Флегмона лица - симптомы и лечение

Флегмона лица (Phlegmon of the face) — это разлитой гнойно-некротический процесс, затрагивающий различные ткани в области лица.

Флегмона лица

Флегмону не стоит путать с абсцессом. Основное отличие между ними в том, как распространяется воспаление: для абсцесса характерно чётко ограниченное скопление гноя, в то время как флегмона — это более обширное воспаление. Какая именно патология разовьётся, зависит от типа возбудителя, его агрессивности, места и глубины проникновения, а также от состояния иммунной системы человека. Как правило, при флегмоне появляются общие симптомы, такие как лихорадка и утомляемость, а при абсцессе возникает боль при прикосновении к патологическому участку. Однако на ранних стадиях симптомы флегмоны и абсцесса схожи.

По данным статистики, до 60 % пациентов, которые обращаются в стационарные отделения челюстно-лицевой хирургии, страдают воспалительными патологиями. При этом на долю флегмоны лица и шеи приходится 60–80 % от всех таких больных ^[1].

Причиной абсцессов и флегмон является инфекция. Изначально она может развиваться в зубах, ротоглотке, ушах и других областях челюстно-лицевого аппарата, вызывая воспаление этих тканей.

Таким образом, различают флегмоны следующих локализаций:

• одонтогенные (вызванные заболеванием зубов либо тканей, непосредственно прилегающих к ним);
• стоматогенные (связанные с болезнями ротовой полости);
• риногенные (возникающие при патологиях носа и околоносовых пазух);
• тонзилогенные (при заболеваниях миндалин);
• отогенные (при воспалении ушей);
• дерматогенные (при кожных инфекциях);
• лимфаденит-флегмоны (при воспалении лимфоузлов с последующим распространением инфекции на окружающие мягкие ткани, часто возникают при инфекционных заболеваниях в близлежащих областях).

Очаги инфекции также принято делить на одонтогенные (до 98 % больных) и неодонтогенные (до 2 %) ^[1]. Во втором случае инфекция может распространиться через кровь, лимфу и контактным путём из других анатомических структур.

Кроме того, флегмоны могут возникать после инъекций: обычно это связано с нарушением стерильности и проникновением бактерий через место прокола.

Что касается конкретных возбудителей, приводящих к развитию флегмоны, то они достаточно разнообразны. Это аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки и бактероиды. В 65 % случаев речь идёт о сочетанной инфекции — заражении аэробными и анаэробными бактериями одновременно, что усугубляет состояние и осложняет лечение ^[1].

От развития флегмоны никто не застрахован, но вероятность увеличивается при ослабленном иммунитете (например, у пациентов с ВИЧ).

Развитие флегмоны, как правило, начинается с острого воспаления и перехода инфекции из поражённого зуба в мягкие ткани лица.

Симптомы будут зависеть от стадии:

• Начальная стадия. Заболевание начинается с острой боли в области зуба или десны, где возник первичный воспалительный очаг. Боль быстро усиливается, становясь пульсирующей или ноющей. Вскоре к ней добавляется отёк мягких тканей, приводящий к видимому изменению контуров лица. Из-за активного воспаления кожа над отёком краснеет и становится горячей на ощупь.
• Прогрессирование заболевания. Отёк может распространиться на другие области лица. Появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, озноб, общая слабость и плохое самочувствие. В среднем пациенты начинают замечать ухудшение состояния в течение 24–48 часов после появления первых признаков инфекции.

Одним из ярких симптомов флегмоны является увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, особенно шейных и подчелюстных, что указывает на активный ответ иммунной системы на инфекцию.

Увеличенные и воспалённые лимфоузлы

Также при флегмоне возникают и функциональные нарушения: пациенту трудно открывать рот, больно глотать, нарушается чёткость речи ^[2]. Эти симптомы связаны с распространением отёка и воспаления на мышцы и другие соседние структуры.

При поражении области вокруг глаз (орбитальной флегмоне) может наблюдаться отёк век, экзофтальм (выпячивание глазного яблока) и нарушения зрения. Флегмона дна полости рта может проявляться затруднённым открыванием рта (тризмом), болями при жевании и разговоре.

Патогенез флегмоны лица можно рассматривать с точки зрения микробиологических, иммунных и патофизиологических механизмов.

Микробиологические факторы. В начале заболевания активируется патогенная микрофлора, присутствующая в хронических очагах инфекции, например в поражённых зубах или дёснах. Усиление агрессивности бактерий и увеличение их количества способствуют переходу хронического воспаления в острую фазу. Такое обострение может быть вызвано различными факторами, в том числе нарушением оттока экссудата (выпота воспалительного происхождения) из хронических очагов, из-за чего в области воспаления увеличивается количество микробов и продуктов их обмена веществ.

Иммунные факторы. Помимо микробиологических факторов, важную роль в развитии флегмоны играет состояние местного и общего иммунитета. Снижение устойчивости организма, вызванное например переутомлением, переохлаждением или перегреванием, а также перенесёнными вирусными или бактериальными заболеваниями, может способствовать распространению инфекции ^[3].

Патофизиологические факторы. Также значительную роль играют нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в зоне воспаления. Микроциркуляция может нарушаться как при прямом повреждении капилляров (например, при отёке), так и в результате косвенных механизмов, включающих нарушение текучести и свёртываемости крови. Из-за этого к тканям поступает недостаточно кислорода, питательных веществ и воспаление усиливается.

Формирование флегмоны проходит в две стадии:

1. Серозная инфильтрация. Воспалительные клетки и жидкость проникают в подкожную жировую клетчатку.
2. Гнойная стадия с образованием экссудата.

При флегмоне инфекция распространяется через межклеточные пространства и не ограничена конкретным участком, из-за чего воспаление усиливается и поражается много тканей. При определённых условиях, особенно при гнилостно-некротическом характере заболевания, могут расплавляться фасциальные и мышечные ткани с формированием обширных очагов некроза.

Таким образом, развитие флегмоны представляет собой многофакторный процесс, включающий как микробиологические изменения, так и сложные иммунные и патофизиологические реакции организма. Исход заболевания и его тяжесть во многом зависят от состояния местного и общего иммунитета, а также от степени нарушения микроциркуляции и трофических процессов в поражённых тканях.

Флегмоны чаще всего классифицируют по топографическо-анатомическому признаку ^[1]. По этому критерию различают флегмоны нижней и верхней челюсти.

К флегмонам верхней челюсти относят:

• поверхностные флегмоны — располагаются в подглазничной и щёчных областях лица;
• глубокие флегмоны — воспалительно-гнойный процесс затрагивает подвисочные и крыловидно-нёбные ямки (углубление в подвисочной ямке сзади от верхней челюсти).

Крыловидный отросток

Флегмоны, относящиеся к нижней челюсти:

• поверхностные — подчелюстные и околоушно-жевательные;
• глубокие — располагаются в подъязычной области и крыловидно-нижнечелюстном пространстве.

Симптомы флегмон верхней и нижней челюсти практически одинаковы, но могут различаться возможные осложнения: при поражении верхней челюсти может развиться синусит, а в случае с нижней инфекция может распространиться в область шеи.

Также флегмоны классифицируют в зависимости от тяжести симптомов и степени распространённости:

• Флегмоны лёгкой степени. Патологический процесс затрагивает лишь одну анатомическую область, поэтому такие случаи лучше остальных поддаются лечению.
• Средней тяжести. В патологический процесс вовлечены две и более анатомические области челюстно-лицевого аппарата, поэтому отёк более обширный и болезнь протекает тяжелее.
• Тяжёлого течения. Это флегмоны мягких тканей дна полости рта, шеи, лица или комбинация флегмоны височной области с флегмоной подвисочной и крыловидно-нёбной ямками. Такие заболевания отличаются обширным воспалительно-гнойным процессом, что требует серьёзных лечебных мероприятий.

От типа и тяжести заболевания зависит тактика лечения.

Осложнения флегмон челюстно-лицевой области могут быть очень тяжёлыми и требуют срочного и адекватного лечения, включая антибактериальную терапию и, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Ниже приведены наиболее часто встречающиеся осложнения:

• Распространение воспалительного процесса. Воспаление может перейти на соседние области лица и шеи, что может стать причиной отёка, затруднения дыхания и глотания, а также усиления боли.
• Медиастинит. Это воспаление средостения — пространства в центральной части грудной клетки, в которой располагается сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод и лимфатические узлы ^[4]. Встречается редко, но является очень серьёзным осложнением, которое может возникнуть при распространении инфекции из челюстно-лицевой области через лимфатические пути или кровоток. Медиастинит может вызвать сильную лихорадку, острую боль в груди, затруднённое дыхание, учащённое сердцебиение и даже привести к гибели пациента.
• Сепсис. Это ещё одно серьёзное осложнение, которое возникает при заражении крови и может привести к нарушению работы множества органов, шоку и смерти ^[5]. При сепсисе наблюдается высокая температура, учащённое сердцебиение, потеря сознания и другие симптомы.

Средостение

Отдельно следует сказать о внутричерепных осложнениях флегмон, таких как:

• Менингит — это воспаление мозговых оболочек, которое сопровождается сильной головной болью, лихорадкой, светобоязнью, ригидностью (скованностью) затылочных мышц, судорогами и нарушением сознания ^[6].
• Менингоэнцефалит — это ещё более опасное состояние, при котором воспаляются как мозговые оболочки, так и сам мозг. Помимо описанных выше симптомов, может нарушаться координация, речь, зрение, а также могут появляться другие неврологические симптомы.
• Тромбоз пещеристого синуса — редкое осложнение, при котором в одной из венозных структур головного мозга формируется тромб. Это может привести к головной боли, отёку, покраснению глаз и нарушению зрения.

При подозрении на флегмону нужно обратиться к хирургу. Постановка диагноза, как правило, не вызывает сложностей и проводится на основании физикального обследования, которое включает:

• осмотр с выявлением причинного зуба — в подавляющем большинстве случаев источником инфекции служит именно зуб;
• пальпацию (ощупывание) с визуальным осмотром лимфоузлов и структур челюстно-лицевой области — помогает врачу определить степень распространения воспаления;
• оценку движений нижней челюсти — нарушения могут указывать на глубокую флегмону;
• оценку дыхания и глотания;
• измерение температуры тела, частоты сердцебиения и артериального давления — чтобы оценить общее состояние пациента ^[1].

При флегмонах также выполняют лабораторную диагностику. Её результаты особенно важны, если предстоит хирургическое вмешательство.

Проводится:

• общий и биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резус-фактора;
• тесты на инфекции — гепатит В и С, ВИЧ и сифилис;
• анализ на свёртываемость крови;
• определение уровня С-реактивного белка;
• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование отделяемой из раны жидкости.

Важно! Бактериологическая диагностика отделяемой жидкости позволяет идентифицировать возбудителя и подобрать оптимальную схему антибиотикотерапии, но на это может уйти определённое время. Поэтому на первом этапе в таких случаях назначают антибиотики широкого спектра действия. В некоторых клиниках применяются современные методы анализа, позволяющие определить возбудителей в течение 6–12 часов ^[1]. Но такие клиники есть только в крупных городах.

Чтобы исключить воспаление средостения, применяется рентгенография лёгких. Также по показаниям могут быть проведены и другие инструментальные исследования, такие как:

• рентгенография черепа и/или шеи;
• ортопантомография (ОПТГ);
• компьютерная томография (КТ) головы;
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей головы и шеи;
• электрокардиография.

УЗИ мягких тканей шеи

Лечение флегмоны комплексное — включает хирургию и лекарственную терапию ^[1]. В большинстве случаев, особенно при умеренных и тяжёлых формах, требуется госпитализация.

Хирургическое лечение

Перед операцией проводится тщательное обследование, что помогает избежать осложнений и выбрать оптимальный метод обезболивания.

Во время операции очаг вскрывают и полностью удаляют гной, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции. Оперативный доступ для вскрытия гнойного очага выбирают в зависимости от его локализации. Главными критериями выбора является наименьшая травматичность, обеспечение хорошего оттока экссудата и минимальные послеоперационные шрамы, особенно на лице и шее.

После операции важен тщательный уход за раной, а также приём антибиотиков, что позволяет предотвратить повторное воспаление. Уход включает регулярную чистку раны, антисептическую обработку, смену повязок и контроль за её состоянием, чтобы предотвратить повторное развитие инфекции и обеспечить правильное заживление.

Операция и дренаж при гнойном воспалении

Медикаментозная терапия

При флегмонах лица применяют один или несколько видов консервативного лечения:

• Антибактериальная терапия. Подбор антибиотиков основан на данных о наиболее вероятных возбудителях инфекции, а также индивидуальной чувствительности и потенциальной реакции пациента ^[8][9]. Эффективная антибактериальная терапия помогает уничтожить возбудителей, снижает риск распространения инфекции и подготавливает ткани к восстановлению. Антибиотики часто назначают до хирургического лечения, чтобы снизить вероятность распространения инфекции, и обязательно применяют после операции.
• Инфузионная (дезинтоксикационная) терапия. Для скорейшего удаления токсинов и восстановления организма используются инфузионные капельницы. Такое лечение позволяет скорректировать гиповолемию (состояние, при котором уменьшен объём крови), улучшить микроциркуляцию, восстановить кровообращение и обмен веществ в тканях, а также нормализовать реологические свойства крови, т. е. её текучесть. Такая терапия помогает снизить уровень воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови, ускоряя выздоровление.
• Антиоксидантная терапия. Применение антиоксидантов (например, витаминов Е и С, бета-каротина, флавоноидов и полифенолов) способствует нормализации обменных процессов в организме — липидного, углеводного и белкового, а также повышает энергетический потенциал клеток ^[10]. Это приводит к усилению неспецифической устойчивости организма к внешним и внутренним неблагоприятным факторам, способствуя более быстрому восстановлению и укреплению общего здоровья.
• Местное лечение. На разных этапах воспаления могут применяться противомикробные, некролитические, дегидратирующие и другие лекарственные средства.

По показаниям врач может назначить и другие препараты, например:

• антикоагулянтную терапию — способствует более медленному свёртыванию крови и препятствует образованию тромбов;
• гипосенсибилизирующую терапию — для снижения чувствительности организма к аллергену;
• специфическую иммунотерапию.

Прогноз при флегмонах лица во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью, а также от адекватности и полноты проведённого лечения. При раннем выявлении и корректной терапии прогноз чаще всего благоприятный. Основным риском является распространение инфекции, что может привести к более серьёзным осложнениям, вплоть до сепсиса.

На скорость и полноту выздоровления могут повлиять такие факторы, как общее состояние здоровья, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, например диабета или иммунодефицита. Также важную роль играет полноценное послеоперационное ведение, включающее приём антибиотиков, физиотерапевтические процедуры и регулярное посещение врача. Время восстановления после операции зависит от индивидуальных особенностей и сложности случая, но обычно занимает от нескольких дней до нескольких недель.

Для профилактики воспалительно-гнойных заболеваний челюстно-лицевого аппарата нужно регулярно проходить осмотры у стоматолога, а при необходимости и у других врачей. При выявлении одонтогенных инфекций нужно сразу начать лечение и соблюдать все рекомендации врача. Это поможет избежать прогрессирования заболевания и перехода в более серьёзные формы ^[1].

Вероятность развития инфекционно-гнойных процессов в ротовой полости также во многом зависит от гигиены и образа жизни пациента. Регулярная чистка зубов и профессиональная чистка у стоматолога (не реже двух раз в год), отсутствие вредных привычек и сбалансированное питание существенно снижают риски развития таких заболеваний.