Гименолепидоз - симптомы и лечение

Гименолепидоз (Hymenolepiasis) — это паразитарное заболевание, вызываемое ленточным червём Hymenolepis nana, который нарушает работу кишечника.

Hymenolepis nana [14]

Впервые о гименолепидозе сообщил Теодор Бильхарц в 1851 году, когда нашёл паразита в кишечнике погибшего каирского мальчика. В 1873 году возбудитель обнаружили в США, в 1879 — в Италии, а в 1890 — в России ^[1][5][11].

Краткая характеристика возбудителя

Таксономия:

• Домен — Эукариоты
• Царство — Животные
• Тип — Платигельминты
• Класс — Цестоды
• Отряд — Циклофиллиды
• Семейство — Гименолепиды
• Род — Гименолепис
• Вид — Гименолепис нана (Hymenolepis nana, Н. Nana) ^[5].

Н. nana — это один из самых мелких представителей ленточных паразитов человека (цестод) длиной всего 1,5–3 см (иногда 0,5–5 см) и шириной 0,5–1 см. У него есть маленькая головка (сколекс), на которой располагаются 4 присоски и выдвигающийся хоботок с венчиком из 20–30 крючьев. От головки также отходит тонкая шейка и 200–300 члеников.

Гименолепис является гермафродитом, т. е. у него есть и мужские, и женские клетки. В процессе жизни членики, полностью заполненные маткой с яйцами, созревают, отделяются от тела червя, постепенно опускаются по пищевому тракту и выходят в окружающую среду, попутно выделяя заразные яйца в просвет самого кишечника ^{[1][2][10][13]}.

Жизнеспособность яиц зависит от условий окружающей среды:

• при высушивании около 55 °C они погибают в течение получаса;
• на руках — через полтора часа;
• на земле и в фекалиях — через 5 дней, если находятся на солнце, но в тени яйца могут выживать до 2 недель;
• в сливных водах — до 3 недель;
• в водоёме при температуре от +18 °C до +25 °C — до месяца.

Для Н. Nana организм человека выступает как промежуточным, так и окончательным хозяином, т. е. червь самодостаточен в своём развитии. Взрослый паразит живёт в тонком кишечнике и постоянно производит яйца, которые уже являются заразными, поэтому им не нужно «дозревать» извне. Они могут вообще не покидать кишечник и прямо там начать новый цикл, т. е. развивается аутоинвазия — самозаражение изнутри. Далее яйца раскрываются и из них выходят личинки — онкосферы. Они внедряются в ворсинки кишечника, через которые всасываются питательные вещества, и живут там 5–7 дней, постепенно превращаясь в личинки следующей стадии — цистицеркоиды. Они активно разрушают ворсинки, затем выбираются в просвет кишечника, прикрепляются к его стенке и примерно за две недели вырастают во взрослых червей, способных снова производить яйца. Таким образом, весь цикл от яйца до взрослого паразита занимает 20–25 дней, и он может повторяться внутри организма без повторного заражения.

Цикл инвазии [14]

Срок жизни паразита, как правило, не превышает 2–3 месяцев, однако из-за постоянных заражений и самозаражений инвазия может протекать годами, причём развитие паразитов идёт асинхронно, т. е. в организме человека одновременно могут сосуществовать яйца, онкосферы, личинки и взрослые особи. Иногда в кишечнике одного человека находится до 2 тыс. паразитов, но чем больше количество, тем меньше их размер ^[13].

Иногда личинки развиваются в насекомых (хрущаках), блохах и грызунах. Все они могут заразить человека. При этом гименолепис редко живёт в организме человека, уже заражённого аскаридами, так как они являются антагонистами ^[1][3].

В редких случаях у человека возможно паразитирование другого вида гименолеписа — крысиного цепня (Hymenolepis diminuta). В отличие от Н. Nana, у него нет хоботка с крючьями. Кроме того, ему обязательно нужен промежуточный хозяин, например блоха или жук. Человек может заразиться, только если случайно проглотит заражённое насекомое, что происходит крайне редко ^[9][11][13].

Распространённость гименолепидоза

Гименолепис выявляют по всему миру, примерная частота заражений составляет около 75 млн случаев ^[9][10]. Однако чаще всего паразит встречается в тёплых странах: в Азии, Латинской Америке, Иране, Афганистане, Пакистане и Северной Африке.

В России заболевание распространено на Северном Кавказе и в южных регионах, но из-за миграции населения случаи заражения регистрируют и в других регионах.

Чаще болезнь выявляют у жителей городов, что связано с высокой плотностью населения и постоянным тесным контактом между людьми в транспорте, магазинах и других общественных местах. В группу риска также входят дети и подростки, так как они реже соблюдают правила гигиены, пациенты со сниженным иммунитетом, жители бараков и люди с более низким социально-экономическим статусом ^[3][5][11].

Причины развития гименолепидоза

Основным источником заражения является человек. Однако сейчас всё больше говорят о возросшей роли грызунов в передаче паразита, особенно в бедных странах с низким уровнем гигиены ^[3].

Заражение происходит фекально-оральным путём, т. е. яйца паразита попадают в рот человека через грязные руки, загрязнённую пищу, воду или предметы обихода.

При аутоинвазии повторное заражение может произойти сразу же после того, как яйца вышли из организма с калом и попали обратно в рот, независимо от того, как долго они находились в окружающей среде. Именно поэтому заражение часто становится затяжным и трудноизлечимым ^[13].

Перенесённое заболевание практически не формирует иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заражения ^[1][5].

Достаточно часто заражение паразитом протекает бессимптомно (или почти бессимптомно) ^[1][11]. В этих случаях заболевание находят случайно или человек выздоравливает, так и не узнав, что был болен. Если же иммунитет не справляется, заболевание прогрессирует, и тогда появляются более выраженные симптомы заражения. Вероятность выздоровления зависит от иммунного статуса: у пациентов с иммунодепрессией (ВИЧ-инфекцией, онкологией и т. д.) болезнь будет неуклонно развиваться ^[1][11].

В первую очередь пациенты с гименолепидозом жалуются на проблемы с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). У них появляется обильное слюноотделение, тошнота и отсутствие аппетита, иногда присоединяется изжога, рвота, вздутие, метеоризм и урчание, дискомфорт и боль в различных участках живота разной интенсивности. При этом боль не связана с приёмом пищи. Также учащается стул и меняется его консистенция: он становится кашицеобразным с частицами непереваренной пищи, слизью и иногда примесью крови ^[5][10].

Из-за длительного расстройства пищеварения нарушается обмен веществ, поэтому пациент теряет вес, становится слабым, апатичным и раздражительным. У него снижается работоспособность, нарушается сон и ухудшается память. При недостатке микроэлементов также могут появиться мышечные судороги, в редких случаях — эпилептиформные припадки (приступы, похожие на эпилепсию, но не связанные с ней) ^[11].

Судорожные приступы

К характерным симптомам также относятся проявления со стороны кожи: зуд, красные высыпания и крапивница. Иногда может развиваться вазомоторный ринит и отёк Квинке. У некоторых пациентов наблюдается небольшое повышение температуры (до 38 °C).

Отёк Квинке

Гименолепидоз у беременных может сопровождаться внутриутробной задержкой роста плода, возникновением анемии и симптомами раздражения ЖКТ. В дальнейшем у ребёнка повышается риск развития аллергии ^[6].

К признакам гименолепидоза у маленьких детей относятся плохой набор веса, авитаминоз, анемия, беспричинные судороги, задержка нейро-психического, физического и полового развития, т. е. у них заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых и подростков ^[6][8].

Паразит попадает в организм двумя путями: извне, когда яйца заносятся в рот через грязные руки, еду или воду, или изнутри — яйца, не покидая кишечник, сразу начинают новый цикл развития (аутоинвазия). Далее личинки внедряются в ворсинки кишечника и механически разрушают их. Повзрослев, паразиты прикрепляются к слизистой оболочке с помощью крючьев и присосок.

Гименолепис в тонком кишечнике

С течением времени количество паразитов увеличивается, из-за чего повреждение слизистой оболочки кишечника усиливается: появляется кровоточивость, в ранки проникают бактерии. Всё это нарушает пищеварение и нормальную микрофлору. У человека развивается дисбиоз, дефицит витаминов и микроэлементов ^[12].

В ряде случаев личинки способны проникать за пределы кишечной стенки, например в близлежащие лимфоузлы, вызывая их воспаление и отёк. У детей на этом фоне нередко увеличивается печень ^[3].

Помимо прямого механического повреждения, H. nana оказывает системное воздействие на весь организм: иммунная система реагирует на чужеродные частицы, что приводит к развитию аллергии. Одновременно с этим паразит подавляет иммунитет, что в итоге позволяет ему длительно существовать в организме ^[1][3][5].

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гименолепидоз входит в группу заболеваний «Другие инвазии, вызванные цестодами» под кодом В71.0.

Саму болезнь классифицируют по нескольким характеристикам:

1. По типу выделяют:

• типичную (манифестную) форму — сопровождается характерными симптомами;
• атипичную (латентную) форму — протекает без симптомов.

2. По степени тяжести:

• лёгкую форму;
• среднетяжёлую форму;
• тяжёлую форму.

3. По характеру течения:

• без осложнений;
• с осложнениями.

4. По длительности:

• острую форму — длится до 2 месяцев;
• хроническую форму — протекает более 2 месяцев ^[5].

К основным осложнениям относятся:

• гнойно-воспалительные заболевания кишечника — мезентериальный лимфаденит, гастродуоденит, обострение язвенной болезни, парапроктит, тифлит, аппендицит и сфинктерит, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, болью в животе, повышением температуры, снижением артериального давления и выраженной интоксикацией;
• анемия — вызывает слабость, бледность, повышение утомляемости, тахикардию, жжение языка, чувство онемения кожи ног и др.;
• астено-невротический синдром — проявляется снижением работоспособности, повышенной нервозностью, утомляемостью, нестабильностью психики, умеренным повышением температуры, нарушениями сна, снижением аппетита и головными болями ^[5];
• злокачественные новообразования кишечника — встречаются редко ^[6][7].

Как показывает практика, чаще всего гименолепидоз осложняется анемией и астено-невротическим синдромом.

При подозрении на гименолепидоз следует обратиться к инфекционисту, желательно с дополнительной подготовкой по паразитологии. На приёме врач расспросит о жалобах, обращая особенное внимание на симптомы расстройства ЖКТ и кожные высыпания. Он также уточнит у пациента, не выезжал ли он в последнее время в тёплые страны.

Основной метод диагностики гименолепидоза — анализ кала под микроскопом. Для этого берут материал минимум из пяти участков одной порции кала и применяют специальные методы обогащения, которые повышают вероятность обнаружения яиц паразита. Так как яйца выделяются не постоянно, а периодами, анализ необходимо сдавать не менее 3 раз с интервалом в 2 недели. Кал следует доставить в лабораторию не позднее чем через 3 часа после сбора или использовать специальный консервант, иначе личинки выйдут из яиц и микроскопия их не обнаружит ^[11]. Кроме того, вероятность ложноотрицательного результата повышается при присоединении бактериальной инфекции, так как она разрушает яйца ^[13].

Гименолепис в кале [15]

Помимо анализа кала, врач может назначить общий анализ крови. При гименолепидозе он нередко показывает умеренное повышение уровня эозинофилов (клеток, которые реагируют на паразитарное заражение) и снижение гемоглобина ^[1][3][11]. В ряде случаев также отмечается повышение печёночных ферментов и билирубина, а также снижение уровня белков и факторов свёртывания крови.

В копрограмме (развёрнутом анализе кала) обнаруживаются признаки нарушения переваривания пищи, слизь, лейкоциты, эритроциты и споры грибов.

Дифференциальная диагностика

Поскольку симптомы гименолепидоза схожи со многими другими заболеваниями, необходимо их исключить. В первую очередь — паразитарные инвазии, вызванные иным возбудителем, кишечные инфекции (сальмонеллёз, дизентерию, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.), а также болезни ЖКТ неинфекционной природы, например гастрит, язву, панкреатит, колит или пищевую непереносимость ^[1][3][11].

При необходимости врач может назначить дополнительные инструментальные исследования: гастроскопию (ФГДС) при подозрении на язвенную болезнь или колоноскопию (ФКС) при подозрении на колит.

В первую очередь терапия направлена на полное очищение кишечника от паразита. Для этого назначают Празиквантел (Бильтрицид) или Никлозамид (не зарегистрирован в России). Препараты действуют только на оформившуюся ленточную форму паразита в просвете кишечника, поэтому курсы лечения должны быть многократными — 3–5 и более курсов с интервалом в неделю. Это позволяет лекарству воздействовать на тех паразитов, которые в начале лечения всё ещё развивались в ворсинках тонкого кишечника.

Параллельно с терапией необходимо проводить полный объём санитарно-эпидемиологических мероприятий, чтобы избежать заражения извне ^[13]. К ним относятся:

• короткая стрижка ногтей;
• утреннее и вечернее подмывание;
• проведение неоднократной влажной уборки квартиры с применением мыльных растворов (особое внимание следует уделить дверным ручкам в уборной, так как именно на них чаще всего оседают яйца).

Дополнительно используют вспомогательные методы лечения:

• механически и химически щадящую диету — рекомендуется принимать мягкую пищу с исключением солений, жирной, жареной, острой и копчёной еды;
• ферментную заместительную терапию, желчегонные средства и средства для нормализации моторики ЖКТ — помогают улучшить пищеварительные процессы;
• пребиотики, пробиотики и эубиотики — позволяют нормализовать микрофлору кишечника ^[12].

При этом ни в коем случае нельзя использовать различные нетрадиционные методы лечения и БАДы. Также врачи не рекомендуют применять энтеросорбенты (Полисорб, Энтеросгель, активированный уголь и др.), так как они снижают концентрацию действующего химиопрепарата и замедляют процесс выздоровления.

Терапию при беременности зачастую откладывают и проводят уже после родов и окончания кормления. Однако, если женщину беспокоят сильные симптомы со стороны ЖКТ, врач в индивидуальном порядке рассматривает возможные варианты лечения.

После выздоровления пациенты ещё в течение полугода проходят диспансерное наблюдение у инфекциониста: каждые полтора месяца они сдают кал на яйца гельминтов. В редких случаях очищение организма от паразита затягивается и курсы могут достигать одного года и более. Вероятно, это связано с некачественными препаратами или нарушением санитарных мероприятий ^[1][3].

В случае лёгкой инвазии пациент, как правило, быстро восстанавливается, а при запущенных случаях и развитии осложнений может потребоваться восстановительный курс под наблюдением гастроэнтеролога и диетолога ^[3].

Обычно у людей с нормальным иммунитетом своевременное лечение гименолепидоза обеспечивает благоприятный прогноз: они полностью выздоравливают. Если же у пациента снижен иммунитет или дополнительно диагностирована выраженная патология ЖКТ, ситуация сложнее: лечение длится дольше, кроме того, у него повышается риск развития осложнений.

Профилактика гименолипедоза

Необходимо помнить, что гименолепидоз — это контактный гельминтоз, т. е. он легко передаётся от человека к человеку, поэтому при выявлении болезни необходимо обследовать всю семью и других людей, с которыми контактировал пациент. Также важно провести влажную уборку и кварцевание всех помещений, которые посещал больной.

Кроме того, необходимо регулярно организовывать санитарно-гигиеническое обучение населения и рассказывать детям о правилах личной гигиены. Малыши должны понимать, почему важно мыть руки перед едой, после посещения туалета и общественных мест, чем опасно кусание и облизывание пальцев и по какой причине не стоит пользоваться чужими предметами личной гигиены ^{[1][3][4][13]}.