Дисморфофобия (дисморфия) - симптомы и лечение

Дисморфофобия (Dysmorphophobia) — это психическое расстройство или синдром, при котором пациент неверно оценивает реальность: он чрезмерно озабочен недостатком своей внешности, зачастую воображаемым. Болезненная убеждённость может приобретать бредовый характер и со временем приводить к опасному поведению: агрессии по отношению к себе (как моральной, так и физической), в тяжёлой стадии — к попыткам самоубийства.

Человек чрезмерно озабочен недостатком своей внешности, зачастую воображаемым

Озабоченность внешним видом при дисморфофобии вызывает выраженный дискомфорт или проблемы в социальной, профессиональной, учебной или других сферах жизни.

Пациенты по-разному осознают свою проблему, но обычно степень её понимания низкая или вовсе отсутствует, т. е. большинство пациентов уверены, что не нравящаяся им часть тела «возможно» или «явно» выглядит ненормально, уродливо или непривлекательно ^[11].

Впервые термин «дисморфофобия» ввёл итальянский психиатр Энрико-Агостино Морселли в 1886 году. Он описал синдром как «присутствующее у больного субъективное представление о будто бы имеющемся у него уродстве, физическом дефекте, которые, как ему кажется, заметны окружающим» ^[10].

В МКБ-10 это состояние обычно рассматривают в рамках синдрома, так как оно возникает при различных расстройствах, в основном тревожно-депрессивных. В МКБ-11 это расстройство отнесли к группе «Обсессивно–компульсивные и сходные расстройства» (6B21).

Распространённость дисморфофобии

Дисморфофобия в 80 % случаев проявляется в возрасте от 13 лет. Это связано со стремительными изменениями в теле, к которым подросток иногда не готов, при этом внешность играет для него большое значение. Специалисты-эксперты по расстройствам пищевого поведения Марша Херрин и Нэнси Мацумото пишут, что более 70 % подростков недовольны своим весом и хотят его сбросить ^[6].

Подростки слишком критичны к своему телу

Дисморфофобия чаще встречается у женщин. Примерно 7–8 % людей, которые обращаются к пластическому хирургу, страдают этим синдромом ^[9]. Всего дисморфофобию диагностируют у 1,7–2,9 % людей ^[11].

Факторы риска развития дисморфофобии

Существует много факторов, способствующих развитию синдрома. Их делят на несколько групп: биологические, психологические, социальные факторы и личностные качества.

Биологические (генетические) факторы:

• генетическая предрасположенность — расстройство может передаваться третьему поколению даже в случае, если у первого поколения было слабое проявление дисморфофобии, а у второго не было предпосылок к его появлению (подобную цепочку можно отследить при эпилепсии), при этом у 8 % людей с дисморфофобией есть член семьи с таким же диагнозом, что в 4–8 раз превышает распространённость синдрома среди населения в целом ^[13];
• обсессивно-компульсивное расстройство — при генетической расположенности к этому расстройству может развиться дисморфофобия.

Психологические факторы:

• критика — для человека с генетической предрасположенностью любая критика касательно внешности и тела может усилить проявление расстройства (60 % людей с дисморфофобией слышали критические замечания или оскорбления в адрес их внешнего вида) ^[14];
• воспитание — отношение родителей к внешнему виду ребёнка в дальнейшем может сказаться на проявлении дисморфофобии (интересный факт: Марша Херрин и Нэнси Мацумото утверждают, что расстройство часто развивается у людей, которым не хватало поддержки отца, или у тех, кто вырос в семьях с «фанатичным» отношением к еде, т. е. они соблюдали определённые традиции касательно употребления и приготовления пищи ^[6]);
• другие жизненные события — любые нарушения, связанные со взаимоотношением друзей и близких людей, различные травмы психологического характера, например сексуальные травмы, повышают риск развития дисморфофобии.

Среди социальных факторов ключевую роль играют СМИ, т. е. всё, что относится к медиапространству. Непосредственно СМИ не могут повлечь появление дисморфофобии, но могут стать причиной искажённого восприятия собственного тела, особенно если у человека есть генетическая предрасположенность.

Николь Шнаккенберг, детский психолог и психотерапевт, считает, что социальные условия заставляют людей придавать особое значение внешности, в то время как общество не готово оказывать поддержку и принимать других окружающих такими, какие они есть. При этом социальные сети влияют на то, что молодые люди часто оценивают друг друга лишь на основании фотографий ^[8]. Т. е. большинство хотят видеть вокруг себя общепринятые стандарты, которые диктуют СМИ.

Личностные черты характера также могут способствовать развитию дисморфофобии. К ним можно отнести перфекционизм, застенчивость, интроверсию (замкнутость), неуверенность, чрезмерную тревожность, неконтактность, невротизм, чувствительность к непринятию, отвержению или критике, и т. д.

В целом дисморфофобия обычно не развивается сама по себе, а возникает на фоне таких психических расстройств:

• депрессивного и тревожного расстройства;
• обсессивно-компульсивного расстройства;
• биполярного расстройства;
• расстройства пищевого поведения.

Специалисты в области расстройства пищевого поведения определяют несколько общих симптомов и признаков, также характерных и для людей с дисморфофобией:

• признак зеркала — навязчивая потребность постоянно смотреть в зеркало, искать наиболее выгодный ракурс, при котором недостаток будет незаметен для окружающих;
• признак фотографии, селфи — пациент, оправдываясь массой причин, категорично отказывается фотографироваться, он также не делает селфи, так как, по его мнению, на снимках недостатки станут очевидными, заметными для всех и в первую очередь для него самого, такие люди также избегают зеркальных поверхностей;
• признак скоптофобии — человек боится стать объектом шутки или злой насмешки;
• признак маскировки — пациент делает всё возможное, чтобы скрыть собственный недостаток, который ему кажется непреодолимым, в качестве средств маскировки выступает мешковатая одежда, сильный макияж или пластическая операция;
• признак избыточного ухода — человек изнуряет себя диетами, подолгу по несколько раз в день бреется, причёсывается, переодевается и т. д.;
• признак обеспокоенности дефектом — пациент по нескольку раз за час может прикасаться к той части тела, которую он считает неполноценной.

Как сказано выше, некоторые пациенты с дисморфофобией уделяют много времени рассматриванию себя или своего дефекта в зеркале, другие, наоборот, стараются не смотреть на собственное тело. Однако имеется и третий вид пациентов, которые по очереди впадают в эти два состояния: то разглядывают своё тело, то избегают зеркал.

Человек боится смотреть в зеркало

Симптомы дисморфофобии могут развиваться постепенно или стремительно. Несмотря на то, что интенсивность проявлений бывает разной, расстройство может приобрести хроническое течение, и тогда справиться с ним станет гораздо сложнее^[11].

Самый распространённый симптом — это озабоченность по поводу внешнего вида. Например, пациент может переживать из-за прыщей, морщин, чрезмерного роста волос. Или человеку не нравится только форма, например груди, ягодиц, ног и т. д.

У мужчин (реже у женщин) может развиться разновидность этого синдрома — дисморфия мышц. В этом случае пациент считает, что его тело недостаточно стройное и мускулистое. Части тела, которые ему не нравятся, он описывает как уродливые, непривлекательные, безобразные, отвратительные или чудовищные. Светлана Бронникова, клинический психолог, отмечает, что над большинством мужчин, страдающих мышечной дисморфией, в детстве издевались сверстники ^[1]. Мужчины с мышечной дисморфией иногда используют андрогенные добавки, что может быть опасно для здоровья.

Дисморфия мышц

К другим симптомам относят постоянное сравнение своей внешности с внешностью других людей, а также чрезмерный гигиенический уход за телом. При этом многие пациенты стараются реже выходить из дома, чтобы их никто не увидел. Это влечёт за собой социальную изоляцию, депрессию, а также может привести к суицидальному поведению.

Как известно, головной мозг состоит из левого и правого полушарий. Правое созревает намного раньше. Оно отвечает за привязанность, телесную память, эмоции и внутренние ощущения в теле. Левое полушарие ответственно за логику, восприятие мира как «чёрное и белое». Человек с дисморфофобией в большей мере воспринимает визуальную информацию, поэтому значительное внимание он уделяет образу тела. При этом он фокусируется лишь на определённых деталях, остальные уходят на второй план и порой остаются совсем незамеченными. Отсюда и возникает нарушение целостной картины или, другими словами, нарушается образа тела.

Специалист по телесно-ориентированной психотерапии Ирина Соловьёва считает, что надуманный дефект той или иной части тела также бессознательно связан с психологической проблемой. Например, стопы ассоциируются с системой опорности, т. е. устойчивости и безопасности. Так, если человек считает свои стопы слишком короткими, это говорит о его желании на кого-то опереться, если слишком длинными — у него могут быть проблемы с доверием ^[4].

В основе расстройства также лежат наследственные нарушения обмена нейромедиаторов в головном мозге: низкий уровень серотонина и нарушение работы дофаминергической системы, которые играют основную роль в регуляции настроения, а также дефицит гамма-аминомасляной кислоты, улучшающей динамику нервных процессов в головном мозге ^[12].

У людей с дисморфофобией часто встречаются нарушения в лобно-подкорковых цепях, которые участвуют в планировании текущего действия в соответствии с общей целью, меняют реакцию в зависимости от контекста и избирательно фокусируются на нужных стимулах. Также наблюдаются изменения в нижней лобной, правой теменной и затылочно-височной коре, островке, полосатом и миндалевидном теле. Эти области влияют на восприятие эмоций ^[12].

Развитие дисморфофобии у подростков

Эпизодические проявления дисморфофобии в подростковом возрасте являются нормой, так как в этом возрасте организм активно растёт, происходит гормональная перестройка. Часто подросток слишком сильно акцентирует на этом внимание, и если рядом с ним не находится человек, который может отвлечь его от мнимых недостатков, то в дальнейшем дисморфофобия может стать серьёзной проблемой.

Мощная перестройка эндокринно-вегетативной системы, появление новых, ранее не испытанных телесных ощущений, формирование понятийного мышления и изменение способа переработки информации, обусловливающие переход на иной уровень самосознания, делают подростковый возраст чрезвычайно сложным и ответственным ^[3].

Поэтому негативные высказывания сверстников и близких людей сильно влияют на самооценку ребёнка. Подростки также болезненно реагируют, когда родители фокусируются на телесной теме и делают замечания по поводу внешности и фигуры.

Если на ребёнка не влияют другие социальные, психологические и биологические факторы, усиливающие проявления дисморфофобии, то даже при критике родителей синдром может не появиться. Тем не менее, существует и обратная ситуация, когда факторы оказываются сильнее благополучной обстановки в семье.

В начале расстройства подросток обычно отказывается выходить из дома в светлое время суток, когда видно его «недостатки». Может отказаться от любимых продуктов, аргументируя это отсутствием голода или заботой о здоровье. Также ухудшается успеваемость в школе и успехи во внеурочных занятиях.

Картина развития дисморфофобии

Условная ситуация формирования дисморфофобии выглядит примерно так: ребёнок, у которого есть любящие родители, но по характеру он замкнут и общается лишь с 2–3 сверстниками, слышит шутку касательно его внешности или тела. Каждый день он размышляет над этим, «додумывает» несуществующие недостатки, после чего всеми способами пытается от них избавиться, например с помощью диет или усиленной гигиены. У него в голове появляются мысли о радикальных изменениях внешнего вида и тела (пластической операции).

Если подросток не обращается за помощью к специалисту, родителям или близким людям, проблема усиливается, и в 20–23 года любая, даже безобидная, шутка касательно его внешности или тела может вызвать бурную реакцию.

Важно понимать, что с дисморфофобией можно справиться и во взрослом возрасте, если пациент осознаёт свою проблему и готов следовать всем рекомендациям врача.

В МКБ-11 выделяют три типа дисморфофобии:

• с нормальной критичностью;
• без критичности;
• неуточнённое — трудно проследить ход развития синдрома.

Стадии, по которым отслеживают развитие дисморфофобии, являются условными. Всего специалисты выделяют 3 стадии:

• формирование мысли о физическом недостатке, которого на самом деле может не быть или он не такой серьёзный;
• развитие депрессивного фона, провоцирующего ложные иллюзии;
• появление сверхценных и бредовых идей касательно внешности.

Стадии одинаково плавно перетекают одна к другой, но сами по себе длятся по-разному. Первая стадия продолжается несколько месяцев, но иногда хватает и недели. Вторая и третья стадии длятся больше года.

Этот синдром значительно опаснее для самого пациента, чем для окружающих, так как у него появляются когнитивные искажения.

Чтобы изменить собственное тело, он может полностью отказаться от употребления пищи или долго сидеть на низкокалорийных диетах. Тогда начинает развиваться расстройство пищевого поведения — нервная анорексия.

Иногда пациент наносит себе повреждения (селфхарм), что чревато различными осложнениями, в том числе инфекциями. Например, когда человек срезает «некрасивые» родинки. В некоторых случаях человек решается на пластическую операцию.

Навязчивые мысли о своей непривлекательности передвигают все остальные вещи на второй план. Тогда пациент бросает учёбу, не уделяет достаточно внимания профессиональному развитию, меньше общается с близкими или знакомыми. Замкнутость и избегание общения в конечном итоге может привести к тому, что человек с дисморфофобией может остаться в полном одиночестве.

Марша Херрин и Нэнси Мацумото разделяют осложнения на 2 группы:

• физиологические изменения — урезания калорий и разные очистительные процедуры приводят к нарушениям полового созревания, проблемам с желудочно-кишечным трактом, сердцем и костями, дисбалансу веществ и др.;
• нарушения в работе головного мозга — постоянный стресс может привести к нехватке кислорода, из-за чего появляются «мошки» перед глазами, снижается концентрация внимания и мышления, ухудшается работоспособность; также страдают нейроны, что может привести не только к нарушению восприятия собственного тела и внешности, но и к расстройству всей нервной системы ^[6].

При неверном определении диагноза или неправильном лечении психологическое и физиологическое состояние больного ухудшаются. Так, примерно у 80 % людей с дисморфофобией в течение жизни возникают суицидальные мысли и почти 30 % совершают попытки самоубийства ^[11]. Также дисморфофобия может привести к злоупотреблению психоактивными веществами ^[14].

При подозрении у себя этого синдрома необходимо ответить на следующие вопросы:

• Пытаетесь ли Вы скрыть существующий «дефект», например с помощью яркого макияжа или мешковатой одежды?
• Проводите навязчивый уход за той частью тела, на которой постоянно сфокусировано внимание?
• Касаетесь «дефекта» слишком часто?
• Расспрашиваете близких о наличии «дефекта»?
• Чрезмерно увлекаетесь диетами или до изнеможения занимаетесь спортом?
• Пытаетесь выходить на улицу в тёмное время суток чаще, чем в светлое (чтобы никто не смог увидеть «недостатки»)?
• Злоупотребляете алкогольными напитками или принимаете лекарства?
• У Вас низкая самооценка и Вы не уверены в себе?

При большом количестве положительных ответов следует обратиться к клиническому психологу, психотерапевту или психиатру.

Так как многие люди с дисморфофобией стесняются и стыдятся говорить о своих проблемах, на поиск правильного диагноза может уйти не один год. Это состояние отличается от обычного желания человека выглядеть красиво тем, что такое беспокойство отнимает очень много сил, времени, приводит к проблемам в общении и угнетённому моральному состоянию, полному мучений.

Чтобы диагностировать дисморфофобию, у пациента должны наблюдаться следующие симптомы (согласно DSM V — актуальной американской классификации психических расстройств):

• обеспокоенность и чрезмерное внимание к кажущемуся дефекту внешности, который другие люди вовсе не замечают или считают его незначительным;
• циклично повторяющиеся периоды тревожности и зацикленности по поводу своего внешнего вида, во время которых человек совершает определённые действия, например постоянно поглядывает в зеркало, слишком тщательно ухаживает за собой;
• озабоченность мнимым дефектом тела причиняет значительный дискомфорт или создаёт проблемы в социальной, профессиональной или других сферах жизни ^[11].

Чтобы выявить эти признаки, при опросе специалист будет интересоваться:

• что беспокоит пациента;
• когда появилось первое недовольство внешностью;
• говорил ли кто-либо о его недостатках и кто это был;
• в какой жизненный промежуток пациент обратил внимание на свой дефект, если с ним никто об этом не разговаривал.

В дальнейшим собирают точный анамнез (историю болезни) пациента и проводят соответствующие психологические опросы, например используют:

• голландский опросник пищевого поведения;
• опросник собственного тела (по Олегу Скугаревскому и Сергею Сивухе);
• методику «Торонтская шкала алекситимии (затруднения в описании собственных эмоций)»;
• шкала оценки пищевого поведения (ШОПП).

Последние два теста проводят не всегда.

Дифференциальная диагностика

Обычно дисморфофобия не сопровождается бредом и носит понятный характер (человек чётко осознаёт, что ему не нравится). Но иногда она может быть бредовой. В таких случаях следует исключить бредовое расстройство, на фоне которого могла развиться дисморфофобия.

Лечение направлено не только на дисморфофобию, но и на расстройство, на фоне которого она развилась, и может происходить как с помощью медикаментов, так и с помощью психотерапии.

Медикаментозное лечение

Обычно пациентам назначают антидепрессанты, чаще всего селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклический антидепрессант Кломипрамин, потому что дисморфофобия может быть частично связана с нарушением работы серотониновой системы в головном мозге ^[11][15]. Они более эффективны при этом синдроме, чем другие антидепрессанты, и могут помочь контролировать негативные мысли и навязчивое поведение ^[13].

В качестве начальной фармакологической терапии, как правило, предпочитают использовать СИОЗС, а Кломипрамин идёт как запасной препарат. Причём пациентам часто необходимы более высокие дозы, чем обычно применяются при депрессии и большинстве тревожных расстройств ^[11].

Препараты назначают на длительный срок. Если за это время ни один из антидепрессантов в повышенных дозировках не оказал должного эффекта, могут назначить атипичные нейролептики (например, Арипипразол) и анксиолитик Буспирон ^[11][15][16].

Иногда достаточно только монотерапии антидепрессантами: пациентам действительно становится значительно лучше. Но после такого лечения могут возникнуть рецидивы, так как исчезли не все причины, вызвавшие дисморфофобию. Лучше, если терапия будет комплексной, т. е. сочетать приём лекарств с психотерапией.

Психотерапия дисморфофобии

У людей с дисморфофобией имеется целый спектр проблем, например низкая самооценка. Чтобы нормализовать самооценку и справиться другими проблемами, связанными с дисморфофобией и расстройством, на фоне которого она развилась, как раз применяют не только медикаментозное лечение, но и психотерапию.

В рамках психотерапии используют различные методы, в том числе конитивно-поведенческую терапию, которая помогает выявлять и изменять неэффективные привычки, связанные с мыcлями и убеждениями.

Работа начинается с поиска искажённых представлений о внешности. Сначала анализируют мысли пациента:

• Что стало причиной таких мыслей?
• Из-за чего фокус внимания сместился на «недостатки»?

Далее все силы врача направлены на проработку мыслей, убеждений, установок и смену фокуса внимания с тревожных моментов касательно внешности и тела. Чтобы оценить конкретную мысль и установку, можно задать себе вопрос, делает ли она Вашу жизнь лучше, радостнее, счастливее. Если ответ «нет», то стоит отказаться от этой мысли, заменить её на другую мысль на эту же тему, действительно полезную ^[2].

В некоторых случаях симптомы дисморфофобии и вызвавшего её расстройства могут быть настолько серьёзными, что потребуется госпитализация в психиатрическую больницу. Как правило, это необходимо, только если человек не справляется с повседневными обязанностями или может причинить себе вред, в том числе когда у пациента наблюдается суицидальная настроенность^[14]. Например, депрессия может быть незаметна как для окружающих, так и для самого пациента, но при этом может таить в себе угрозу, поскольку при усугублении ситуации может привести к мыслям о самоубийстве. В таких случаях комплексное лечение начинают в стационаре, а после выписки продолжают амбулаторно.

Чтобы избежать рецидивов, во время психотерапии необходимо:

• понять суть расстройства — вместе с психотерапевтом пациент рассматривает этапы, как развивалась проблема и как повлияла на жизнь, как прошлый опыт влияет на текущее состояние человека;
• уменьшить обеспокоенность внешним видом — пациент изучает разные способы смещения фокуса на другие вещи, когда ему это удаётся, замкнутый круг непринятия собственной внешности и тела размыкается;
• снизить количество проверок собственных «недостатков» — специалист указывает пациенту, как часто и каким образом он проверяет свои мнимые дефекты, после чего совместно вырабатывают стратегию по их снижению;
• научиться избегать негативных последствий — пациент избавляется от негативных предположений касательно дисморфофобии и уменьшает тревогу;
• начать помогать себе — пациент обучается быть самому себе личным терапевтом и психологом.

Заключительный пункт объединяет концепции всех предыдущих шагов и представляет новую модель, в которой человек способен сам эффективно управлять своими мыслями и убеждениями.

Прогноз дисморфофобии обычно положительный. Если пациенту своевременно оказать качественную медицинскую помощь, то ему будет проще справиться с проблемой.

Психотерапия способна не только преодолеть дисморфофобию, она также помогает взглянуть на собственную жизнь под другим углом.

Профилактика дисморфофобии

Если у человека есть предрасположенность к расстройству, ему следует соблюдать следующие правила:

• не фокусироваться на чужих словах касательно тела или внешности;
• прорабатывать собственную самооценку, чувство вины, принятие тела и внешности (лучше вместе со специалистом);
• обращаться за помощью к специалисту на начальных этапах, чтобы дисморфофобия не развивалась до сильно выраженных психических расстройств.

Важно помнить, что если зацикленность на внешности становится слишком сильной, она отравляет жизнь ^[5].