Бульбит - симптомы и лечение

Бульбит (Bulbit; от лат. bulbus — луковица, itis — воспаление) — это воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), которое сопровождается болью в верхней части живота через 1–2 часа после приёма пищи. Иногда болезненные ощущения возникают натощак или ночью.

Бульбит

Поскольку луковица ДПК не является отдельным органом, бульбит часто рассматривают как часть других болезней: дуоденита (воспаления всей ДПК, начальным отделом которой является луковица), энтерита (воспаления ДПК вместе с последующими отделами тонкой кишки: тощей и подвздошной) и гастродуоденита (воспаления, которое затрагивает желудок и отделы ДПК).

Распространённость бульбита

Поскольку заболевание редко встречается изолированно, отдельной статистики по бульбиту в российских клинических рекомендациях нет. Однако при любом поражении двенадцатиперстной кишки луковица почти всегда вовлечена в патологический процесс, в то время как в нижнем отделе ДПК воспаление, как правило, выражено меньше.

По данным зарубежных исследований, 19 % всех случаев нарушений пищеварения приходится на бульбит ^[1]. Заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки чаще подвержены мужчины, чем женщины. У детей болезнь встречается редко, так как они ограждены от многих факторов риска.

Причины развития бульбита

Хеликобактериоз. Наиболее распространённой причиной является Helicobacter pylori. Эта бактерия вызывает повышенную выработку гастрина, аммиака, муколитических ферментов и цитотоксинов, которые разрушают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. 90–95 % язв ДПК вызваны именно H. pylori ^[1]. По некоторым данным, наличие этой инфекции увеличивает риск развития рака желудка в 3–6 раз, что ярко показывает, насколько опасной она может быть ^[2][3].

Проникновение H. pylori

Злоупотребление лекарственными препаратами. Иногда назначение больших доз некоторых лекарств продиктовано жизненной необходимостью, однако нередко люди принимают препараты бесконтрольно. Наиболее ярким примером такой ситуации является употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например Диклофенака, Ацетилсалициловой кислоты, Кетопрофена и др. Пациенты часто принимают их самостоятельно без назначения врача для утоления болевого синдрома. Это чрезвычайно опасно по двум причинам. Во-первых, НПВП обладают ульцерогенным, то есть язвообразующим действием. Поэтому воспаление и дефекты слизистой оболочки (эрозии, язвы) очень часто встречаются после приёма обезболивающих. Во-вторых, боль может быть признаком серьёзного жизнеугрожающего заболевания, которое необходимо как можно скорее диагностировать и лечить, а не просто избавляться от симптома.

Кроме НПВП, агрессивное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) могут оказывать стероидные гормоны, например Преднизолон, Дексаметазон, а также антибактериальные препараты. Поэтому перед приёмом любого лекарства или БАДа важно проконсультироваться с доктором: только он может подобрать правильный препарат, а при необходимости изменить дозировку или дополнительно назначить гастропротекторы.

Алкоголь и курение. Употребление алкоголя, курение сигарет, жевание бетеля и приём наркотических веществ приводят к повреждению и истончению слизистой оболочки ЖКТ с последующим развитием серьёзных заболеваний, в том числе бульбита и его осложнений ^[5]. Под воздействием веществ, находящихся в табачном дыме, стимулируется секреция желудочного сока, снижается выработка бикарбонатов панкреатического сока и секрета ДПК, которые нейтрализуют кислоту ^[5].

Целиакия. При употреблении белка, содержащегося в злаковых растениях, глютена или клейковины организм человека с целиакией вырабатывает антитела, повреждающие эпителий тонкого кишечника. Такие повреждения, расположенные в области луковицы ДПК, приводят к воспалению слизистой оболочки — бульбиту, гибели клеток и истончению слизистой ДПК.

Питание. Употребление агрессивной для слизистой оболочки желудка и ДПК пищи (острое, солёное, жареное, жирное), пищевые отравления, расстройства пищевого поведения (например, поедание несъедобных предметов, которые могут повредить слизистую оболочку ЖКТ, или булимия) — всё это травмирует пищевод и желудок, а также приводит к нарушению моторики всего ЖКТ. Под воздействием раздражающей пищи повышается кислотность желудочного сока, что усиливает негативное влияние на слизистую оболочку ДПК.

Заболевания органов, взаимосвязанных с двенадцатиперстной кишкой. Сама двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка, поэтому его болезни могут «перейти» на ДПК: желудочная метаплазия эпителия двенадцатиперстной кишки (когда эпителий желудка замещается эпителием ДПК), хеликобактериоз и т. д.

Кроме того, в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, поэтому заболевания желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и печени могут вызывать дуоденит — воспаление всей двенадцатиперстной кишки, в том числе и её луковицы.

Заражение паразитами. Паразиты являются для организма человека чужеродным антигеном, поэтому могут вызвать различные аллергические заболевания, в частности так называемые эозинофильные гастриты, энтериты и колиты. Такие состояния сопровождаются отёком, воспалением, нарушением работы органа, увеличением близлежащих лимфатических узлов, а в запущенных случаях даже осложняются кровотечением. Кроме прочего, они могут сопровождаться развитием бульбита.

Другие заболевания кишечника. Различные аутоиммунные и системные заболевания, такие как болезнь Крона, язвенный колит, амилоидоз и т. д., могут также стать причиной появления бульбита.

К признакам воспаления относят боль, отёк, покраснение и локальное повышение температуры в месте поражения. Поэтому при бульбите слизистая оболочка луковицы ДПК начинает болеть, отекать и краснеть.

На фоне такого воспаления основным симптомокомплексом является нарушение пищеварения (диспепсия), которое обычно сопровождается болью через 1–2 часа после еды, когда пища доходит до поражённого участка. Иногда болезненные ощущения появляются натощак, при долгом перерыве между приёмами пищи, в том числе по ночам. Интенсивность болевого синдрома зависит от степени воспаления и формы заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма (болевого порога, наличия сахарного диабета и прочих сопутствующих заболеваний).

Другие проявления диспепсии при бульбите включают в себя чувство жжения в верхней части живота, ощущение переполнения после приёма пищи и раннее насыщение ^[6]. Дополнительно из-за нарушенных процессов пищеварения может беспокоить тошнота, изжога, отрыжка, привкус кислоты и горечи во рту, вздутие живота и повышенное газообразование, а также нарушение стула.

Пациент может отметить белый или жёлтый налёт на языке, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при надавливании на верхнюю часть живота, а также около пупка.

Луковица двенадцатиперстной кишки следует сразу после привратника желудка и является начальным, первым отделом ДПК. Она располагается впереди общего желчного протока, воротной вены и гастродуоденальной артерии, выше головки поджелудочной железы и кзади от желчного пузыря и печени.

Вслед за луковицей идёт нисходящий отдел, в который открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Далее следует поперечный и восходящий отделы.

Расположение ДПК

Двенадцатиперстная кишка получила своё название от поверья, что её длина составляет двенадцать пальцев (duodenum digitorum). В этом отделе ЖКТ происходит расщепление белков, жиров и углеводов под действием ферментов печени и поджелудочной железы, а также гормонов, секретина и холецистокинина, которые вырабатывает сама ДПК. Бóльшая часть переваренных и подготовленных к усвоению питательных веществ всасывается в последующем отделе тонкого кишечника — тощей кишке.

Развитию бульбита в основном предшествует повреждение слизистой оболочки химическими, инфекционными, физическими или другими факторами, смещение pH в кислую сторону и размножение патогенных микроорганизмов. Это приводит к воспалению слизистой ДПК, гибели её клеток и образованию дефектов. Из-за этого ДПК больше не может вырабатывать бикарбонаты, всасывать питательные вещества и поддерживать нормальный процесс пищеварения ^[8].

Утверждённой классификации бульбита пока не существует, однако врачи в своей практике разделяют его по различным факторам.

В соответствии с результатами эндоскопического исследования выделяют:

• эритематозный бульбит — слизистая оболочка красная;
• геморрагический бульбит — внутри обнаружено кровотечение;
• узелковый, или нодулярный, бульбит — на слизистой регистрируют фолликулярные образования в виде выступающих зёрен (точечных полипов) размером 0,2–0,3 см;
• атрофический бульбит — слизистая истончена; может быть локальным (очаговым) и распространённым (диффузным; очаговая сочетается с участками воспаления);
• эрозивный бульбит — на слизистой отмечаются поверхностные дефекты (эрозии и язвы) ^[7].

По расположению воспаления отличают:

• бульбит — область луковицы ДПК, проксимальный дуоденит;
• постбульбарный дуоденит — ниже луковицы ДПК, дистальный дуоденит;
• локальный дуоденит — воспаление в области Фатерова сосочка, папиллит;
• диффузный дуоденит — воспалена вся двенадцатиперстная кишка ^[7].

Фатеров сосочек

Гистологически определяют несколько степеней тяжести (по Р. Уайтхед, 1990):

• слабая степень — несмотря на инфильтративные изменения (отёк), эпителий не повреждён;
• умеренная степень — начальные признаки повреждения эпителия, укорочение и деформация ворсинок;
• тяжёлая степень — значительные изменения эпителия, выраженное укорочение ворсинок, наличие эрозивных дефектов ^[7].

По причинам возникновения можно выделить такие формы дуоденита и бульбита:

• Первичный (развивается как отдельное заболевание):
• алиментарный — связан с питанием;
• инфекционный — связан с наличием микроорганизма (паразита, вируса, бактерии или грибка);
• наследственный — развитию бульбита способствует генетическая предрасположенность к заболеванию;
• иммунный, или аутоиммунный (на фоне болезни Крона, целиакии и т. д.);
• аллергический — при употреблении пищевых аллергенов или генерализованной аллергической реакции организма;
• нейроэндокринный, в том числе психогенный, — развивается в результате чрезмерной выработки гастрина, соляной кислоты или гормонов, при гипертонусе блуждающего нерва и т. п.;
• токсико-химический — в том числе лекарственный, желчный и пр.;
• идиопатический — причина неизвестна;
• мультифакторный — на фоне нескольких различных факторов.
• Вторичный (развивается вследствие имеющейся патологии):
• на фоне заболеваний желудка (например, гастрита, хеликобактериоза, дискинезии);
• на фоне заболеваний кишечника (например, целиакии);
• на фоне патологии печени и желчевыводящих путей (например, холецистита, цирроза печени, дискинезии желчевыводящих путей, опухоли протоков);
• на фоне патологии поджелудочной железы (например, панкреатита, панкреонекроза);
• вследствие поражений сердечно-сосудистой системы (при недостаточности кровообращения в целом или микроциркуляции в области двенадцатиперстной кишки);
• на фоне болезни почек (ввиду интоксикации организма непереработанными продуктами обмена веществ);
• на фоне заболеваний системы кроветворения (например, В12-дефицитной анемии, лейкозов);
• на фоне аутоиммунных заболеваний — в случае вторичного аутоиммунного бульбита, тонкий кишечник не является первичной мишенью, воспаление развивается вторично на фоне патологических процессов в других органах (например, при системной красной волчанке);
• на фоне лучевого поражения;
• вследствие иммунодефицита (врождённого или приобретённого);
• мультифакторный — на фоне нескольких заболеваний ^[7].

При отсутствии своевременного и адекватного лечения заболевание может иметь ряд осложнений:

• атрофию (истончение) слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
• желудочно-кишечные кровотечения и, как следствие, железодефицитную анемию;
• перфорацию (сквозное поражение кишки) и пенетрацию (проникновение развившихся язв в другой орган);
• рубцово-язвенные деформации, которые сужают просвет ДПК и нарушают продвижение химуса (содержимого желудка);
• малигнизацию (развитие рака) двенадцатиперстной кишки;
• рефлюкс-гастрит (воспаление желудка, вызванное забросом содержимого из двенадцатиперстной кишки);
• хронический панкреатит и холецистит;
• синдром мальабсорбции с дефицитом витаминов и микроэлементов;
• снижение массы тела ^[7].

Пенетрация

На первом приёме важно, чтобы пациент ничего не утаивал от врача, так как от этого зависит точность предварительного диагноза, план инструментального и лабораторного обследования и дальнейшего лечения.

Пациенту необходимо рассказать о всех симптомах, даже тех, которые кажутся ему незначительными, так как именно они могут указывать на первопричину состояния. В случае с болезнями ЖКТ врач оценивает не только клинические проявления, но их связь с приёмом пищи, временем суток, положением тела и физической нагрузкой.

Он также уточняет семейный анамнез (какие заболевания ЖКТ были у близких кровных родственников), наличие вредных привычек, аллергии и сопутствующих заболеваний, принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты и делал ли операции.

После беседы врач обязательно пальпирует (прощупывает) живот. Уже при поверхностной пальпации он может определить мышечный спазм, напряжение в верхней части живота и около пупка, вздутие и урчание. Глубокая пальпации позволяет выявить болезненность в указанных областях и проекциях других органов, поражение которых может выступать причиной заболевания, симптомы раздражения брюшины, асцит и прочие признаки, важные в дифференциальной диагностике.

Асцит

Инструментальная диагностика

При подозрении на бульбит необходимо в первую очередь провести фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) — вмешательство, при котором через пищевод опускают эндоскоп в желудок до уровня ДПК. Это обследование помогает оценить слизистые оболочки вышеуказанных отделов ЖКТ на предмет воспаления, эрозий, язв, полипов и образований. Во время процедуры врач также может остановить кровотечение, если оно есть, и провести биопсию подозрительных участков для последующего гистологического исследования.

ФГДС

При проведении ФГДС можно сразу сделать экспресс-тест на наличие H. pylori, положительный результат которого даёт 96%-ю вероятность инфицирования ^[7][8].

Рентгенография желудка и ДПК также является ценным обследованием, так как она позволяет оценить сокращения органа, исключить стенозы, грыжи, язвы и т. д. Однако иногда результаты бывают неточными.

Лабораторная диагностика

Специфичной для бульбита лабораторной диагностики не существует, однако многие анализы помогают выйти на верный след:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) — основное исследование, которое проводят всем пациентам; отражает наличие воспаления в организме, анемии (подозрение на кровотечения), тромбоцитопении (подозрение на печёночную недостаточность), эозинофилии (наличие аллергии или паразитарных инвазий) и прочие показатели;
• биохимический анализ крови — помогает оценить работу печени, желчного пузыря и поджелудочной железы с помощью показателей АЛТ, АСТ, билирубина и его фракции, щелочной фосфатазы, ГГТ, амилазы и липазы;
• исследование на H. pylori (дыхательный уреазный тест, исследование кала, экспресс-тест или оценка биоптата, взятого во время ФГДС) — наиболее точным и неинвазивным методом является дыхательный уреазный тест, его используют в качестве первичной диагностики и после лечения; наименее ценный — исследование крови на иммуноглобулины G к этой бактерии, поэтому его применяют только для первичной диагностики пациентов, которые никогда не болели хеликобактериозом ^[9];
• копрологическое исследование — общий анализ кала (оценивает воспаление, нарушение процессов пищеварения и всасывания) и обследование кала на наличие скрытой крови, которую визуально человек может не видеть из-за окисления крови соляной кислотой;
• исследование кала на наличие паразитов (лямблий, описторхий, аскарид и пр.) — проводится многократно с интервалами в 2–3 дня от предшествующей сдачи кала; анализ крови на антитела к паразитам малоинформативны, поэтому его обычно не проводят;
• анализ крови на специфические индикаторы — исключает или подтверждает целиакию и другие аутоиммунные заболевания.

Дыхательный уреазный тест

Дифференциальная диагностика

В неясных клинических ситуациях, а также при отсутствии эффекта от терапии рекомендованы дополнительные исследования:

• фиброколоноскопия — эндоскопическая оценка состояния слизистой оболочки толстого кишечника;
• компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография и ретроградная холангиопанкреатография — исключают или подтверждают онкопатологии и стенозы, а также показывают, как органы расположены относительно друг друга (нет ли опущения, механического сдавления и т. д.) ^[10];
• анализ кала на фекальный кальпротектин и панкреатический эластаз 1 — маркеры воспалительных заболеваний кишечника, поджелудочной железы и онкологических заболеваний;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства — оценивает состояние поджелудочной железы, печени, сократимость желчного пузыря, исключает наличие опухолей, камней, асцита и прочих патологий, которые могли бы стать причиной бульбита;
• антродуоденальная манометрия высокого разрешения — определяет моторную функцию и давление внутри ДПК; пока это исследование используют преимущественно в научно-исследовательских целях, но оно может быть интересно при изучении диспепсии, дуоденогастрального рефлюкса и непроходимости тонкого кишечника ^[11].

Лечение бульбита в основном консервативное и проводится амбулаторно. Необходимость хирургического вмешательства возникает редко, например при кровотечении, нарушении целостности всех слоёв кишечника с попаданием содержимого в брюшную полость, проникновением язвы в другой орган, дуоденальной непроходимости из-за частых воспалений и рубцово-язвенных деформаций.

Правильно поставленный диагноз и определение причины — залог успешного лечения. При вторичных дуоденитах необходимо лечение основного первичного заболевания.

При положительных тестах на H. pylori в первую очередь уничтожают возбудителя, что в дальнейшем снижает риск появления и рецидивов язв двенадцатиперстной кишки ^[12].

Диета

Рекомендации по питанию зависят от варианта заболевания:

• при бульбите, связанном с эрозиями и язвами, исключают острые закуски, приправы и пряности, ограничивают поваренную соль до 6–8 г в день, пища должна быть отварной или приготовленной на пару;
• при первичном бульбите или на фоне заболеваний панкреато-билиарной зоны назначают диету № 5: блюда отваривают, запекают или готовят на пару, ограничивают продукты, богатые эфирными маслами и азотистыми экстрактивными веществами, которые содержатся в мясе крупного рогатого скота, конине, крольчатине, рыбе, птице, грибах, чае, кофе и некоторых овощах, ограничивают поваренную соль до 6–8 г в день, исключают острые приправы, копчёности, шпинат и щавель ^[13].

Важно питаться дробно, небольшими порциями с интервалом в 3–4 часа, ограничить потребление грубой пищи, в частности сырых овощей и фруктов, волокнистого мяса, жирной пищи, пряностей, копчёностей, солений, алкогольных и газированных напитков. Также необходимо потреблять достаточное количество воды: 30–40 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Медикаментозная терапия

Важное место в лечении заболеваний гастродуоденальной зоны занимают ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол и др.), которые снижают выработку соляной кислоты и защищают воспалённую слизистую оболочку.

Вторыми значимыми лекарственными средствами являются препараты висмута (Висмута трикалия дицитрат), оказывающие несколько полезных эффектов: они снимают воспаление, создают защитный слой на слизистой оболочке, стимулируют заживление язв и эрозий и проявляют антибактериальный эффект в отношении H. pylori.

Также врач может назначить:

• ферментные препараты (например, Панкреатин) — улучшают процессы переваривания в тонком кишечнике, уменьшат симптомы вздутия и тяжести в животе;
• спазмолитические лекарственные средства (например, Мебеверин) — нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта, расслабляют общий желчный проток, снимают спазмы в воспалённом отделе кишечника;
• антациды (например, Алмагель) — снижают кислотность и проявления диспепсии (боль, изжогу, отрыжку кислым и горьким);
• прокинетики (например, Итоприд) — препятствуют рефлюксу, устраняют многие симптомы диспепсии, в частности тошноту, изжогу и отрыжку за счёт нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (продвижения, механической обработки и перемешивания пищи с пищеварительными соками).

При своевременном и рациональном лечении прогноз благоприятный. Опасность для пациента представляет прогрессирующая дуоденальная непроходимость из-за частых воспалений и рубцовых деформаций, риск малигнизации, синдром мальабсорбции и мальдигестии (нарушение пищеварения в просвете кишечника), а при инфицировании H. pylori — трансформация заболевания в язвенную болезнь ^[9].

Профилактика бульбита

Специфической профилактики не существует. Поскольку заболевание мультифакторное, человек может снизить воздействия факторов риска на свой организм (например, отказаться курения, употребления алкоголя и т. д.), нормализовать культуру питания, т. е. придерживаться диетических рекомендаций, описанных выше, а также соблюдать баланс между калорийностью, белками, жирами и углеводами («правило тарелки»).

«Правило тарелки»

После уничтожения H. pylori основой профилактики повторного заражения является личная гигиена (чистые руки, особенно перед приёмом пищи), гигиена питания (отдельная кружка, тщательное мытьё посуды и продуктов) и здоровое окружение (очень часто инфекция передаётся внутри семьи).

Если человеку необходимо долго принимать противовоспалительную и обезболивающую терапию, предпочтительно применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, Нимесулид, Мелоксикам), препараты группы коксибов (Целекоксиб, Эторикоксиб и др.) или Парацетамол, так как они наиболее безопасны относительно развития эрозивно-язвенных поражений и желудочно-кишечных кровотечений.

При приёме глюкокортикостероидов и ингибиторов ЦОГ-1 рекомендовано параллельно с ними употреблять ингибиторы протонной помпы (например, Омепразол, Эзомепразол и др.), чтобы снизить риск осложнений.

В случае хронических заболеваний органов брюшной полости и желудочно-кишечного тракта (например, холецистита, панкреатита, гастрита и т. д.) важно своевременно пройти диагностику и начать лечение. Это позволит избежать развитие вторичных осложнений, в частности вторичного бульбита и дуоденита.