Галакторея - симптомы и лечение

Галакторея (Galactorrhea) — это состояние, которое проявляется выделением молока или молокообразной жидкости из молочных желёз у женщин вне периода лактации, а также у мужчин. Может возникать как спонтанно, так и при нажатии на соски, и часто сопровождается другими симптомами, такими как изменения менструального цикла или бесплодие.

Галакторея не является самостоятельным заболеванием, это скорее симптом, указывающий на возможные нарушения в организме ^[1][8].

Распространённость

Галакторея, или неадекватная лактация, — относительно распространённая проблема, которая встречается примерно у 20–25 % женщин ^[13][14].

Причины и факторы галактореи

По причинам галакторея может быть двух типов: 

• Связанная с гиперпролактинемией — повышенным уровнем пролактина (гормона, который вырабатывается в гипофизе и стимулирует выработку молока). Такая галакторея встречается чаще всего. 
• Не связанная с гиперпролактинемией. В некоторых случаях молоко может выделяться при нормальном уровне пролактина, например при повышенной чувствительности молочной железы к пролактину. В этом случае даже нормальный уровень пролактина может привести к галакторее ^[15]. А иногда причина галактореи остаётся неясной.

Гиперпролактинемия, в свою очередь, может быть вызвана множеством факторов:

1. Физиологические факторы:

• Беременность и лактация. При этих состояниях повышенный пролактин является нормой: он запускает лактацию. Беременные женщины могут лактировать уже во втором триместре и продолжать вырабатывать молоко до двух лет после прекращения грудного вскармливания. Выделения из груди в течение года после окончания грудного вскармливания считается нормой. Но если это состояние приносит дискомфорт женщине, его можно корректировать ^[13].
• Стресс и физическое напряжение. Могут вызвать временное увеличение уровня пролактина и, как следствие, галакторею ^[2]. Такие скачки пролактина не всегда удаётся зафиксировать лабораторно или они настолько кратковременны, что при повторном исследовании пролактин уже в норме.

2. Патологические состояния:

• Некоторые заболевания:
• опухоли гипофиза и гипоталамуса (например, пролактинома, непролактинсекретирующая опухоль гипофиза) и инфильтративные нарушения стебля гипофиза или гипоталамуса ^[4];
• гипотиреоз;
• надпочечниковая недостаточность (в том числе врождённая дисфункция коры надпочечников);
• цирроз печени;
• хроническая почечная недостаточность;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ^[8].
• Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты могут повышать уровень пролактина и вызывать галакторею как побочный эффект. К ним относятся:
• антипсихотики;
• антидепрессанты;
• противоэпилептические препараты;
• опиоиды;
• гормональные контрацептивы (эстроген и прогестерон, содержащиеся в оральных контрацептивах и инъекционном контрацептиве медроксипрогестерона) ^[14];
• противорвотные средства, например Метоклопрамид ^[1].

Опухоль гипофиза

Важно, что гиперпролактинемия не всегда приводит к галакторее, т. е. даже если пролактин повышен, галактореи может не быть.

Галакторея может быть не только физически неприятна, но и указывать на серьёзные нарушения в организме. Важно знать, как она проявляется, для своевременной диагностики и лечения ^[10].

Галакторея — это выделения из сосков. Они могут быть прозрачными, белыми или желтоватыми и варьироваться по количеству — от нескольких капель до обильных выделений. Важно отметить, что выделения могут происходить как спонтанно, так и при нажатии на сосок. Если они появляются без видимой причины, это может быть признаком нарушения гормонального фона ^[8].

Галакторея может сопровождаться другими жалобами, но все они относятся к основному заболеванию, т. е. это не симптомы самой галактореи, а проявления того заболевания, которое её вызвало. К таким жалобам относятся:

• Изменения менструального цикла. У женщин галакторея часто сопровождается такими изменениями, как нерегулярные менструации, аменорея (отсутствие менструаций) или дисменорея (болезненные менструации). Они могут указывать на гормональные сбои, связанные с повышением уровня пролактина ^[2].
• Снижение либидо. Возможно и у женщин, и у мужчин с галактореей.
• Головные боли и нарушения зрения. Могут сопутствовать галакторее, если она связана с большой опухолью гипофиза (например, пролактиномой), которая давит на зрительный перекрёст ^[9]. Эти симптомы могут возникать как у женщин, так и у мужчин, они требуют немедленного обращения к врачу для диагностики и возможного лечения ^[11].

Развитие галактореи обычно связано с повышенным уровнем пролактина. Механизм при этом будет зависеть от фактора:

• Пролактиномы. Это доброкачественные опухоли гипофиза, которые вырабатывают пролактин, поэтому они могут привести к значительному увеличению уровня этого гормона в крови ^[10].

Механизм галактореи при пролактиноме [17]

• Гормональные нарушения. Пролактин может повышаться из-за дисбаланса других гормонов. Например, из-за недостатка гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 (при гипотиреозе) повышается уровень тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). Высокий ТРГ, в свою очередь, стимулирует лактотрофы гипофиза (клетки, вырабатывающие пролактин), что приводит к гиперпролактинемии и нередко к галакторее ^[4][8][10].
• Стресс. Патогенез галактореи включает также влияние центральной нервной системы. Стресс и эмоциональные переживания могут активировать гипоталамус, который регулирует секрецию пролактина через подавление дофамина. При снижении уровня дофамина увеличивается секреция пролактина, что может приводить к галакторее ^[8].
• Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты, такие как антипсихотики и антидепрессанты, могут вызывать галакторею как побочный эффект. Эти препараты блокируют дофаминовые рецепторы, что ведёт к повышению уровня пролактина ^[8].

Патогенез галактореи многогранен и включает в себя взаимодействие различных гормонов, нервной системы и внешних факторов. Понимание этих механизмов необходимо для диагностики и лечения этого состояния ^[8][9].

Условно галакторею можно разделить:

1. По происхождению:

• Первичная галакторея — возникает без явных заболеваний или нарушений. Часто связана с физиологическими изменениями, такими как беременность или лактация.
• Вторичная галакторея — развивается на фоне заболеваний или состояний, таких как гипотиреоз, пролактиномы или приём некоторых медикаментов ^[8][10].

2. По клинической форме:

• Физиологическая галакторея — выделения не сопровождаются другими симптомами и могут возникать в период стресса или после физической нагрузки.
• Патологическая галакторея — выделения сопровождаются другими симптомами (например, изменением менструального цикла) и требуют медицинского вмешательства ^[8][10].

Степени выраженности галактореи:

• 1-я степень — капельное выделение секрета при надавливании на околососковую область;
• 2-я степень — выделение секрета в виде струи при надавливании;
• 3-я степень — самопроизвольное выделение секрета ^[1].

Так как галакторея чаще всего связана с повышенным уровнем пролактина, приведём классификацию патологической гиперпролактинемии:

1. Опухолевая. Связана с опухолями гипофиза, которые вырабатывают пролактин (например, пролактиномой).
2. Связанная с воздействием на ножку гипофиза (опухолевые образования, кисты, гранулематозные и инфильтративные заболевания гипоталамо-гипофизарной области).
3. Неопухолевая:

• гиперпролактинемия из-за соматических заболеваний и состояний: гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и др.;
• ятрогенная (лекарственная);
• мдиопатическая (с неизвестной причиной) ^[1].

Галакторея сама по себе не представляет большой угрозы для здоровья, но она может быть симптомом более серьёзных заболеваний, например пролактиномы, заболеваний щитовидной железы и др. Если не обратиться за медицинской помощью, эти состояния могут спровоцировать развитие разных осложнений ^[4][8][9]. Например:

• У женщин повышение уровня пролактина может привести не только к менструальным нарушениям, но и к бесплодию, так как высокий уровень пролактина подавляет овуляцию, что затрудняет зачатие. Это может стать серьёзной проблемой для женщин, планирующих беременность ^[8]. Также длительная гиперпролактинемия может привести к остеопорозу ^[8][9][11].
• У мужчин гиперпролактинемия может вызвать импотенцию, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие из-за олигоспермии (уменьшения количества сперматозоидов в эякуляте) и гинекомастию ^[9]. 
• Как у женщин, так и у мужчин очень большие опухоли гипофиза (более 10 мм) могут сдавливать другие клетки гипофиза или ножку гипоталамо-гипофизарной системы и вызывать гипопитуитаризм (снижение секреции одного или более гормонов передней доли гипофиза). В редких случаях при апоплексии гипофиза (кровоизлиянии в опухоли) возможна полная утрата зрения ^[11].

Чтобы не допустить этих состояний, при появлении галактореи важно обратиться к врачу для диагностики и выбора адекватного лечения. Своевременное вмешательство поможет избежать серьёзных последствий и улучшить качество жизни пациента ^[9][10].

Если появились выделения из молочных желёз, не связанные с лактацией, нужно обратиться к маммологу или эндокринологу. Но в целом этим заболеванием часто занимается междисциплинарная команда, состоящая из рентгенолога, эндокринолога, нейрохирурга, невролога и терапевта.

Диагностика галактореи и её причин — это многоступенчатый процесс, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Своевременное обращение к врачу и комплексный подход к диагностике помогут выявить причины галактореи и выбрать наиболее эффективную тактику лечения ^[8][10].

Сбор анамнеза

Первым шагом в диагностике галактореи является тщательный сбор анамнеза (истории жизни и болезни). Врач на приёме спросит, когда начались выделения из молочных желёз, каков их характер (количество, цвет, консистенция), есть ли сопутствующие симптомы, такие как головные боли, изменения менструального цикла или нарушения либидо. Также уточнит информацию о принимаемых лекарствах, так как некоторые медикаменты могут вызывать галакторею ^[2][8].

Физикальное обследование

После сбора анамнеза врач проведёт физикальное обследование. В первую очередь исследует молочные железы — слегка надавит на них, чтобы определить наличие выделений. При этом оценит количество выделений, их консистенцию и цвет. Также проверит наличие уплотнений, болезненности или изменений кожи желёз. Это поможет исключить возможные опухоли или воспалительные процессы ^[1].

Кроме этого, при общем осмотре врач оценивает:

• неврологический статус, в том числе поля зрения, так как их нарушение может указывать на опухоль гипофиза;
• щитовидную железу.

Лабораторные исследования

Одним из ключевых этапов диагностики является анализ уровня пролактина в крови. Повышенный уровень этого гормона может указывать на пролактиному или другие эндокринные нарушения.

Также может быть назначен:

• Общий анализ крови. Это базовое исследование для диагностики воспаления, онкологических заболеваний и т. д.
• Анализ на уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), чтобы исключить гипотиреоз, который может вызывать галакторею.
• Анализ на ХГЧ, чтобы исключить беременность ^[8][10].

Дополнительно у пациентов с галактореей и умеренно повышенным уровнем пролактина (25–150 мкг/л, или 500–3000 мМЕ/л) может быть назначен анализ на макропролактин (неактивную форму пролактина). Повышение макропролактина в редких случаях может вызвать галакторею, однако лечение в таких случаях не требуется. Анализ на макропролактин помогает избежать назначения лишних лекарств ^{[5][6][11][16]}.

Инструментальная диагностика

• МРТ головного мозга. При галакторее важно исключить наличие опухолей гипофиза. Для этого врач может назначить МРТ головного мозга. Его проводят после исключения вторичных причин гиперпролактинемии или при первичном подозрении на имеющуюся опухоль (например, при сопутствующей головной боли и нарушении полей зрения) ^[8][10]. Рутинное проведение МРТ турецкого седла беременным пациенткам с опухолями гипофиза не проводится ^[8].
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз и маммография. Могут выполняться, если есть подозрение на патологию молочных желёз.

Маммография

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач также будет исключать другие заболевания и состояния, которые могут сопровождаться повышением пролактина, среди них:

• акромегалия;
• стимуляция молочных желёз;
• бронхогенная карцинома;
• ожоги;
• хирургия молочной железы;
• краниофарингиома (доброкачественная опухоль головного мозга в области гипофиза);
• болезнь Кушинга;
• повреждение грудной клетки;
• лимфома;
• пузырный занос;
• саркоидоз;
• туберкулёз ^[4].

В зависимости от причины возникновения лечение галактореи может быть консервативным или хирургическим ^[8][10].

Консервативное лечение

Если причиной галактореи стал гормональный дисбаланс (например, на фоне опухоли гипофиза), лечение может включать применение медикаментов, таких как агонисты дофамина (например, Каберголин или Бромокриптин). Эти препараты помогают снизить уровень пролактина и уменьшить симптомы галактореи. Каберголин является препаратом первой линии как наиболее эффективный в отношении нормализации уровня пролактина и уменьшения размеров опухоли ^[8][10].

Снижение дозы применяемого препарата или его отмена рекомендуются не ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии длительной нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли (если именно она была причиной гормонального дисбаланса) или отсутствия опухоли на МРТ головного мозга ^[8]. Также, согласно международным клиническим рекомендациям, агонисты дофамина нужно отменять при наступлении беременности ^[7][18].

При медикаментозной галакторее врач может пересмотреть назначенные препараты и предложить альтернативные средства ^[2][10].

Если причина галактореи кроется в заболеваниях щитовидной железы, например гипотиреозе, то лечение будет направлено на нормализацию функции щитовидной железы с помощью гормональной терапии ^[10].

После достижения нормального уровня пролактина следует ежегодно делать повторные исследования уровня пролактина. Если уровень пролактина не нормализуется, доктор может рассмотреть переход на альтернативный агонист дофамина ^[11].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство может потребоваться при опухоли гипофиза в следующих случаях:

• при увеличении опухоли несмотря на оптимальную схему лечения;
• апоплексии гипофиза;
• непереносимости медикаментозной терапии;
• опухоли размером более 10 мм, которая не реагирует (или плохо реагирует) на лечение агонистами дофамина;
• опухоли размером менее 10 мм, которая не реагирует (или плохо реагирует) на лечение агонистами дофамина, у пациенток, планирующих беременность;
• сдавлении зрительного перекрёста, которое сохраняется на фоне медикаментозного лечения.
• опухоли с кистозным компонентом, не реагирующей на лечение;
• ликворее (истечении спинномозговой жидкости из черепной коробки через естественные отверстия (нос, ухо) или послеоперационные раны) на фоне приёма агонистов дофамина;
• опухоли размером менее 10 мм у пациентов с психическими заболеваниями при наличии противопоказаний к назначению к агонистов дофамина ^[8].

Если галакторея вызвана другими патологическими процессами, например заболеваниями щитовидной железы или почек, может потребоваться операция для коррекции основного заболевания ^[10].

В целом лечение галактореи должно быть комплексным и индивидуализированным, учитывающим все аспекты здоровья пациента. Регулярные проверки и наблюдение у специалиста помогут избежать возможных осложнений и улучшить качество жизни ^[10].

Прогноз галактореи зависит от её причины, тяжести основного заболевания и эффективности его лечения. При наличии серьёзных патологий, таких как опухоли гипофиза, прогноз может варьироваться. В таких случаях важно своевременно диагностировать болезнь и начать лечение, что может значительно улучшить качество жизни пациента и предотвратить осложнения ^[8]. В целом при адекватном лечении основного заболевания прогноз галактореи благоприятный: выделение молока прекращается ^[17].

Профилактика галактореи

Специфических мер профилактики галактореи и гиперпролактинемии не разработано, однако, чтобы снизить их риск, рекомендуется:

• Регулярно проходить медицинские осмотры. Женщинам — делать гинекологические обследования и проверять уровень гормонов, чтобы выявлять возможные нарушения на ранних стадиях ^[1].
• Перед началом приёма новых медикаментов консультироваться с врачом о возможных побочных эффектах, включая риск галактореи ^[12].

Пациентам с гиперпролактинемией, у которых нет показаний к операции, важно находиться под динамическим наблюдением эндокринолога. Периодичность и объём обследований определяются лечащим доктором индивидуально в зависимости от целей лечения конкретного пациента ^[1].