HPPD (расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами) - симптомы и лечение

Расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами (HPPD; Hallucinogen Persisting Perception Disorder), — это полное или частичное нарушение восприятия, вызванное галлюциногенной интоксикацией (так называемый «трип»). Оно сопровождается звуковыми и зрительными искажениями (изменением цвета, формы, появлением узоров перед глазами), появлением необычных абстрактных размышлений, ощущением эйфории, страха или паники. Пациент начинает по-другому воспринимать время и пространство, ему может казаться, что он отстранён от реальности или собственного тела. В дальнейшем такое состояние развивается уже без интоксикации психоактивными веществами (ПАВ) ^[1][3].

Возможные визуальные эффекты при HPPD

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) HPPD выделено как отдельное заболевание, которое возникает после интоксикации ^[3]. Однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отдельной рубрики для данного вида галлюциноза не предусмотрено, поэтому в России при таком расстройстве рекомендуют выставлять диагноз «F16.70 Резидуальные и отсроченные психические расстройства» ^[4].

Достоверной статистики о распространённости HPPD нет, имеются лишь разрозненные данные о том, что заболевание встречается достаточно редко.

Причины развития HPPD

Потенциально это состояние может вызвать любое психоактивное вещество, так как механизмы его возникновения известны не до конца. Например, описаны случаи развития HPPD при употреблении «волшебных грибов» (основное действующее вещество — Псилоцибин, которое содержится более чем в 200 видах грибов) и даже Рисперидона (атипичного нейролептика) ^[13][39]. Вероятность возникновения такого расстройства зависит от взаимодействия психологических и химических факторов (типа наркотического вещества и его дозировки), а также от физиологических особенностей организма.

Чаще всего возникновение HPPD связано с употреблением Диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД) — одного из мощнейших галлюциногенов ^[6][32]. Дополнительными триггерными факторами, которые повышают риск расстройства восприятия, являются стресс, приём алкоголя и половой акт ^{[26][27][34][35]}. Они же могут спровоцировать «флешбэки» — внезапные приступы галлюцинаций и тревоги. Стоит отметить, что, хотя влияние этих факторов проанализировано только в сочетании с приёмом ЛСД, нельзя исключать, что они могут вызывать похожий эффект и при других ПАВ.

Чуть реже HPPD развивается при употреблении каннабиноидов: конопли, синтетических каннабиноидов и каннабиноидов в сочетании с Метилендиоксиметамфетамином (МДМА) ^{[8][15][28][29]}.

Статистически также выделяют несколько социальных и биологических факторов риска:

• возраст от 20 до 25 лет;
• высокая социальная активность ^[4];
• мужской пол;
• наличие высшего и постдипломного образования ^[43];
• наследственная отягощённость наркологическими и психическими расстройствами;
• наличие диагностированных невротических расстройств и психических заболеваний, связанных с эмоциональной неустойчивостью (например, депрессии или биполярного аффективного расстройства) ^[4].

Симптоматика HPPD достаточно разнообразна ^[20]. 

В первую очередь оно вызывает зрительные галлюцинации, когда человек видит то, чего на самом деле нет (чаще всего — геометрические фигуры). Иногда возникают неполноценные галлюцинации:

• аэропсия («визуальный снег») — зернистое изображение, похожее на «помехи» или «шум» (самый частый симптом); 
• палинопсия — сохранение перед глазами очертаний предмета после того, как сам предмет пропадает из виду;
• гало — цветной ореол вокруг предметов;
• изменение восприятия движения — когда человек видит движение краем глаза, но когда поворачивается — там ничего нет;
• плавающие объекты — пятна, проплывающие перед глазами;
• следы — линии движущихся объектов, как на фотографии с длинной выдержкой;
• различные «шумы» — точки, крупинки и крапинки, которые появляются в темноте;
• фракталы — узоры или лица в тумане, дыме или облаках;
• наложения — геометрические образы накладываются друг на друга, образуя новый образ;
• интенсивная фрагментация — предметы кажутся разбитыми на кусочки;
• повторения движущихся образов и предметов;
• вспышки света; 
• усиление цвета;
• изменение контрастности ^[1][2][4]. 

Линии-следы

Помимо цветовых и световых обманов зрения, могут возникать расстройства восприятия пространства и расстояния. В первом случае развивается микропсия или макропсия, при которых изображение воспринимается либо слишком маленьким, либо, наоборот, слишком большим. При расстройстве восприятия расстояния предметы кажутся ближе или дальше, чем есть на самом деле ^[1]. 

Могут встречаться и более сложные обманы восприятия: 

• повторяющаяся синестезия — стимуляция зрительного канала вызывает непроизвольные автоматические переживания в другом сенсорном канале, например пациент слышит писк или монотонный шум, чувствует, будто по нему кто-то ползает и т. д.; 
• парейдолия — изображение в изображении, например в рисунке обоев человек видит лица или различных животных ^[4].

Парейдолия

Синдромальная картина не исчерпывается нарушениями зрительного восприятия. В зависимости от триггерных факторов HPPD может сопровождаться признаками депрессии и тревожного расстройства. В этом случае пациента беспокоит ощущение подавленности, отсутствие желания что-либо делать и радости от жизни, дереализация и деперсонализация (ощущение нереальности окружающего мира и чувство отчуждённости от своего собственного тела и личности), повышенная раздражительность, панические атаки, учащённое сердцебиение, головокружение, приступы озноба или жара ^[12][32].

Так как HPPD имеет общие механизмы развития с некоторыми эндогенными (внутренними) расстройствами, оно может спровоцировать эпизод одного из них, например биполярного аффективного или шизоаффективного расстройства ^[9][14][37]. Важно понимать, что соответствующие симптомы появляются только у тех людей, у кого уже диагностированы эти расстройства или есть предпосылки к их развитию. Например, после употребления ЛСД пациенты, страдающие шизофренией, обычно сообщают о выраженных тревожных и ужасающих ощущениях. При этом HPPD никак не влияет на течение болезни ^[36][37]. Кроме того, более 60 % таких людей способны различать искажения восприятия, связанные с HPPD, и психотические галлюцинации, вызванные непосредственно шизофренией ^[37]. Это указывает на самостоятельный характер HPPD как отдельного заболевания.

Основной патогенетической гипотезой возникновения HPPD остаётся нарушение работы в зрительной коре центральной нервной системы ^[7][16]. Когда галлюциногены стимулируют её, кортикальные серотонинэргические тормозные интернейроны разрушаются или начинают работать неправильно. Последующий выброс гаммааминобутировой кислоты (ГАМК) влияет на деятельность других нейронов, что нарушает механизм фильтрации информации, идущей от зрительного анализатора ^[10][17][18]. Таким образом, серотонинэргические тормозные интернейроны в коре мозга выделяют ГАМК, чтобы фильтровать зрительную информацию. Если они работают неправильно, мозг не может отсеивать ненужные сигналы от глаз, что приводит к нарушению зрительного восприятия.

Зрительная кора

Некоторые исследователи считают, что нейроны разрушаются или повреждаются в латеральном коленчатом ядре, которое расположено в таламусе и связано со зрительными путями ^{[7][22][23][24]}. Появление симптома «визуального снега» может быть связано с разрушением нейронов в правой язычной извилине ^[25].

Таламус

Однако учёные до сих пор не могут пояснить, почему при HPPD появляются такие симптомы, как дереализация, деперсонализация, «флешбеки» и чувство ужаса, которые также могут наблюдаться при других расстройствах или сами по себе ^[21].

Учитывая исход заболевания, выделяют:

• HPPD 1-го типа — со временем симптоматика уменьшается, состояние улучшается и болезнь исчезает. Это может произойти без лечения, из-за чего многие пациенты с таким типом не обращаются за помощью ^[3].
• HPPD 2-го типа — характеризуется упорным течением. Человек долгие годы не может вести нормальную жизнь (работать, учиться, общаться с людьми и т. д.), так как ему не удаётся полностью избавиться от симптомов ^[1]. Через некоторое время болезнь выходит на своеобразное плато, при котором состояние в целом не меняется, но иногда симптомы усиливаются или ослабевают ^[3].

Условно выделяют латентный период после произошедшей интоксикации, который предшествует возникновению HPPD. Он может длиться от нескольких минут или часов до нескольких лет. Причём продолжительность латентного периода никак не влияет на тип болезни ^[11]. В острой фазе эпизод HPPD может начаться спонтанно без провоцирующего фактора либо под действием специфического триггера (например, если первый эпизод возник при приёме алкоголя, в дальнейшем он также может вызывать обострение).

Эпизоды HPPD могут протекать волнообразно (приступами) или иметь непрерывное течение (в этом случае зрительные нарушения могут сохраняться пожизненно) ^[10]. Иногда усиление симптоматики или приступ галлюциноза сопровождается аурой — ощущением приближающегося приступа, которое может вызвать недоумение, страх, панику, деперсонализацию, дереализацию и головокружение ^[9].

Помимо того, что HPPD 2-го типа значительно ухудшает качество жизни в связи со стойким и непрерывным течением, оба типа могут вызывать:

• Симптомы депрессии и/или тревожного расстройства. Тревога может носить постоянный характер в виде страха перед возникновением галлюцинаций, напряжением, навязчивым обдумыванием предыдущих эпизодов, страхом не справиться с приступами в будущем и сойти с ума. При психическом истощении может развиться депрессивная симптоматика: негативное восприятие своего будущего, отсутствие удовольствия от жизни и желания что-либо делать, заторможенность, нелюдимость, бессонница и потеря аппетита ^[12][32].
• Обострение или видоизменение симптоматики сопутствующей психической патологии (например, шизофрении или биполярного аффективного расстройства). Зрительные галлюцинации при шизофрении могут возбуждать слуховые псевдогаллюцинации либо активировать бредообразование. В свою очередь деперсонализационно-дереализационные явления, которые сопровождают биполярное аффективное расстройство (БАР) в депрессивной фазе, способны вызвать дополнительные тревожные симптомы в виде панических атак или постоянного чувства страха ^[37].
• Агрессивное поведение и суицидальные попытки. Характерно для эпизодов возбуждения с аффектом ужаса: в моменты переживания ужаса пациента может охватить паника, из-за чего знакомая обстановка кажется враждебной, а люди (даже близкие) вызывают ощущение тревоги. Данные переживания так сильны, что человек не видит другого выхода, кроме самоубийства. Если пациент чувствует опасность, он также может нанести вред окружающим. Чаще всего такое поведение наблюдается при HPPD 2-го типа ^[21][30].

DSM-5 предлагает следующие диагностические критерии такого состояния:

• критерий А — повторное переживание хотя бы одного обмана восприятия, который уже наблюдался в период интоксикации галлюциногеном;
• критерий В — нарушение восприятия вызывает выраженные проблемы в профессиональной сфере или при общении с другими людьми, даже когда человек не находится под воздействием галлюциногена;
• критерий С — указанные симптомы не связаны с иными психическими расстройствами, заболеваниями и травмами мозга (необходимо исключить эпилепсию, ауру мигрени, шизофренический приступ и др.) ^[1][4].

Согласно DSM, для постановки диагноза необходимо наличие всех трёх факторов, в то время как длительных галлюцинаций (на протяжении нескольких часов или дней) недостаточно, так как в этом случае не выполняется критерий В — нарушения в различных сферах жизни должны быть выраженными и стойкими.

Диагноз может быть поставлен врачом-психиатром или психиатром-наркологом. Для этого он проводит ряд исследований:

1. Сбор анамнеза (истории) болезни. HPPD можно диагностировать только в том случае, если ранее пациент употреблял ПАВ с галлюциногенным эффектом.
2. Психодиагностическое интервью. В ходе беседы врач составляет полное описание актуального психического состояния пациента. Также он применяет различные психометрические тесты, например Шкалу позитивных и негативных симптомов (PANSS), которая позволяет исключить шизофрению. Это важно, так как HPPD является диагнозом исключения, т. е. его ставят, когда невозможно подтвердить другие расстройства.
3. Психологическое исследование. Позволяет исключить нарушения мышления и расстройства личности.
4. Общеклинические обследования (общий анализ крови, мочи и т. д.). Помогает оценить общее здоровье пациента.

В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные инструментальные методы диагностики: компьютерная томография (КТ) или магнито-резонансная томография (МРТ) мозга, электроэнцефалография и др. ^[1]

При лечении HPPD важно придерживаться комплексной терапии, которая будет включать как лекарственное, так и нелекарственное лечение.

Медикаментозная терапия

В первую очередь пациенту назначают:

• Пресинаптические агонисты α2-адренорецепторов. Клофелин (Клонидин) снижает влияние адреналина и норадреналина, неплохо справляясь с симптомами HPPD, включая «флешбэки», зрительные галлюцинации и тревожность ^[41]. Значительное улучшение по шкале общего клинического впечатления (CGI) наступает уже после двух месяцев лечения ^{[9][10][32][33][40]}.
• Бензодиазепины (например, Алпразолам и Клоназепам). Они эффективны при устранении доброкачественной формы HPPD 1-го типа и могут ослабить симптомы при 2-м типе ^[10][42]. Клоназепам может использоваться при возникновении HPPD после употребления каннабиса, что снижает интенсивность зрительных галлюцинаций ^[31]. Однако продолжительное лечение с приёмом больших доз препарата может вызывать зависимость, поэтому врачи назначают краткосрочные курсы в периоды обострения ^[9][10].
• Нейролептики первого поколения (например, Галоперидол, Трифлуоперазин, Перфеназин, Сульпирид, Зуклопентиксол). Эффективно устраняют зрительные галлюцинации. Если у пациента не отмечается экстрапирамидная симптоматика (нарушение двигательной активности мышц, лекарственный паркинсонизм, внутренняя потребность постоянно двигаться), ему могут назначить низкие дозы Галоперидола достаточно долгое время ^[14][37].
• Антиконвульсанты (например, Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Окскарбазепин, Габапентин, Топирамат, Ламотриджин). Их используют в комплексной терапии при волнообразном течении HPPD по типу «зрительных приступов» ^[14].

Ранее в терапевтической практике лечения HPPD также использовали атипичные нейролептики и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), однако они, вопреки ожидаемому эффекту, показали обратный результат. Например, СИОЗС ухудшает течение депрессии и усиливает зрительные образы ^[44]. Атипичные нейролептики не рекомендуются к применению, так как они или не оказывают терапевтического действия, или осложняют течение HPPD ^[16][19]. Однако в некоторых случаях пациенту могут назначить небольшие дозы Арипипразола после употребления ПАВ вместе с алкоголем ^[41].

Если все перечисленные выше лекарства оказываются неэффективными, т. е. у пациентов наблюдается хроническое упорное непрерывное течение HPPD, назначают препараты второй линии (иногда их сочетают с основными лекарствами):

• Налтрексон — антагонист опиоидных рецепторов. Его не назначают сразу, так как длительный приём Налтрексона может привести к синдрому отмены. При этом длительное блокирование опиоидных рецепторов способно увеличить их количество и усилить тягу к наркотикам, что также повышает риск передозировки, если пациент всё же сорвётся. Среди побочных эффектов Налтрексона также можно выделить нарушения сна, головные боли и усталость ^[9].
• Блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы — эффективны при сочетании HPPD 2-го типа и тревожных расстройств. Они снижают выраженное беспокойство, связанное с появлением зрительных нарушений ^[9][10].

Нелекарственная терапия

Психотерапия эффективна только как дополнительный метод лечения в неострой фазе HPPD, а также для адаптации при хроническом течении ^[41]. В рамах этого метода используют:

• когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) — помогает снизить уровень стресса и тревоги, вызванной возвращающимися расстройствами восприятия;
• техники прогрессивной релаксации и управления дыханием — позволяют справиться со страхами и контролировать тревогу;
• техники «майндфулнес» (медитации, осознанные движения и т. д.) — могут быть полезны в принятии заболевания и снижении страха перед галлюцинациями, так как в большинстве случаев при HPPD человек осознаёт их болезненную природу;
• групповую терапию — помогает лучше адаптироваться к симптомам болезни и удержать пациента от других форм зависимостей.

Групповая терапия

Врач также может назначить транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). Её используют и как самостоятельный метод, и как часть комплексной терапии в сочетании с приёмом лекарств ^[5]. ТМС может быть эффективна, когда остальные методы неприменимы или не дали необходимого результата. Считается, что правильно подобранная стимуляция зон мозга способна тормозить избыточное возбуждение коры, избавляя от устойчивой депрессии и хронических болей. К сожалению, аппаратура, которая необходима для проведения процедуры, есть далеко не во всех клиниках, что также влияет на её цену, поэтому позволить себе сеанс ТМС могут не все. Кроме того, этот метод имеет ряд противопоказаний и может вызывать неприятные ощущения у пациента.

ТМС

Важным элементом комплексной терапии является изменение образа жизни: отказ от алкоголя, избегание стрессовых ситуаций и соблюдение режима сна и отдыха способны повысить стрессоустойчивость, а в сочетании с медикаментозным лечением дают хороший терапевтический эффект ^[41].

HPPD 1-го типа имеет благоприятный прогноз: интенсивность симптомов со временем снижается и пациент выздоравливает. Галлюцинации возвращаются редко, при этом пациент может их самостоятельно контролировать ^[10]. В свою очередь HPPD 2-го типа зачастую осложняется хроническим течением с присоединением депрессивной и тревожной симптоматики. Галлюцинации, как правило, возникают чаще, а их интенсивность воздействия со временем нарастает, при этом пациент не может их контролировать ^[9]. Даже при наступлении плато возможно возникновение внезапных симптомов.

Если болезнь сопровождается аурой, при HPPD 1-го типа человека обычно беспокоит чувство растерянности и лёгкое недоумение, также возможно слабое чувство деперсонализации и дереализации, а при 2-м типе аура носит «взрывной» характер, вызывая глубокое отчуждение, острую деперсонализацию и дереализацию.

Профилактика HPPD

Исходя из причин возникновения болезни, избежать её развития можно при отказе от приёма всех видов ПАВ. Меры вторичной профилактики предполагают исключение триггеров, которые могут ухудшить течение HPPD или вызвать нарушения восприятия: употребление алкоголя, курение марихуаны, сильный стресс и специфические виды сексуальной активности, которая имела место в момент употребления галлюциногенов.