Атрофия челюсти (альвеолярного отростка) - симптомы и лечение

Атрофия челюсти (Jawbone Atrophy) — это уменьшение объёма, массы и функциональной активности костной ткани челюстей, т. е. кость постепенно становится тоньше и меньше ^[1]. Когда наибольшие изменения происходят в альвеолярной части кости, говорят об атрофии альвеолярного отростка.

В альвеолярном отростке находятся корни зубов, поэтому после их потери он подвергается атрофии в первую очередь: костная ткань уменьшается уже в первые 3–6 месяцев отсутствия зуба, а к 12 месяцам ширина альвеолярного гребня может сократиться до 50 % от первоначального объёма ^[19].

Атрофия челюсти

Распространённость атрофии челюсти

В той или иной степени эта проблема касается каждого человека, так как с возрастом естественное разрушение костной ткани усиливается. Однако выраженные формы атрофии, требующие лечения, встречаются реже. Наиболее полную статистику таких случаев даёт Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS). Согласно их данным, среди пациентов, которые полностью потеряли зубы и обратились за имплантацией, умеренная или выраженная атрофия встречалась у половины из них. При этом:

• тяжёлая атрофия верхней челюсти наблюдалась почти у каждого третьего пациента (28,1 %);
• умеренная и выраженная атрофия нижней челюсти — у 20 %, однако среди них почти у 74 % людей отмечалась полная резорбция, т. е. почти полное исчезновение кости.

Такие результаты связаны с тем, что резорбция в нижней челюсти происходит примерно в 4 раза быстрее, чем в верхней ^[19].

В России официальной статистики по атрофии челюстей нет, потому что это состояние считается не отдельной болезнью, а следствием других заболеваний. Кроме того, большинство операций по восстановлению кости проводятся в частных клиниках, поэтому собрать точные данные сложно. Тем не менее, основываясь на клинической практике, можно утверждать, что распространённость атрофии в России примерно соответствует мировым показателям.

Причины развития атрофии челюсти

Атрофия челюстей редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего это следствие других состояний. Основные причины:

• длительное отсутствие зубов — как врождённое, так и приобретённое;
• функциональная бездеятельность кости — из-за потери зубов или неправильного прикуса некоторые участки челюсти не участвуют в жевании;
• тяжёлые заболевания пародонта (дёсен и окружающих тканей) — процесс может начаться с обычного гингивита, который при отсутствии лечения переходит в пародонтит и приводит к вертикальной атрофии кости с образованием глубоких карманов;
• сложное удаление зубов и операции в полости рта — после них могут остаться значительные дефекты кости;
• травмы челюстей, вывихи зубов;
• длительное ношение съёмных протезов, которые опираются только на дёсны;
• естественные возрастные (инволютивные) изменения;
• врождённые деформации и дегенеративные заболевания челюстей ^[2][17].

Развитие заболеваний пародонта

Также выделяют некоторые факторы риска. Самым серьёзным из них является курение. Кроме того, риск атрофии увеличивается при различных хронических заболеваниях организма (эндокринных, аутоиммунных, нарушениях обмена веществ и др.) ^[2][17].

Человек может замечать следующие проявления такого состояния:

• отсутствие жевательной эффективности, т. е. пациенту тяжело пережёвывать пищу ^[2];
• оголение и усиление чувствительности зубов;
• кровоточивость, рецессия и отёчность дёсен;
• резкий неприятный запах изо рта;
• большое количество трудносчищаемых зубных отложений;
• деформации зубного ряда;
• развитие или усиление неправильного прикуса ^[17];
• подвижность и ранняя потеря зубов;
• изменение пропорций, асимметрия, «старческое» выражение лица ^[18].

«Старческое» выражение лица

Главной причиной атрофии является нарушение обмена веществ в клетках костной ткани. Это происходит из-за снижения внутриклеточного восстановления, которое может быть вызвано как системными факторами, так и проблемами непосредственно в области челюсти ^[6].

Кость нуждается в постоянной функциональной нагрузке. Когда человек жуёт, зубы передают нагрузку на кость. Это стимулирует микроциркуляцию крови и обеспечивает полноценное питание (трофику) костной ткани. Если такой нагрузки нет, например из-за потери зубов, запускается патологическая цепочка: сначала развивается дистрофия, а затем атрофия костной ткани.

Потеря функциональности может возникнуть по разным причинам, например из-за травм, воспалительных заболеваний, сложных операций, врождённых аномалий и т. д. Однако такое состояние также является естественным следствием старения. С возрастом форма и положение челюстей заметно меняются. Обе челюсти уменьшаются в размере, причём нижняя челюсть постепенно выдвигается вперёд. Из-за такого вынужденного положения нарушается эффективность пережёвывания пищи ^[2].

Атрофия челюсти и альвеолярного отростка различается по нескольким важным признакам:

1. По воздействию патогенетических факторов:

• физиологическая — возрастная;
• патологическая — развивается в результате болезней и травм.

2. По механизму развития:

• уменьшение размера отдельных клеток костной ткани без изменения их количества;
• уменьшение числа клеток;
• сочетание обоих процессов.

3. По распространённости:

• локальная — в пределах одного сегмента, который может включать в себя несколько зубов;
• генерализованная — атрофия определяется на всём протяжении альвеолярного отростка одной или обеих челюстей.

Локальная и генерализованная атрофия

4. По степени выраженности симптомов (классификация степеней атрофии челюстей по Кэвуду и Хоуэллу):

• отсутствие атрофии или незначительные изменения (I–II степень) — форма альвеолярного гребня не изменена либо изменена незначительно, первичная анатомия и объём сохранены;
• умеренная (III–IV) степень — первичная анатомия сглажена, присутствуют сужения и/или снижения высоты;
• экстремальная (V–VI) степень — первичная анатомия отсутствует, объём утрачен.

Классификация по Кэвуду и Хоуэллу

На основе последней классификации стандартизируются все научные исследования, а также определяется тактика лечения пациентов ^[3].

Так как организм пытается компенсировать изменения в челюстях, он усиливает работу некоторых мышц головы и шеи. В результате возникает гипертонус — постоянное напряжение основных и вспомогательных жевательных мышц. Часто это приводит к развитию бруксизма (скрежетанию зубами по ночам), мигреням и другим болезненным состояниям.

К другим осложнениям атрофии челюсти относятся:

• сложность или невозможность протезирования зубов — в таких случаях приходится либо выбирать альтернативные методы лечения, либо проводить дополнительные операции по наращиванию костного объёма, при этом замещение дефектов всё равно может давать неудовлетворительный эстетический и функциональный результат ^[18];
• снижение плотности кости — такое состояние сопровождается повышенным риском травм и переломов ^[7];
• синдром Попова — Годона — соседние зубы и зубы-антагонисты (те, что находятся на противоположной челюсти) начинают смещаться в сторону отсутствующих зубов, заполняя пустое пространство;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — сопровождается появлением болей, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти и т. д.;
• проблемы с пищеварением — так как пациент не может качественно прожевать пищу, это влияет на работу желудка и кишечника ^[2];
• снижение местного иммунитета в полости рта — это приводит к дисбактериозу и повышает риск присоединения вторичных инфекций.

Синдром Попова — Годона

При подозрении на атрофию челюсти сначала необходимо обратиться к стоматологу-терапевту. Диагностика основывается прежде всего на рентгенологических исследованиях. Они позволяют врачу увидеть реальное состояние костной ткани.

Самым точным и информативным методом на сегодняшний день считается конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Этот метод даёт трёхмерное (3D) изображение челюсти, благодаря чему врач может полностью оценить качество и объём кости и провести точные измерения. При этом КЛКТ обладает относительно низкой лучевой нагрузкой ^[4].

Проведение КЛКТ является стандартной процедурой при планировании имплантации зубов ^[16].

Атрофия на КЛКТ [21]

Другой распространённый метод — ортопантомография (ОПТГ). Это панорамный снимок обеих челюстей. Однако он даёт только плоское двумерное (2D) изображение, поэтому менее точен. ОПТГ чаще используют для первичного выявления проблемы, наблюдения за развитием атрофии в динамике и контроля лечения ^[7].

Выраженная атрофия нижней челюсти слева на ОПТГ [22]

Чтобы оценить небольшие местные изменения, например рецессию десны или пародонтальные карманы, применяют прицельные 2D-снимки, которые делают с помощью радиовизиографа.

Так как атрофия сама по себе не является отдельным диагнозом, врач обязательно проводит дифференциальную диагностику — тщательно ищет причину, которая вызвала это состояние, определяет тип и степень выраженности атрофии, а также исключает похожие заболевания.

Такой подход крайне важен для выбора правильной тактики лечения, особенно если планируется имплантация или протезирование зубов.

При небольшом снижении объёма кости или для предотвращения атрофии важны простые, но эффективные меры:

• качественная гигиена полости рта (как домашняя, так и профессиональная) — особое значение имеет пародонтальная терапия (глубокая гигиена), при которой очищаются зубодесневые карманы, такие процедуры помогают бороться с бактериями и нарушениями микрофлоры, предотвращая гингивит, пародонтит и другие заболевания ^[5];
• восстанавливать отсутствующие зубы — для этого используют коронки, дентальные импланты или другие конструкции;
• исправлять неправильный прикус — такое лечение проводит ортодонт;
• вовремя менять старые и некачественные протезы.

Профессиональная гигиена полости рта

Если у пациента есть показания к удалению зуба, предпочтение отдают атравматичной процедуре с сохранением лунки или немедленной установкой импланта ^[12].

Лечение при умеренной атрофии

В этом случае обычно применяют классическую внутрикостную имплантацию. Хорошо себя зарекомендовали обычные корневидные, суперкороткие и мини-импланты ^[9][11]. Их установка обычно не вызывает никаких трудностей, при этом они надёжные и долговечные.

Современные имплантологические системы предлагают большое разнообразие форм и размеров, что существенно расширяет показания к их применению даже в сложных клинических ситуациях при недостатке объёма кости. Например, корневидные импланты максимально повторяют форму корня зуба, благодаря чему равномерно распределяют нагрузку. Кроме того, имплантацию можно сочетать с костной аугментацией (наращиванием кости) или пластикой мягких тканей ^[7][14].

Корневидный имплант

Для восстановления кости используют:

• заполнение дефекта — используют синтетические материалы или собственную кость пациента (аутотрансплантат), которую могут взять из подбородка, задней части нижней челюсти, подвздошной или большеберцовой кости;
• направленную регенерацию костной ткани — вместе с костными аутотрансплантатами или синтетическими материалами применяют специальные мембраны, титановые сетки и т. д.;
• синус-лифтинг — закрытую или открытую операцию, в ходе которой хирург делает небольшой надрез в области дна гайморовой пазухи и заполняет свободное пространство трансплантационным материалом.

Синус-лифтинг

Перед такими операциями нередко проводят пластику уздечек и слизистых тяжей, а также увеличивают преддверие полости рта, чтобы ускорить заживление и улучшить стабильность будущего протеза ^[7].

Показаниями к костной пластике являются:

• необходимость достижения высокого эстетического результата;
• увеличение объёма кости, достаточного для имплантации;
• улучшение соотношения между длиной импланта и высотой ортопедической конструкции ^[20].

Противопоказания:

• активный пародонтит;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• алкоголизм;
• интенсивное курение (более 10 сигарет в день) ^[20].

Выполнять имплантацию у беременных можно только по неотложным показаниям: при острых гнойных процессах (абсцессе, флегмоне, активной инфекции с угрозой перехода на соседние области), травмах (переломах, повреждениях) и сильной неснимаемой боли. Рекомендуется проводить вмешательство максимально атравматично и без использования рентгена.

Лечение может быть одно- или многоэтапным:

• направленную костную регенерацию проводят одновременно с имплантацией и иногда с синус-лифтингом;
• сначала создают необходимый объём кости, а далее проводят отсроченную установку импланта.

В последнем случае между операциями проходит от 2 до 6 месяцев. Отсроченная имплантация обычно даёт более предсказуемый результат и снижает риск осложнений.

Также стоит отметить, что увеличение высоты кости технически сложнее, чем увеличение толщины, поэтому во многих случаях разумнее установить более короткие импланты или использовать розовую керамику вместо сложного наращивания.

Лечение при экстремальной атрофии

При сильной атрофии классические импланты часто не подходят, так как они плохо держатся из-за потери опорных точек. Если обычное наращивание кости невозможно или не дало результата, используют другие варианты:

• ангулярную имплантацию — импланты ставят под углом, используя сохранившиеся участки кости;
• трансскуловую имплантацию — устанавливают длинные импланты, которые проходят через верхнюю челюсть и фиксируются в скуловой кости;
• субпериостальную имплантацию — имплант располагается не внутри кости, а сверху, под надкостницей;
• балочные конструкции с условно-съёмной фиксацией — несколько имплантов соединяют металлической балкой, на которую крепится протез ^[8].

Трансскуловая имплантация

Балочные конструкции применяют, когда атрофия значительная, но ещё остаётся возможность установить 4 внутрикостных импланта. На нижней челюсти такие импланты чаще всего ставят в области подбородочного симфиза, так как это единственная зона, которая практически не подвергается костной резорбции.

Балочная конструкция

На верхней челюсти для этой цели используют ангулярную имплантацию, задействуя зоны контрофорсов челюсти — участки, где основная жевательная нагрузка распределяется по кости и костная ткань обычно почти не атрофируется. К таким методам относятся:

• птеригоидная имплантация — имплант фиксируют в зоне крыловидного отростка клиновидной кости рядом с верхнечелюстным бугром;
• скуловую и трансскуловую имплантацию — разница между ними заключается в траектории установки импланта;
• имплантацию в носовой области.

Птеригоидная имплантация

Для субпериостальной имплантации изготавливают индивидуальный седловидный имплант, который максимально соответствует форме альвеолярного гребня беззубого участка челюсти и фиксируется под надкостницу ^[7][8].

Седловидный имплант

Чтобы добиться хорошего внешнего вида, иногда используют искусственную десну на протезе или пересаживают собственные мягкие ткани. Однако пациентам важно всегда помнить: чем сложнее лечение, тем выше риски и ниже предсказуемость результата, поэтому нужно реалистично оценивать свои ожидания. В сложных случаях, особенно в зоне улыбки, не всегда удаётся добиться идеальных одиночных коронок и естественных десневых сосочков ^[20].

Кроме того, успех реконструктивных операций сильно зависит от подготовки пациента. Курение — один из главных факторов риска, поэтому рекомендуется отказаться от сигарет минимум за 3 месяца до операции и как минимум на 3 недели после неё. За неделю до вмешательства желательно провести профессиональную гигиену полости рта ^[20].

Чем сильнее выражена атрофия, тем хуже прогноз относительно дальнейшего прогрессирования заболевания, результатов протезирования и выживаемости имплантов. Соответственно, чем меньше объём хирургического вмешательства, тем более предсказуемым получается результат. В сложных ситуациях, особенно при наличии воспаления, чаще выбирают классическую двухэтапную имплантацию, чтобы снизить риски.

При этом современная стоматология стремится сделать реабилитацию пациентов максимально щадящей и эффективной. Благодаря новым технологиям шансы на успешное лечение достаточно высоки даже в сложных случаях. Цифровое планирование и навигационные хирургические шаблоны сокращают время операции и дают возможность проводить вмешательство без разреза десны (безлоскутная техника), а индивидуальное изготовление конструкций с помощью CAD/CAM-технологий позволяют во многих случаях избежать сложных костных пластик, синус-лифтинга и других операций по наращиванию кости ^[10][15].

Одна из самых сложных задач — достижение хорошего косметического результата. Важно понимать, что искусственные ткани никогда полностью не заменят естественные. Поэтому если есть возможность, врачи стараются сохранить то, что дано природой, но только по строгим медицинским показаниям. Таким образом, новые костнопластические материалы помогают решить проблему не только с точки зрения функции, но и эстетики.

Профилактика атрофии челюсти

К сожалению, полностью предотвратить развитие атрофии невозможно, так как это естественный результат старения. Тем не менее при начальных стадиях или отсутствии атрофии большое значение имеет профилактика заболеваний пародонта и своевременная санация полости рта. Для этого необходимо минимум раз в полгода посещать пародонтолога и стоматолога-гигиениста. Если человек курит, то лучше это делать раз в 3 месяца. Особое значение имеет качественная домашняя гигиена, обязательно с использованием ирригатора.

Один раз в год необходимо проводить контрольное обследование с помощью КЛКТ, ОПТГ или серии прицельных снимков. Это особенно важно, если у человека уже есть импланты, так как у них нет нервов и воспаление протекает бессимптомно. Так, воспаление десны вокруг импланта (мукозит) может быстро перейти в периимплантит — более серьёзное воспаление с потерей кости.

Периимплантит

Предотвратить это можно только своевременным лечением мукозита и постоянной профилактикой.

К мерам вторичной профилактики, которую проводят уже после лечения, также относят тщательный уход за полостью рта, соблюдение всех рекомендаций и регулярное наблюдение у врача.