Постоянная боль после удаления межпозвонковой грыжи: случай успешного лечения

К нейрохирургу-алгологу обратилась 31-летняя пациентка.

Женщину беспокоили постоянная интенсивная боль в правой ноге, онемение пальцев правой стопы, повышенная чувствительность кожи к прикосновениям, изменение её цвета и отёчность. Интенсивность боли достигала 8–9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов обозначает отсутствие боли, а 10 баллов — максимальная боль.

Боль усиливалась от любого лёгкого прикосновения к ноге. Ранее назначенная терапия не облегчала состояние. Всё это снижало качество жизни пациентки.

Несколько лет назад женщину беспокоили выраженная боль в правой ноге, онемение и незначительная мышечная слабость. В 2024 году пациентке провели эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска L5–S1 у пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

После хирургического лечения симптомы не прошли полностью: боль сохранилась в прежнем распространении, продолжали беспокоить нарушения чувствительности.

Контрольная МРТ пояснично-крестцового отдела после удаления грыжи показала, что защемления нервных корешков не было, поэтому интенсивная боль сохранялась без признаков механического сдавления нервных структур.

В дальнейшем пациентка проходила длительную восстановительную и медикаментозную терапию, включавшую витамины группы B (Мильгамму), Тиоктовую кислоту и Ипидакрин. Дополнительно ей делали различные инъекции, чтобы уменьшить хронический болевой синдром. Все эти меры не обеспечили значимого устойчивого улучшения.

В 2025 году из-за сохраняющейся интенсивной боли пациентке провели пробную нейростимуляцию с временной имплантацией нейростимулирующей системы. С помощью электрических импульсов воздействовали на определённые структуры нервной системы, изменяя передачу и восприятие болевых сигналов. Несмотря на проведённое вмешательство, в течение тестового периода клинически значимого уменьшения боли не наблюдалось. Результат пробной нейростимуляции был расценён как отрицательный.

Сопутствующих патологий не было.

При первичном осмотре пациентка самостоятельно передвигалась, выраженного двигательного неврологического дефицита не было, однако отмечались значительные сенсорные и вегетативно-сосудистые изменения со стороны правой ноги. У женщины была снижена чувствительность в области пальцев правой стопы, также отмечалась повышенная болезненность при лёгком прикосновении к коже правой ноги — механическая аллодиния. Визуально определялись умеренная отёчность правой ноги и синюшный оттенок кожи.

На основе клинической картины врач предположил нейропатический и симпатически поддерживаемый компоненты хронической боли.

Из-за отёка и синюшности правой ноги женщине сделали УЗИ вен, но патологии не выявили. Уделили особое внимание сочетанию боли с аллодинией, изменением цвета кожи и отёком, так как подобные проявления встречаются при хронической нейропатической боли с вегетативными нарушениями, включая комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Имеющиеся данные позволяли предполагать участие симпатической нервной системы, однако их не хватало для окончательного подтверждения диагноза. Отсутствие компрессии нервов на МРТ и нормальное состояние вен заставили искать другие причины сохраняющейся сильной боли.

Синдром персистирующей спинальной боли II типа (PSPS-T2) после эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска L5–S1. Хронический выраженный болевой синдром правой ноги с нейропатическими и вегетативно-сосудистыми проявлениями.

Из-за долгой боли и неэффективности прошлых методов врач вместе с пациенткой принял решение о проведении интервенционного лечения, учитывая возможный нейропатический и симпатический характер боли. Под контролем рентгена женщине выполнили две процедуры. Сначала провели интерламинарную эпидуральную инъекцию на уровне L5–S1, введя лекарство в пространство около оперированного диска, чтобы уменьшить воспаление и раздражение корешков.

На втором этапе сделали правостороннюю поясничную симпатическую блокаду на уровне L3: из-за отёка, синюшности кожи и аллодинии врачи заблокировали правый поясничный симпатический ствол, чтобы временно прервать нервные импульсы, поддерживающие боль.

Сочетание этих методов выбрали из-за долгой истории болезни и отсутствия защемления нервов на МРТ.

Сразу после процедур женщина отметила, что боль в правой ноге полностью прошла.

Спустя 9 месяцев после лечения пациентка сообщила, что болевой синдром больше не возникал. Достигнутый результат сохранился и в отдалённом периоде. Поскольку обе процедуры выполнили в рамках одного этапа лечения, выделить самостоятельный вклад каждой из них нельзя.

Этот клинический случай показывает, что диагностировать и лечить хроническую боль после удаления грыжи диска сложно. Особенностью наблюдения стало то, что на послеоперационной МРТ не зафиксировали сдавления нервных корешков, сильная боль достигала 8–9 баллов, а у пациентки наблюдались аллодиния, отёк и изменение цвета кожи правой ноги, при этом пробная нейростимуляция дала отрицательный результат.

Несмотря на длительное течение болезни и то, что эффекта от прежнего лечения не было, сочетание эпидуральной инъекции и поясничной симпатической блокады привело к полному регрессу боли.

Эта ситуация показывает, что у пациентов после операций на позвоночнике боль часто сохраняется без сдавления нервных структур, поэтому врачам необходимо учитывать нейропатические и вегетативно-сосудистые компоненты.