отличают от заед, возникших при кандидозе и папулёзном сифилисе, а околоногтевую форму импетиго — от других форм панариция (воспаления мягких тканей на пальцах рук или ног). В этих случаях дифференциальная диагностика заключается в определении причины болезни.

Выбор терапии зависит от тяжести заболевания и выраженности воспалительного процесса. Если очаги поражения не превышают площадь ладони пациента, заболевание лечат амбулаторно у врача-дерматовенеролога с помощью наружной терапии. При распространённом процессе, когда поражены две и более анатомические области (например, рука и нога), а также при развитии осложнений пациенту назначают системную терапию. К введению инъекций и хирургическим процедурам прибегают в тех случаях, когда заболевание долго не отвечает на лечение или развиваются осложнения ^[14].

Консервативное лечение

Наружная терапия:

• антибактериальное лечение — в течение 2–3 дней на мокнущие высыпания наносят анилиновые красители (раствор Фукорцина или Бриллиантовой зелени), а когда появляются корки, их обрабатывают различными мазями (например, Фузидовой кислотой, Мупироцином, Линкомицином гидрохлоридом и т. д.); лечение продолжается до отпадения корок ^[11][12];
• антисептическая обработка — 3–4 раза в день обрабатывают кожу вокруг очагов поражения (например, 2%-й Салициловой или Борной кислотой), чтобы предотвратить распространение инфекции.

В некоторых случаях (при выраженном воспалении) врач может назначить комбинированные мази и крема, которые также содержат глюкокортикостероиды (например, Тетрациклин гидрохлорид + Триамцинолон ацетонид, Гидрокортизон ацетата + Окситетрациклин гидрохлорид, Фузидовую кислоту + Бетаметазон и др.). Эти препараты снижают силу иммунного ответа. Их применяют непродолжительным курсом (в течение 3–5 дней).

Наносить мази и растворы можно без перчаток, главное — помыть руки после процедуры. Обычно уже через пару дней после наружного лечения пациент становится незаразным, но при наличии медовых корок заразность сохраняется до их отпадения ^[14].

Иногда врач вскрывает пузыри стерильной иглой с удалением покрышек. Самостоятельно повреждать высыпания нельзя, так как это может травмировать здоровую кожу и спровоцировать распространение инфекции.

Системная терапия включает в себя применение антибактериальных препаратов в виде таблеток или внутримышечных или внутривенных инъекций. Используют антибиотики широкого спектра, которые действуют как на стрептококки, так и на стафилококки (например, Бензилпенициллин, Амоксициллин, Цефалексин, Цефазолин и т. д.) ^[11][12][16].

Такое лечение ограничивает распространение инфекции и не допускает развитие осложнений. Обычно антибактериальная терапия длится 5–10 дней. Даже если корки отпали раньше, курс прерывать нельзя.

Хирургическое лечение

В особо тяжёлых случаях (при развитии серьёзных осложнений) очаги поражения вскрывают, очищают рану от гнойного содержимого и накладывают повязки с антибактериальными препаратами. Такую процедуру проводят ежедневно до очищения очага поражения, обычно это занимает 7–10 дней. Иногда врач устанавливает дренаж для оттока гноя. После проведения процедур пациент должен строго придерживаться всех медицинских назначений, чтобы заживление прошло быстрее.

Общие рекомендации для пациентов

Больным с импетиго рекомендуется:

• ограничить тесные контакты с другими людьми на время лечения (не пожимать руки, исключить совместное выполнение какой-то работы, ограничить время пребывания в одном помещении);
• снизить количество водных процедур на время терапии (стараться не мочить поражённые места, если на них всё же попала вода, следует просушить её стерильным ватно-марлевым тампоном);
• избегать трения и давления на кожу поражённых областей и сами раны, в том числе не носить облегающую одежду;
• своевременно проводить антисептическую обработку травм кожи (ссадин, порезов, уколов и т. д.);
• исключить повышенные физические нагрузки, так как это может повысить вероятность развития осложнений из-за усиления кровотока ^[1][3][7][9].

При импетиго нельзя ходить в садик, школу, на работу и в любые общественные места ^[15].

Прогноз заболевания в основном благоприятный. Если вовремя начать лечение, обычно импетиго проходит бесследно, оставляя только временную пигментацию. Неблагоприятный прогноз имеют множественные распространённые высыпания в области лица, которые при неадекватном лечении могут привести к образованию рубцов.

Импетиго может пройти само через 2–3 недели. Однако такое случается лишь в 20 % случаев, поэтому не стоит полагаться на судьбу, следует сразу же обратиться к врачу ^[16].

После перенесённой болезни у человека не формируется стойкий иммунитет к инфекции, и при ослабленном иммунитете он может заболеть повторно ^[13].

Профилактика импетиго

Выделяют первичную и вторичную профилактику. Меры первичной профилактики направлены на предотвращение первичного заражения, а вторичной — на предупреждение рецидива.

Если человек ранее не болел импетиго, ему достаточно соблюдать правила личной и общественной гигиены, а также обрабатывать раны, порезы и ушибы антисептическими средствами.

При высоких рисках развития импетиго (иммунодефиците и сопутствующих заболеваниях) после контакта с заражёнными врач может назначить местные антибиотики в нос, а также ванны и душ с хлорсодержащими препаратами.

Меры вторичной профилактики определяет врач. В целом к ним относят:

• медицинские осмотры (частота проведения определяется лечащим врачом, обычно не чаще раза в неделю);
• санацию очагов хронических инфекций;
• витаминотерапию;
• общее ультрафиолетовое облучение;
• санаторно-курортное лечение ^[3].