Дисфония - симптомы и лечение

Дисфония (Dysphonia) — это нарушение голоса, например в виде осиплости или охриплости.

Нужно отметить, что фраза «осиплость голоса» неверна с медицинской точки зрения, ведь сам термин «осиплость» уже подразумевает под собой нарушение голоса, поэтому врачи обычно говорят просто «осиплость».

Человеческий голос уникален по своей структуре, звучанию и тембру. Это наш основной инструмент взаимодействия. С его помощью дети всесторонне развиваются и адаптируются в обществе ^[3]. Из-за различных причин голос может нарушаться. Такие изменения может заметить как сам человек, так и окружающие его люди. Однако при появлении симптомов пациенты или их представители не всегда своевременно обращаются к специалисту по многим причинам, например считая эту проблему незначительной и легко проходящей ^[3].

Иногда лечение действительно не требуется, например при мутационной дисфонии («ломке голоса») у мальчиков во время полового созревания ^[3]. Однако чаще всего дисфония является следствием какой-либо патологии: это может быть вирусное заболевание, новообразование, психосоматическое расстройство или другое нарушение, требующее комплексного обследования ^[1].

При первично выявленной дисфонии врач обычно назначает короткий курс ингаляционной терапии глюкокортикостероидами (ГКС), после чего оценивает её эффективность. Если на фоне терапии дисфония не проходит в течение 7 дней, доктор проводит расширенную диагностику, чтобы определить точную причину. Именно своевременное выявление причины дисфонии позволяет провести корректное лечение в каждом конкретном случае.

Причины и факторы риска дисфонии

В детском возрасте причиной дисфонии могут стать чрезмерные голосовые нагрузки. Нередко осиплостью сопровождаются острые заболевания дыхательных путей (такая дисфония, как правило, проходит после местного лечения в течение 5–7 дней).

Дисфония из-за воспаления голосовых связок [12]

Частыми причинами стойкой дисфонии у детей являются:

• Мутационные изменения голоса (мутационная дисфония, или «ломка голоса») — 49,5 % случаев ^[3].
• Узелки голосовых складок (певческие узелки, или узелки крикунов) — 38,1 % случаев ^[3]. Узелками крикунов их назвали, потому что они появлялись на голосовых складках у детей, которые часто и громко кричали.
• Врождённые пороки развития гортани — 27–41 % случаев ^[3]: врождённый стеноз гортани, борозда голосовой складки, мембрана гортани, врождённый паралич одной или обеих голосовых складок, дистопия черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок ^[3].

В подростковом и взрослом возрасте причины голосовых нарушений более разнообразны, среди них:

• Неврологические причины:
• парезы и параличи возвратного гортанного нерва;
• паралич одной или обеих голосовых складок;
• болезнь Паркинсона;
• спастическая дисфония;
• эссенциальный тремор;
• боковой амиотрофический склероз;
• рассеянный склероз.
• Гастроэнтерологические: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фаринголарингеальный рефлюкс (заброс содержимого желудка вверх, вплоть до гортани), при которых происходит раздражение слизистой оболочки гортани желудочным соком.
• Ревматологические и аутоиммунные:
• гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера);
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• синдром Шёгрена;
• саркоидоз;
• амилоидоз.
• Аллергические: поллиноз, отёк Квинке, отёк слизистой оболочки гортани из-за течения или обострения аллергического процесса.
• Лёгочные: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), муковисцидоз.
• Скелетно-мышечные: гипертонусная дисфония, спинальная мышечная атрофия, фибромиалгия, цервикалгия.
• Функциональные: перенапряжение связок.
• Травматические: повреждение связок после операций на шее (например, на щитовидной железе), а также после ударов в область щитовидного хряща.
• Инфекционные: острый и хронический ларингит, ОРВИ, грипп и другие инфекции дыхательных путей, в том числе бактериальные ^[1].
• Новообразования в области гортани: полипы, кисты, папилломы, злокачественные опухоли, гранулёмы, рецидивирующий респираторный папилломатоз.
• Лекарственные: длительная ингаляционная терапия ГКС.
• Токсические: курение, алкоголь, регулярное вдыхание загрязнённого воздуха.

Факторы риска:

• Перегрузка голосового аппарата. Длительная чрезмерная голосовая нагрузка может привести к перегрузке гортани и развитию заболеваний голосового аппарата. Однако продолжительность работы голосовых складок не всегда является значимым фактором в возникновении дисфонии ^[8].
• Профессиональные вредности. Работа в шумном помещении, на химических производствах, в плохо отапливаемых зданиях ^[8].
• Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем в анамнезе.
• Наличие образований на шее и других заболеваний этой области.

Распространённость дисфонии

По данным Американской статистики за 2001 год, распространённость заболеваний голоса составляет 0,98 % среди людей, обратившихся за лечением: из 55 млн человек дисфония была выявлена более чем у 500 тыс. Фактически проблемы с голосом ежегодно встречаются у 1 из 13 взрослых, а в целом с дисфонией сталкивается каждый третий житель планеты на разных этапах жизни ^[9].

Американские врачи установили, что нарушение голоса немного чаще встречается у женщин (1,2 % против 0,7 % у мужчин) и у пациентов старше 70 лет (2,5 % против 0,6–1,8 % в других возрастных группах) ^[9].

Вероятность развития дисфонии выше у детей, пожилых людей, учителей, а также тех, чья профессия связана со значительными голосовыми нагрузками ^[9].

По данным сербского исследования, у детей пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 10 лет, так как в этом возрасте дети активно общаются со сверстниками и начинают социализацию ^[3][11]. При перегрузке голосового аппарата в этот период у ребёнка может сформироваться стойкая дисфония.

При начале дисфонии симптомы будут проявляться не так ярко и могут протекать практически незаметно как для больного, так и для окружающих его людей.

Однако при прогрессировании процесса пациент будет отмечать быструю утомляемость голоса, осиплость, которая может усиливаться к вечеру, желание откашляться или ощущение кома в горле, дискомфорт во время или после голосовой нагрузки ^[8].

В дальнейшем дисфония может проявляться следующими симптомами:

• Стойкая осиплость, которая не меняется в течение дня и не зависит от применения лекарств.
• Изменение тембра голоса, чаще всего в сторону более низкого.
• Неприятное ощущение в горле (ощущение кома, инородного тела), вызванное перенапряжением голосовых связок.
• Быстрая утомляемость голоса с изменением его от звонкого до тихого в течение разговора.
• Изменение силы голоса — снижение привычной громкости с последующим переходом на шёпот, в затяжных случаях шёпотная речь может стать привычной и «удобной».
• Прерывание фразы из-за ощущения нехватки воздуха.
• Снижение звонкости голоса при произношении отдельных (чаще высоких) звуков.

Голос формируется при прохождении воздушного потока через структуры голосового отдела гортани.

Анатомия гортани

Например, в норме при фонации (голосообразовании) гласного звука «И» голосовые складки плотно смыкаются. В момент вдоха они полностью раскрываются, формируется голосовая щель в виде треугольника. При дыхании и фонации все структуры гортани располагаются относительно средней линии. В норме в акте фонации не участвуют другие структуры голосового аппарата ^[8].

Во время воспроизведения звуков колебания голосовых складок симметричные и регулярные. Как следствие, формируется чистый звонкий голос.

Положение голосовых связок

При патологических состояниях, таких как отёк в структурах гортани, новообразования на голосовых связках или неполное их смыкание/разведение из-за неврологических нарушений, звуковая волна искажается.

Длительное перенапряжение мышц голосового аппарата также может привести к стойким нарушениям в работе голосовых складок. Например, хронический мышечный спазм (спастическая дисфония) будет ухудшать кровоснабжение структур гортани и провоцировать органические изменения: формирование полипов, узелков крикунов, кист голосовых складок (эпидермальных и мукозных) и других патологий, которые могут искажать голос ^[2].

Следует различать два понятия, такие как дисфония и афония. При дисфонии меняется громкость и тембр голоса, а при афонии голос полностью пропадает.

В 2002 году С. Ю. Василенко провёл исследования голоса ^[5], в которых выделил различные типы дисфонии в фониатрическом аспекте: функциональные и органические.

Функциональные дисфонии — это состояния, при которых не выявляется органическая патология при проведении стандартных ларингоскопических исследований ^[2]. К функциональным относятся дисфонии, связанные с перенапряжением связок. Чаще всего они возникают у людей, которые подвергаются хроническому голосовому перенапряжению (у лекторов, певцов, педагогов), а также тех, что часто кричит и длительно общается на повышенных тонах.

Органические дисфонии — нарушения голосообразования, связанные с появлением органических изменений в структуре и работе голосового аппарата. К таким нарушениям относятся: узелки голосовых складок, полипы, кисты, папилломы, злокачественные опухоли гортани, а также сосудистая патология (варикозное расширение кровеносных сосудов слизистой оболочки голосовых складок) и хордиты (воспаления голосовых связок) ^[2][5][8].

Также к этой группе можно отнести следующие формы дисфонии:

• инфекционные;
• аллергические;
• гастроэнтерологические;
• токсические;
• неврологические;
• травматические.

Голос является инструментом взаимодействия с окружающими. Нарушения голоса в детском возрасте могут приводить к стойким психологическим нарушениям, создающим барьер при контакте с другими людьми. К сожалению, дисфонию не всегда сразу заметно, так как голос может изменяться постепенно, и нарушения становятся очевидны только на этапе выраженного искажения.

Дисфония может стать причиной нарушения навыков общения, низкой самооценки, замкнутости и повышенной стеснительности при общении. Такое психологическое состояние может сохраняться и во взрослом возрасте, существенно ухудшая качество жизни пациента. В некоторых случаях может потребоваться помощь психолога или психиатра.

Наличие стойкой дисфонии может препятствовать выбору будущей специальности или стать причиной смены сферы деятельности ^[3].

При прогрессировании заболевания может возникнуть стойкая потеря голоса — афония.

В современном мире ежегодно растёт количество профессий, связанных с перенапряжением голоса или требующих постоянной речевой нагрузки. При подозрении или выявлении первых признаков дисфонии важно незамедлительно обратиться к врачу для диагностики заболеваний гортани ^[8].

При выявлении осиплости любым специалистом необходимо дальнейшее обследование, в первую очередь врачом-оториноларингологом. При необходимости пациента также осматривают доктора других узких специальностей: невролог, аллерголог, педиатр или терапевт, гастроэнтеролог, психолог или психиатр, эндокринолог, онколог, фониатр, фонопедагог.

Стоит отметить, что диагностика в первую очередь будет направлена не на выявление дисфонии, а на поиск её причины.

Сбор жалоб и анамнеза

Крайне важен правильный сбор анамнеза (истории жизни и болезни). Он позволяет точнее заподозрить причины осиплости и сформировать адекватный план обследования. Нужно уточнить:

• Данные о течении заболевания:
• когда появилась осиплость;
• как долго длится это состояние;
• есть ли помимо дисфонии другие симптомы.
• Профессию пациента, так как определённые специальности значительно повышают риск развития дисфонии. К группам повышенного риска относятся люди голосоречевых профессий (педагоги, лекторы, профессиональные певцы, работники колл-центров), а также сотрудники химических производств.
• Информацию об операциях в области головы и шеи, грудной клетки, а также об интубациях трахеи и состоянии голоса после них ^[1].
• Информацию о сопутствующих заболеваниях и/или возможных провоцирующих факторах.

Осмотр и инструментальная диагностика

Первым этапом выполняется не только физикальный осмотр ЛОР-органов, но и инструментальная диагностика: непрямая ларингоскопия (осмотр гортани при помощи гортанного зеркала) и фиброскопия гортани (осмотр с помощью гибкого фиброларингоскопа).

Фиброскопия гортани — это наиболее информативное исследование гортани. Оно позволяет оценить:

• правильность работы голосовых связок (форму голосовой щели во время фонации, в покое и во время дыхания);
• форму и расположение надгортанника;
• цвет слизистой оболочки дыхательных путей;
• симметричность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, их расположение и подвижность;
• наличие новообразований и рубцовых изменений ^[8].

Фиброскопия гортани

Дополнительные обследования

Прямая ларинготрахеоскопия под наркозом. Выполняется, если при проведении фиброскопии не выявлено никаких изменений, но дисфония сохраняется более 4 недель. Она позволяет оценить состояние дыхательных путей под контролем эндоскопа и исключить патологии подголосового отдела гортани и трахеи ^[1].

Видеослипэндоскопия. Может быть дополнительным методом исследования для оценки движения голосовых складок, черпаловидных хрящей и других структур гортани.

Ларингостробоскопия (или по-другому видеоэндоларингостробоскопия). При этих исследованиях оцениваются колебания голосовых связок за счёт отражения от них световой волны во все фазы их движения. Этот метод очень информативен при диагностике парезов и параличей гортани ^[2][8].

Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ). Могут проводиться для выявления причин осиплости. Эти исследования позволяют послойно рассмотреть не только структуры самого голосового аппарата, но и прилегающие к нему ткани, сосуды, нервы, а также выявить или исключить наличие новообразований.

Электромиография. Это метод выбора при выявлении неврологических нарушений в работе голосового аппарата (например, парезов и параличей). Она позволяет определить уровень поражения нервного проведения. Специфических симптомов, указывающих на неврологические нарушения, нет, однако врач может заподозрить такое состояние, если в прошлом у пациента были операции в области шеи (во время операции мог повредиться возвратный гортанный нерв).

При подозрении ГЭРБ, как причины дисфонии, проводится консультация гастроэнтеролога и при необходимости диагностическое обследование: гастроскопия (ФГДС), pH-метрия.

При подозрениях на аллергическое происхождение осиплости в комплексное обследование входят анализы крови, аллергопробы и мазок из гортани (по показаниям).

Лечение будет зависеть от причины дисфонии. Оно может быть как кратковременным/неотложным, так и длительным.

К базовым рекомендациям при остром процессе относят:

• Соблюдение голосового покоя. Нужно ограничить речевую нагрузку и исключить не только излишне громкую речь, но и шёпотную, так как при шёпоте голосовые связки напрягаются даже больше, чем при обычной речи.
• Проведение медикаментозной терапии (фармакотерапии). Выбор лекарств зависит от формы и причины дисфонии. В разных случаях может потребоваться применение противовоспалительных, антигистаминных или антисептических препаратов, а также лекарств для снижения кислотности. При бактериальной инфекции врач может назначить антибактериальную терапию.
• Ингаляционная терапия. Чтобы восстановить слизистую оболочку гортани, применяются ингаляции с 0,9%-м раствором NaCl, а также с ингаляционными гормонами.

Кроме этого, рекомендуется:

• Пить не менее 2 литров тёплой жидкости в день. Категорически запрещается пить горячую жидкость, так как она будет ещё сильнее раздражать слизистую оболочку верхних дыхательных путей, усиливая дисфонию.
• Увлажнять воздух в помещении, так как повышенная сухость вдыхаемого воздуха тоже раздражает дыхательные пути.
• Отказаться от курения (в том числе электронных сигарет, вейпов и кальянов), а также от избыточного приёма алкоголя ^[2][6].

Лечение дисфонии (при уже установленной причине) должно обязательно включать в себя курс фонопедических занятий. Они особенно эффективны при дисфонии мышечного напряжения. Такие занятия по назначению врача проводятся как в остром периоде, так и после устранения симптомов, чтобы предупредить рецидив. Их основная цель — сформировать правильное фонационное дыхание и голосовую технику под контролем логопеда или фониатра ^[3][8].

Хирургическое лечение

Чаще всего оно необходимо при органической причине дисфонии.

Например, если дисфония связана с новообразованиями, такими как узелки голосовых складок, полипы, папилломы гортани, опухоли, кисты и гранулёмы, проводится операция, чтобы их удалить. Удалённый материал затем обязательно отправляется на гистологическое исследование (изучение тканей под микроскопом).

При параличах голосовых связок операции могут быть направлены:

• на сохранение и восстановление голоса: реиннервация гортани, медиализация голосовых связок (смещение связок к центру гортани);
• восстановление дыхания: аритеноидхордэктомия (частичное удаление связки, чтобы создать более широкий просвет) ^[4].

При подозрении на злокачественный процесс пациента сразу направляют на консультацию врача-онколога, чтобы он поставил точный диагноз, назначил специфическое лечение и операцию при необходимости ^[1].

При спастической дисфонии (например, на фоне болезни Паркинсона или при одностороннем параличе голосовой складки) может быть использована инъекционная терапия ботулотоксином ^[1].

Физиотерапия и реабилитация

Проведение физиотерапии (электрофореза, магнитотерапии) чаще всего сочетается с медикаментозной терапией, а также может проводиться в период реабилитации. Однако при наличии новообразований физиотерапию можно проводить только после исключения злокачественного процесса.

Добиться эффективности от проведения реабилитационных мероприятий и последующего стойкого результата можно только в том случае, если пациент заинтересован в результате, регулярно и чётко выполняет рекомендации врача ^[3].

При своевременном выявлении причины дисфонии и проведении адекватной терапии прогноз, как правило, благоприятный. Однако может потребоваться курсовое лечение и прохождение длительной реабилитации голосового аппарата.

В некоторых случаях необходимы повторные операции с последующей фонологопедической поддержкой, например при рецидивирующих заболеваниях, таких как ювенильный респираторный папилломатоз гортани, узелки крикунов, спайки и рубцовые изменения в гортани.

В свою очередь, несвоевременная диагностика может не только усугубить течение дисфонии, но и привести к необратимым изменениям голоса, вплоть до его потери (афонии).

Профилактика дисфонии

Для профилактики осиплости рекомендуется:

• соблюдать голосовой режим, чтобы не перенапрягать связки: делать перерывы при длительных разговорах, не говорить громко и не кричать;
• отказаться от курения и ограничить употребление алкогольных напитков, так как они провоцируют раздражение слизистой оболочки гортани ^[2][6];
• при симптомах ОРВИ или аллергии — своевременно обращаться к врачу и не заниматься самолечением;
• при хронических заболеваниях, касающихся области головы и шеи, — регулярно проходить осмотры врачей-специалистов.

Людям, чья профессия связана с постоянными голосовыми нагрузками, важно:

• после периода покоя постепенно возвращаться к голосовым нагрузкам;
• обучиться правильной технике речи или пения ^[10];
• регулярно наблюдаться у фониатра (не реже одного раза в 6 месяцев).